河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院（463000）趙艷玲

原發(fā)性免疫球蛋白A（IgA）腎病是一種自身免疫性疾病，起病隱匿，病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)類型多樣。目前，該疾病主要治療方案為免疫抑制治療及改善血尿、降低尿蛋白等對(duì)癥治療[1]。對(duì)于原發(fā)性IgA腎病患者采用來(lái)氟米特、強(qiáng)的松治療均能夠抑制免疫，阻止淋巴細(xì)胞產(chǎn)生過(guò)量免疫球蛋白，同時(shí)發(fā)揮抗炎作用，減輕炎癥對(duì)腎臟的損傷[2][3]。但有關(guān)二者聯(lián)用的報(bào)道較少，為了尋求更好的治療方案，本研究旨在探討來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松對(duì)原發(fā)性IgA腎病患者24h尿蛋白、血肌酐水平的影響。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月～2019年10月我院收治的115例原發(fā)性IgA腎病患者臨床資料，根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組，將57例使用強(qiáng)的松治療的患者納入對(duì)照組，將58例使用來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松治療的患兒納入觀察組。對(duì)照組男37例，女20例；年齡18～60歲，平均年齡（35.89±9.24）歲；病程3～13個(gè)月，平均病程（7.65±3.23）個(gè)月；腎炎綜合征21例，腎病綜合征36例。觀察組男39例，女19例；年齡18～60歲，平均年齡（35.73±9.15）歲；病程2～13個(gè)月，平均病程（7.58±3.19）個(gè)月；腎炎綜合征20例，腎病綜合征38例。比較兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《原發(fā)性IgA腎病診治循證指南（2016）》[4]中原發(fā)性IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②Lee分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；③尿蛋白1～3.5g/d，血漿蛋白＜35g/L；④未合并急性腎衰竭患者；⑤臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性IgA腎??；②近半年內(nèi)接受≥1周免疫抑制劑或細(xì)胞毒素藥物治療；③合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫缺陷性疾病；④合并肝炎等其他病毒感染性疾?。虎萑焉?、哺乳期女性；⑥對(duì)來(lái)氟米特、強(qiáng)的松過(guò)敏患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 建議患者多休息，避免勞累，同時(shí)口服強(qiáng)的松1mg/kg，最大劑量60mg/d，1次/d。兩個(gè)月后，劑量減為0.2mg/kg/d，1次/d，再連續(xù)口服4個(gè)月。

1.3.2 觀察組 口服來(lái)氟米特50mg/次，1次/d。3d后，劑量減為20mg/d，1次/d，尿蛋白好轉(zhuǎn)后，劑量減為10mg/d，1次/d。治療期間監(jiān)測(cè)肝功能及白細(xì)胞數(shù)目。其余治療同對(duì)照組，兩組均治療6個(gè)月。

附表1 兩組患者腎功能對(duì)比（±s）

附表1 兩組患者腎功能對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 24h尿蛋白（g） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）治療前對(duì)照組(n=57) 2.75±0.46 7.47±1.16 101.12±8.17觀察組(n=58) 2.80±0.42 7.51±1.20 101.41±7.73 t 0.609 0.182 0.196 P 0.544 0.856 0.845對(duì)照組(n=57) 1.65±0.37 5.54±1.72 84.61±7.74觀察組(n=58) 0.94±0.36 3.28±1.06 75.76±7.51 t 10.430 8.499 6.223 P 0.000 0.000 0.000 t對(duì)照組治療前后/P對(duì)照組治療前后 14.068/0.000 7.024/0.000 11.069/0.000 t觀察組治療前后/P觀察組治療前后 25.607/0.000 20.120/0.000 18.125/0.000治療后

附表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療6個(gè)月后腎功能，包括24h尿蛋白、血尿素氮（BUN)、血肌酐（Scr）。收集24h尿液后，采用雙縮脲法測(cè)定24h尿蛋白。抽取空腹靜脈血5mL，以3500r/min的速度離心10min，取上層血清，采用脲酶法檢測(cè)BUN，采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)Scr，試劑盒均購(gòu)自深圳市雷諾華科技實(shí)業(yè)有限公司。②比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括白細(xì)胞降低、消化性潰瘍、肝功能異常等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（±s）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能 治療前，兩組24h尿蛋白、BUN、Scr對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表1。

2.2 不良反應(yīng)情況 治療期間，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)附表2。

3 討論

原發(fā)性IgA腎病發(fā)病前常有呼吸道、消化道感染前驅(qū)癥狀，臨床表現(xiàn)以肉眼血尿?yàn)橹鱗5]。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前研究認(rèn)為，感染第一次打擊會(huì)導(dǎo)致免疫球蛋白A1（IgA1）分子糖基化異常，形成鉸鏈區(qū)半乳糖缺陷的IgA分子，進(jìn)而黏膜免疫功能紊亂。當(dāng)黏膜被感染第二次打擊后，糖基化異常的IgA分子誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生過(guò)量的多聚IgA1及免疫復(fù)合物，然后隨著血液循環(huán)沉積于腎小球系膜區(qū)，從而激活相關(guān)炎癥介質(zhì)，誘導(dǎo)IgA腎病發(fā)生[6][7]。

IgA腎病患者腎小球正常結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而使腎小球的過(guò)濾功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致BUN、Scr等代謝產(chǎn)物難以排出體外，反而丟失大量蛋白，從而血液中BUN、Scr升高，24h尿蛋白升高。原發(fā)性IgA腎病治療的核心環(huán)節(jié)是抑制過(guò)度激活的免疫反應(yīng)以及免疫導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。強(qiáng)的松是第一代免疫抑制劑，主要作用為溶解免疫活性細(xì)胞，阻斷B淋巴細(xì)胞增殖產(chǎn)生過(guò)量的多聚IgA1及免疫復(fù)合物，從而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，減少腎小球損傷，保護(hù)腎功能[8][9]。但LeeⅢ級(jí)以上IgA腎病患者對(duì)強(qiáng)的松的治療不敏感，且該藥不良反應(yīng)多，故為了獲得更好的臨床效果，推薦LeeⅢ級(jí)以上患者聯(lián)合使用其他免疫抑制劑。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，兩組24h尿蛋白、Scr、BUN均降低，且觀察組變化更大，表明原發(fā)性IgA腎病患者采用來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能。分析其原因在于，來(lái)氟米特是一種抑制免疫細(xì)胞異常增殖的藥物，作用機(jī)制是抑制二氫乳清酸脫氫酶作用，減少遺傳物質(zhì)原料“嘧啶”合成，從而減少免疫細(xì)胞數(shù)量及免疫反應(yīng)。來(lái)氟米特和強(qiáng)的松從不同途徑減少免疫細(xì)胞，從而緩解免疫反應(yīng)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少對(duì)腎小球的損害，保護(hù)腎功能，最終導(dǎo)致24h尿蛋白、Scr、BUN均降低。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，其中白細(xì)胞降低、肝功能異常主要由來(lái)氟米特導(dǎo)致，且白細(xì)胞未＜3.0×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高未＞120U/L，經(jīng)減少來(lái)氟米特劑量或停用后均消失。消化性潰瘍、血糖升高主要由強(qiáng)的松導(dǎo)致，分別給予奧美拉唑及二甲雙胍治療后均好轉(zhuǎn)。因此，來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松治療原發(fā)性IgA腎病的安全性較高。

綜上所述，原發(fā)性IgA腎病患者采用來(lái)氟米特聯(lián)合強(qiáng)的松治療可以降低血肌酐及血尿素氮，減少蛋白丟失，改善腎功能，且臨床用藥安全。