林英英 張蓉華 修曉燕 陳 熔 林麗華 林 娟▲

1.福建省婦幼保健院保健部，福建福州 350001；2.福建省婦幼保健院婦女保健科，福建福州 350001；3.福建省婦幼保健院健康教育科，福建福州 350001；4.福建省兒童醫(yī)院兒童保健科，福建福州 350001

圍生兒死亡率是衡量一個國家和地區(qū)社會經(jīng)濟文化水平與衛(wèi)生健康狀況的主要指標之一，也是反映該地區(qū)圍生保健服務(wù)水平、產(chǎn)兒科醫(yī)療質(zhì)量的重要指標[1-2]。本研究通過對2019年福建省103 所出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院的圍生兒死亡情況進行研究，旨在尋找圍生兒死亡的相關(guān)影響因素，從而實施針對性的干預(yù)措施，進一步降低全省的圍生兒死亡率，從而保障母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年1～12月在福建省103 所出生缺陷監(jiān)測醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的圍生兒死亡個案作為研究對象，分為死胎死產(chǎn)組和早期新生兒死亡組。103所監(jiān)測醫(yī)院，來自福建省9個設(shè)區(qū)市及平潭綜合實驗區(qū)，覆蓋81個縣區(qū)，省、市、縣（區(qū)）級醫(yī)院。福建省實行圍生兒死亡季報制度，各級均由醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過培訓的專職人員負責收集、填寫，監(jiān)測體系中發(fā)現(xiàn)的全部圍生兒死亡個案填寫《圍生兒死亡報告卡》，并定期進行自查補漏。各設(shè)區(qū)市每季度將院內(nèi)分娩的圍生兒數(shù)與圍生兒死亡情況匯總后上報至福建省婦幼保健院三網(wǎng)監(jiān)測辦公室。本研究經(jīng)過福建省婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署了知情同意書。

1.2 方法

采集圍生兒的相關(guān)資料，包括：產(chǎn)婦一般情況（年齡、文化程度、收入）、孕產(chǎn)次、孕產(chǎn)史、產(chǎn)檢情況、分娩信息（孕齡、分娩方式、胎兒性別、胎數(shù)、出生體重）、妊娠期合并癥或并發(fā)癥、轉(zhuǎn)歸、出生缺陷、圍生兒死亡原因、評審意見及遺傳學檢查結(jié)果等，進行單因素分析。

1.3 觀察指標

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的圍生期I 標準：圍生兒死亡即妊娠滿28 周（胎兒出生體重≥1000 g或身長≥35 cm）至產(chǎn)后7 d 內(nèi)發(fā)生的死胎、死產(chǎn)及新生兒死亡。圍生兒死亡率=（圍生兒死亡數(shù)）/（孕28 周及以上的死胎死產(chǎn)兒數(shù)+活產(chǎn)兒數(shù)）×100‰。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍生兒死亡情況

2019年共監(jiān)測圍生兒274 815例，圍生兒死亡1186例，死亡率為4.32‰，其中死胎死產(chǎn)1024例（3.73‰），早期新生兒死亡162例（0.59‰）。

2.2 圍生兒死亡與產(chǎn)婦、胎兒相關(guān)情況

本研究列舉了圍生兒死亡可能相關(guān)因素，包括產(chǎn)婦年齡、戶籍（城鎮(zhèn)、鄉(xiāng)村）、胎兒性別、胎數(shù)、出生缺陷、分娩孕齡、出生體重、分娩方式以及妊娠合并癥或并發(fā)癥等（表1）。

2.2.1 產(chǎn)婦年齡

圍生兒死亡個案中，產(chǎn)婦年齡12～49歲，平均（29.08±5.472）歲，其中年齡<20歲36例，20～<25歲184例，25～<30歲478例，30～<35歲292例，≥35歲196例。產(chǎn)婦高齡組（≥35歲）和低齡組（<20歲）的圍生兒死亡率較高，其中低齡組圍生兒死亡率最高，為7.25‰，是總圍生兒死亡率的近2倍；高齡產(chǎn)婦的圍生兒死亡率為5.33‰。組間比較，產(chǎn)婦年齡差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.581，P<0.001）。

2.2.2 戶籍

2019年監(jiān)測體系圍生兒中戶籍為城鎮(zhèn)107 878例（39.3%），其中圍生兒死亡441例（37.2%），城鎮(zhèn)圍生兒死亡率4.09‰；戶籍為鄉(xiāng)村的圍生兒166 937例（60.7%），其中圍生兒死亡745例（62.8%），鄉(xiāng)村圍生兒死亡率為4.46‰。兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.142，P=0.143）。

2.2.3 胎兒性別

圍生兒為男性的共有147 278例（53.6%），其中624例（52.6%）圍生兒死亡，男性圍生兒死亡率為4.24‰；圍生兒為女性的共有127 387例（46.4%），其中557例（47.0%）圍生兒死亡，女性圍生兒死亡率為4.37‰；圍生兒性別不明者有150例（0.1%），其中5例死亡（0.4%），圍生兒死亡率為33.33‰。對男性、女性圍生兒死亡率進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.293，P=0.588）。而性別不明的圍生兒死亡率高于其他性別（χ2=23.041，P<0.001）。

2.2.4 胎數(shù)

單胎圍生兒共有267 244例（97.2%），其中死亡1115例（94.0%），單胎圍生兒死亡率4.17‰；雙胎及多胎圍生兒7571例（2.8%），其中死亡71例（6.0%），雙胎及多胎圍生兒死亡率為9.38‰。從圍生兒死亡的胎數(shù)來看，雙胎及多胎圍生兒死亡率高于單胎圍生兒死亡率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=46.431，P<0.001）。

2.2.5 出生缺陷

監(jiān)測體系內(nèi)圍生兒出生缺陷共有9 975例（3.6%），其中圍生兒死亡443例（37.4%），圍生兒死亡率44.41‰；無缺陷圍生兒264 840例（96.4%），其中死亡743例（62.6%），圍生兒死亡率為2.81‰。對是否合并出生缺陷的圍生兒死亡率進行比較，合并出生缺陷的圍生兒死亡率高于其他圍生兒死亡率，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3872.513，P<0.001）。

2.2.6 分娩孕周、出生體重、分娩方式、妊娠合并癥或并發(fā)癥

1186例圍生兒死亡中，分娩孕齡為（32.81±3.782）周。按分娩孕齡分為三組，其中早產(chǎn)兒（孕齡<37周）932例，占78.6%，占比最高；足月兒249例，占21.0%；過期兒5例，占0.4%。

1186例圍生兒死亡中，出生體重為（1937.02±845.494）g。按出生體重分為三組，其中低出生體重兒865例，占72.9%，占比最高；正常出生體重兒306例，占25.8%；巨大兒15例，占1.3%。

表1 圍生兒死亡與產(chǎn)婦、胎兒相關(guān)情況比較

從分娩方式上看，1186例圍生兒死亡中，自然分娩者979例，占82.5%，占比最高；剖宮產(chǎn)次之，共有164例，占13.8%；陰道手術(shù)產(chǎn)者43例，占3.6%。

關(guān)于孕母是否妊娠合并癥或并發(fā)癥，1186例圍生兒死亡中，伴有妊娠合并癥或并發(fā)癥者303例，占25.5%；無合并癥或并發(fā)癥者883例，占74.5%。

2.3 圍生兒死亡原因

1186例圍生兒死亡前五位死因依次為：出生缺陷443例（37.4%）、早產(chǎn)226例（19.1%）、臍帶因素148例（12.5%）、出生窒息69例（5.8%）和胎盤因素52例(4.4%)。

2.4 死亡圍生兒主要出生缺陷

圍生兒死亡原因為出生缺陷者共443例，出生缺陷前五位分別為：先天性心臟病117例（26.4%），染色體異常80例（18.1%，其中唐氏綜合征14例），顱腦發(fā)育異常50例（11.3%），先天性腦積水40例（9.0%）以及唇腭裂17例（3.8%）。

3 討論

全球每年約有500萬圍生兒死亡，發(fā)達國家圍生兒死亡率為5‰～10‰，而在欠發(fā)達國家圍生兒死亡率更高。降低圍生兒死亡率是一個全球性的工作，也是發(fā)展中國家面臨的巨大挑戰(zhàn)。我國圍生兒死亡率一直處在一個較高水平，2013年原國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)計顯示全國圍生兒死亡率約為10‰。近年來，福建省圍產(chǎn)保健水平有所提高，2019年全省圍生兒死亡率為4.32‰，明顯低于國內(nèi)外水平[3-4]，但與北京、上海和天津等國內(nèi)發(fā)達地區(qū)相比，仍然存在一定的差距[5]，圍生兒死亡率仍有一定的下降空間。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，與圍生兒死亡相關(guān)的因素為產(chǎn)婦年齡、胎數(shù)和出生缺陷，未發(fā)現(xiàn)戶籍和胎兒性別與圍生兒死亡相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，雙胎及以上妊娠發(fā)生圍生兒死亡的風險較單胎妊娠明顯增加，這與國外的報道相符[6-7]。研究顯示，雙胎妊娠是圍生兒不良結(jié)局的危險因素[8]。低齡和高齡產(chǎn)婦圍生兒死亡率明顯高于其他年齡組，提示圍生兒死亡率與產(chǎn)婦的年齡相關(guān)，產(chǎn)婦低齡或高齡可增加圍生兒死亡率，這與多項研究相符[9-10]。選擇最佳生育年齡（25～29歲）是避免母嬰不良結(jié)局的有效措施之一，盡可能避免過早或過晚妊娠。

福建省圍生兒死亡的原因依次為：出生缺陷、早產(chǎn)、臍帶因素、出生窒息和胎盤因素，提示出生缺陷是福建省圍生兒死亡的一個重要原因，這與國內(nèi)報道基本一致[11-12]。目前福建省圍生兒死亡原因多為一些可防可控的因素，降低圍生兒死亡率具有重要意義。

出生缺陷是一個世界范圍的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)生率高、危害性大，是許多國家嬰兒死亡的首要原因。近年來，出生缺陷已成為福建省圍生兒死亡的首要原因。出生缺陷是指胚胎發(fā)育異常導致的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能、代謝等方面的缺陷，是導致流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、嬰幼兒死亡和殘疾的重要原因[13-15]。因此，三級預(yù)防尤為重要。孕前與孕早期及早消除病因、預(yù)防發(fā)生；做好孕期保健，普及產(chǎn)前篩查與診斷，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，適時進行治療性引產(chǎn)，從而降低出生缺陷發(fā)生率與圍生兒死亡率；新生兒期開展新生兒疾病篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，進一步降低新生兒死亡。同時應(yīng)進一步加強全省出生缺陷監(jiān)測，實現(xiàn)從監(jiān)測到預(yù)警的轉(zhuǎn)變。出生缺陷監(jiān)測是掌握主要出生缺陷發(fā)生情況及其影響因素的重要手段，也是開展出生缺陷綜合防治的基礎(chǔ)。

早產(chǎn)是福建省圍生兒死亡的第二位原因，預(yù)防早產(chǎn)有助于降低圍生兒死亡率。多項研究表明，早產(chǎn)與圍生兒死亡密切相關(guān)[16-17]。本研究中，多數(shù)圍生兒死亡為早產(chǎn)兒，由于其中樞神經(jīng)以及肺泡組織發(fā)育不健全致使其死亡率較高。因此，應(yīng)積極預(yù)防早產(chǎn)，不斷提高全省新生兒搶救技術(shù)水平，建立健全規(guī)范化的三級轉(zhuǎn)診與會診制度，提高早產(chǎn)兒存活率。

臍帶因素是導致福建省圍生兒死亡的主要原因之一。臍帶是母胎連接的生命通道，臍帶異常如臍動脈狹窄、邊緣附著、臍帶扭轉(zhuǎn)或繞頸等均可不同程度影響胎兒血供，導致胎兒缺血缺氧、胎兒窘迫，甚至死亡[18-19]。本研究中，臍帶因素中近半數(shù)為臍帶扭轉(zhuǎn)（71/148）。目前臍帶扭轉(zhuǎn)的原因不明，產(chǎn)前診斷難度大，又缺乏有效方法避免因臍帶異常誘發(fā)的突發(fā)性死胎。一般認為胎動異常改變是胎兒安危的預(yù)警指標。因此建議應(yīng)加強健康宣教，指導孕婦自數(shù)胎動，提升其自我監(jiān)測能力，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時處理。

福建省其他圍生兒死亡的主要原因為出生窒息與胎盤因素。高危妊娠可引起胎兒宮內(nèi)窘迫，而出生窒息是宮內(nèi)缺氧在出生后的繼續(xù)。因此，應(yīng)盡早識別高危妊娠，適時終止妊娠，以減少產(chǎn)傷與出生窒息。胎盤異常，如前置胎盤、胎盤早剝、胎盤鈣化和胎盤植入等，以及產(chǎn)程過長或?qū)m縮異常等均可影響胎盤血液循環(huán)與氣體交換，從而引起胎兒窒息[20-21]。應(yīng)加強圍生保健，定期檢查胎盤情況，防止因胎盤異常引發(fā)的死亡。

綜上所述，出生缺陷是福建省圍生兒死亡的一個重要原因。應(yīng)積極應(yīng)對新形勢下的出生缺陷風險，貫徹落實三級預(yù)防措施，構(gòu)建覆蓋城鄉(xiāng)居民，涵蓋孕前、孕期、新生兒各階段的出生缺陷防治體系；同時加強產(chǎn)兒科建設(shè)與協(xié)作，加強孕期宣教，及時識別、處理高危妊娠，減少早產(chǎn)和出生窒息發(fā)生，是提高婦幼健康水平與降低圍生兒死亡率的關(guān)鍵。