凌 芳，顧 鶯，胡 菲，張順娣

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

重癥肺炎是小兒常見的急危重癥， 早期對癥治療是改善患兒臨床癥狀、控制病情進(jìn)展、降低病死率的關(guān)鍵。 但疾病引起的發(fā)熱、咳嗽、氣促等痛苦體驗(yàn)以及陌生的醫(yī)院環(huán)境、 治療和護(hù)理操作等容易使患兒出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理情緒，嚴(yán)重影響患兒的治療依從性［1］。 學(xué)齡期患兒生理、心理均未發(fā)育成熟，有一定認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力，但對疾病專業(yè)知識又難以理解，住院后負(fù)性心理情緒較為嚴(yán)重，治療配合度低［2］。 急診入院的學(xué)齡期重癥肺炎患兒因疾病起病急、病情嚴(yán)重、急診環(huán)境的特殊性等，其負(fù)性心理情緒和抵觸心理更為嚴(yán)重。醫(yī)療游戲是一種以游戲?yàn)闇贤浇榈男睦碇委煼椒?，重點(diǎn)在于治療而非游戲本身。 醫(yī)療游戲輔導(dǎo)即通過醫(yī)療場景模擬與角色扮演等醫(yī)療游戲方式對患兒進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，幫助醫(yī)護(hù)人員與患兒建立信任關(guān)系，緩解患兒醫(yī)療恐懼，提高其治療依從性［3-4］。 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)基于兒童特殊年齡段的特點(diǎn)設(shè)計游戲項(xiàng)目， 在緩解患兒就醫(yī)相關(guān)負(fù)性情緒、 提高就醫(yī)體驗(yàn)等方面發(fā)揮了重要作用［5］。 本文將兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)應(yīng)用于急診留觀室住院的學(xué)齡期重癥肺炎患兒， 旨在減輕其醫(yī)療恐懼感、提高治療依從性，進(jìn)而促進(jìn)疾病康復(fù)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法， 選取2018 年3 月—2019 年9 月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院急診留觀室住院的學(xué)齡期重癥肺炎患兒80 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①學(xué)齡期患兒；②符合《褚福棠實(shí)用兒科學(xué)》［6］第7 版兒童重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)， 且經(jīng)胸部X 線片或CT 等檢查確診；③具備基本的溝通交流能力；④患兒及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患或認(rèn)知功能障礙；②合并聽力或視力障礙；③合并其他肺部疾患；④合并心、腦、腎等器官系統(tǒng)功能損害。 根據(jù)患兒入院時間先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M和觀察組，2018 年3—12 月入院的37 例患兒為對照組，2019 年1—9 月入院的43 例患兒為觀察組。 對照組男22 例、女15 例，平均年齡（8.54±1.23）歲；觀察組男23 例、女20 例，平均年齡（8.25±1.12）歲。 兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

表1 兩組患兒一般資料比較

注：①為χ2 值；②為t 值

項(xiàng)目 觀察組（n=43）對照組（n=37） χ2/t 值 P 值性別[n(%)] 0.288① 0.574男23（53.49） 22（59.46）女20（46.51） 15（40.54）年齡（歲） 8.25±1.12 8.54±1.23 1.103② 0.079 BMI 15.65±2.14 15.42±2.20 0.473② 0.387病程（d） 3.17±1.25 3.09±1.33 0.277② 0.584病變部位[n(%)] 1.266① 0.078單側(cè) 25（58.14） 26（70.27）雙側(cè) 18（41.86） 11（29.73）發(fā)熱持續(xù)時間（d） 2.96±1.52 2.93±1.24 0.096② 0.843氣促持續(xù)時間（d） 3.08±1.15 3.14±0.91 0.256② 0.613咳嗽持續(xù)時間（d） 3.14±1.18 3.12±1.25 0.074② 0.879

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法兩組患兒均給予學(xué)齡期重癥肺炎患兒常規(guī)治療和護(hù)理。①病情觀察：密切監(jiān)測患兒體溫，觀察患兒咳嗽、咳痰及呼吸狀況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師采取必要措施；②遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑予以抗病毒、維持水電解質(zhì)平衡、擴(kuò)張支氣管以及祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等常規(guī)治療，并嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥；③生活護(hù)理：幫助患兒訂制適合其口味的飲食，保持床單位用品的清潔，盡可能滿足患兒合理需求；④心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士語氣柔和，安慰患兒緊張情緒，借助表情及肢體撫觸動作、語言等緩解患兒緊張和恐懼心理。 觀察組在常規(guī)治療、護(hù)理的基礎(chǔ)上給予兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1.1 組建兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)小組由護(hù)士長牽頭，組建兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)小組，組員包括護(hù)士長1 名、?？漆t(yī)師1 名、急診專科護(hù)士2 名、院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員1 名、科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員5 名、心理社工輔導(dǎo)員1 名。 其中，專科醫(yī)師、院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員、急診專科護(hù)士均為中級及以上職稱， 急診工作年限10 年以上；科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員均為初級及以上職稱，急診工作年限5～10 年。院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員具備國家社工證書，科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員均經(jīng)院級輔導(dǎo)員培訓(xùn)并考核合格。心理社工輔導(dǎo)員具備國家二級心理咨詢師證書及社工證書。 護(hù)士長擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)研究的質(zhì)量把控并提供人力資源支持；院級醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員擔(dān)任副組長，主要負(fù)責(zé)培訓(xùn)科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員并指導(dǎo)醫(yī)療游戲的實(shí)施；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患兒病情評估及治療，參與指導(dǎo)醫(yī)療游戲的實(shí)施；?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患兒所有治療、護(hù)理及協(xié)助小組成員開展醫(yī)療游戲；科室醫(yī)療游戲輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)醫(yī)療游戲的實(shí)施，并對游戲干預(yù)效果進(jìn)行評價；心理社工輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)心理干預(yù)并根據(jù)需要提供游戲指導(dǎo)。

1.2.1.2 組織兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)人員培訓(xùn)兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)小組成員在我院兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)方案建設(shè)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院急診留觀室臨床實(shí)際制訂兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)干預(yù)方案并實(shí)施。干預(yù)方案正式實(shí)施前，兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)小組組長、副組長組織相關(guān)培訓(xùn)和考核，確保小組成員準(zhǔn)確掌握兒童醫(yī)療游戲干預(yù)方案和具體操作方法。培訓(xùn)包括理論授課和案例分析討論，其中理論授課圍繞兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)的組織結(jié)構(gòu)及服務(wù)范圍、國內(nèi)外的發(fā)展現(xiàn)狀、常用的兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)技巧及實(shí)施方法展開，共計3 學(xué)時；案例分析共設(shè)置5 個臨床實(shí)際案例，主要目的在于增強(qiáng)小組成員對兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)的了解并掌握實(shí)施技巧。以模擬案例的方式來考核小組成員對兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)理論知識和實(shí)施技巧的掌握情況。

1.2.1.3 實(shí)施兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)干預(yù)兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)具體干預(yù)方案，見表2。

表2 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)干預(yù)方案

1.2.2 觀察指標(biāo)及評估工具

1.2.2.1 心理狀況采用兒童焦慮障礙自評量表（the Screen for Child Anxiety Related Emotional Dissorders，SCARED）［7］和抑郁障礙自評量表（Depression Self-rating Scale for Children，DSRSC）［8］于患兒入院第1 天和第3 天評估其心理狀況。 SCARED 共41 個條目，包含5 個維度：軀體驚恐（13 個條目）、廣泛性焦慮（9 個條目）、分離性焦慮（8 個條目）、社交恐怖癥（7 個條目）、學(xué)?？植腊Y（4 個條目）。 問卷采用3 級評分法，0 分表示“沒有”，1 分表示“有時有”，2 分表示“經(jīng)常有”，總分0～82 分。 總分得分越高，表示被測試者焦慮程度越嚴(yán)重。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.875［7］。DSRSC 共18個條目， 采用3 級評分法，0 分表示“沒有”，1 分表示“有時有”，2 分表示“經(jīng)常有”。 量表包括反向計分條目10 項(xiàng)，總分0~36 分。 總分得分越高，表示被測試者抑郁程度越嚴(yán)重。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.912［8］。

1.2.2.2 治療依從性采用《學(xué)齡期重癥肺炎患兒治療依從性調(diào)查問卷》對患兒治療依從性進(jìn)行評估。該問卷由研究者在參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］的基礎(chǔ)上自行編制，共15 個條目，包含5 個維度：配合治療（4 個條目）、配合檢查（3 個條目）、適宜運(yùn)動（3 個條目）、飲食平衡（3 個條目）、保障睡眠（2 個條目）。 問卷采用5 級評分法，1 分表示“完全不依從”，5 分表示“完全依從”，總分15～75 分?？偡值梅衷礁?，表示被測試患兒治療依從性越高。 預(yù)調(diào)查測得該問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.862。

1.2.2.3 主要癥狀和體征消失時間主要癥狀和體征包括發(fā)熱、氣促和咳嗽，其消失時間由患兒床位醫(yī)師進(jìn)行評定。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。 計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒心理狀況比較入院第1 天，兩組患兒均存在一定程度的焦慮和抑郁， 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院第3 天，隨著住院時間的延長和病情好轉(zhuǎn)，患兒焦慮、抑郁情緒有所好轉(zhuǎn)，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患兒SCARED 及DSRSC 評分比較 （分，

表3 兩組患兒SCARED 及DSRSC 評分比較 （分，

組別 例數(shù) SCARED 評分 DSRSC 評分入院第1 天 入院第1 天 入院第3 天觀察組 43 27.42±4.12 15.24±3.21 18.72±3.45 11.02±1.45對照組 37 26.35±4.20 19.32±4.15 18.35±3.36 14.32±2.01 t 值 1.148 4.953 0.484 8.501 P 值 0.079 0.018 0.378 ＜0.001入院第3 天

2.2 兩組患兒治療依從性比較觀察組患兒治療依從性問卷總分及配合治療、配合檢查、適宜運(yùn)動、飲食平衡4 個維度得分均高于對照組， 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05），詳見表4。

2.3 兩組患兒主要癥狀和體征消失時間比較觀察組患兒發(fā)熱消退、 氣促及咳嗽消失時間均短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.001），詳見表5。

3 討論

3.1 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有利于緩解學(xué)齡期重癥肺炎患兒負(fù)性心理情緒表3 顯示，入院第1 天，兩組患兒SCARED 及DSRSC 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；入院第3 天，兩組患兒SCARED 及DSRSC 評分均降低，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。 這提示兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)可有效降低學(xué)齡期重癥肺炎患兒焦慮、抑郁情緒，與龐芳等［3］、馬晶晶等［5］的研究結(jié)果一致。 黃華等［10］指出，醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有助于緩解PICC 置管過程中腫瘤患兒的負(fù)性情緒。李忠新等［11］指出，童趣化室內(nèi)設(shè)置可轉(zhuǎn)移患兒注意力，降低患兒緊張、焦慮情緒。 本研究通過兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)干預(yù)， 醫(yī)療游戲輔導(dǎo)室暖色調(diào)和童趣化環(huán)境的設(shè)計， 能給患兒帶來安全感和舒適感；分散注意力游戲包的應(yīng)用可分散患兒注意力，緩解其對治療的恐懼； 陪伴游戲包在患兒治療間歇期或進(jìn)行輸液等時間較長的治療時， 播放患兒喜愛的歌曲和故事可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，形成舒適、愉悅、安寧的感受［9］；通用游戲包的應(yīng)用可以幫助患兒正確認(rèn)識疾病，認(rèn)識治療的重要性，這些都有利于緩解患兒緊張、焦慮等負(fù)性心理情緒，克服恐懼和抵觸心理。

表4 兩組患兒治療依從性調(diào)查問卷評分比較 （分，

表4 兩組患兒治療依從性調(diào)查問卷評分比較 （分，

組別 例數(shù) 配合治療 配合檢查 適宜運(yùn)動 飲食平衡 保障睡眠 總分觀察組 43 15.44±2.24 10.56±1.21 12.06±1.34 12.36±1.23 8.36±1.12 58.78±7.12對照組 37 13.28±1.45 8.94±1.14 10.35±1.26 10.62±1.31 8.04±1.30 51.23±6.54 t 值 5.027 5.858 5.849 6.122 1.183 4.909 P 值 0.016 0.010 0.010 0.008 0.078 0.018

表5 兩組患兒主要癥狀和體征消失時間比較 （d，

表5 兩組患兒主要癥狀和體征消失時間比較 （d，

組別 例數(shù) 發(fā)熱消退 氣促消失 咳嗽消失觀察組 43 2.83±0.61 2.16±0.52 3.25±0.79對照組 37 5.29±1.48 5.37±1.86 7.36±2.85 t 值 9.968 10.845 9.069 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.2 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有利于提高學(xué)齡期重癥肺炎患兒治療依從性表4 顯示， 觀察組患兒在治療、檢查、運(yùn)動、飲食等方面的依從性均優(yōu)于對照組（P 均＜0.05）。 這提示兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有助于緩解急診留觀室學(xué)齡期重癥肺炎患兒的逆反情緒， 提高其治療依從性，與李娟等［12］的研究結(jié)果一致。學(xué)齡期兒童具有形象思維活躍、模仿能力強(qiáng)、專注力差、自我控制能力低等典型特征，具有極強(qiáng)的可塑性，是兒童快速成長期，也是養(yǎng)成良好行為習(xí)慣的最佳時期［13］。 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)通過醫(yī)療游戲的設(shè)置讓患兒了解其自身疾病知識及診療流程， 在緩解患兒就醫(yī)恐懼體驗(yàn)的基礎(chǔ)上激發(fā)其自我調(diào)節(jié)功能， 可幫助其更好更快地適應(yīng)住院環(huán)境并提高依從行為。 多項(xiàng)研究顯示，醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有利于提高患兒治療依從性［14-15］。 本研究中分散注意力游戲包利用玩具發(fā)出聲響或搖晃玩具分散患兒注意力；陪伴游戲包通過播放趣味性故事增加患兒治療過程中的樂趣，減輕無聊感；通用游戲包能夠幫助患兒認(rèn)識身體部位、了解疾病治療過程，使患兒獲得更直觀和形象的體驗(yàn)，提高患兒疾病認(rèn)知，可促進(jìn)其遵醫(yī)行為的養(yǎng)成，進(jìn)而更好地配合治療； 輔助游戲包則通過表揚(yáng)性質(zhì)的道具增加醫(yī)療游戲的趣味性并提高患兒參與的積極性，這些均有利于提高患兒治療依從性。

3.3 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)有利于促進(jìn)患兒康復(fù)表5顯示，觀察組患兒發(fā)熱消退時間、氣促以及咳嗽消失時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.001）。 這提示兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)可在一定程度上改善臨床治療效果，促進(jìn)患兒康復(fù)。 有研究指出，重癥肺炎患兒由于生長發(fā)育的特殊性，認(rèn)知能力相對欠缺，入院治療后陌生環(huán)境的刺激以及各種侵入性操作的痛苦體驗(yàn)， 患兒均伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，對治療產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗拒心理，治療依從性低下，這些均不利于其疾病康復(fù)［16］。孟祥云等［17］研究顯示，利用簡易圖片上色游戲輔助干預(yù)可盡快改善支氣管肺炎患兒臨床癥狀， 縮短住院時間。 本研究通過適宜的環(huán)境設(shè)置和特定醫(yī)療游戲包的應(yīng)用，患兒負(fù)性心理情緒得到改善，治療依從性提高，進(jìn)而加速了患兒康復(fù)進(jìn)程。

3.4 兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)實(shí)施的挑戰(zhàn)兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)通過各種豐富多彩的醫(yī)療游戲干預(yù)， 可有效緩解患兒對就醫(yī)、治療的恐懼，改善患兒就醫(yī)體驗(yàn)［4］，但在干預(yù)實(shí)施過程中也面臨一定挑戰(zhàn)： ①對醫(yī)療游戲輔導(dǎo)的實(shí)施者要求較高，不僅要求其有一定的醫(yī)學(xué)背景，還要有良好的溝通交流能力和一定的心理學(xué)知識儲備；②硬件設(shè)施的配置要結(jié)合臨床實(shí)際， 根據(jù)不同臨床場景和需要、受試對象的特點(diǎn)等進(jìn)行綜合設(shè)計；③對人力資源管理提出了新的要求， 需要管理部門的大力支持和合理調(diào)配。

4 小結(jié)

本研究將兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)應(yīng)用于學(xué)齡期重癥肺炎患兒，緩解了患兒焦慮、抑郁情緒，提高了其治療依從性， 改善了臨床治療效果， 值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。 研究僅納入在急診留觀室住院的學(xué)齡期重癥肺炎患兒，留觀室住院時間相對較短，樣本量較小，今后建議增加研究場所，納入更多住院患兒，進(jìn)一步探討兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)在學(xué)齡期重癥肺炎患兒中的長期應(yīng)用效果。