周若蘭，肖一佳

急性肺栓塞是因多種來(lái)源栓子堵塞肺動(dòng)脈及分支造成肺部循環(huán)功能障礙出現(xiàn)的臨床綜合征。急性肺栓塞發(fā)病具有“三高(即患病率、漏診率、病死率高)”特點(diǎn)，故患者若得不到及時(shí)、準(zhǔn)確和有效救治，會(huì)嚴(yán)重威脅其健康和生命安全。急性肺栓塞分為高危(大面積)和中危(次大面積，又分為中高危，中低危)及低危(非大面積)3種，其中高危(急性大面積)及中高危(次大面積)肺栓塞在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)行心臟彩色超聲檢查時(shí)會(huì)表現(xiàn)為右心功能運(yùn)動(dòng)下降甚至心臟衰竭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，溶栓是治療高危(急性大面積)肺栓塞的第一選擇，但在中高危(急性次大面積)肺栓塞中是否需要溶栓治療依舊存在爭(zhēng)議[1]。本研究觀察阿替普酶溶栓治療聯(lián)合低分子肝素鈣與華法林抗凝治療中高危(急性次大面積)肺栓塞的有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年5月南華大學(xué)附屬長(zhǎng)沙中心醫(yī)院收治的中高危(急性次大面積)肺栓塞患者129例，根據(jù)平行對(duì)比法分為觀察組(65例)和對(duì)照組(64例)。觀察組男34例，女31例；年齡45～90(60.28±14.34)歲；平均病程(1.25±0.36)d；合并癥：糖尿病13例、冠心病10例、其他21例。對(duì)照組男35例，女29例；年齡41～90(63.24±15.32)歲；平均病程(1.34±0.47)d；合并癥：糖尿病16例、冠心病14例、其他13例。2組上述各方面一般資料，組間差異不顯著(P>0.05)，組間可比?；颊呋蚣覍倬炇鹧芯恐橥鈺?；研究項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[2]納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定關(guān)于肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者發(fā)病至就診時(shí)間≤48 h；(3)患者疾病相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性肺部疾病、心力衰竭、慢性肝腎功能不全者；(2)發(fā)病至就診時(shí)間>48者；(3)中途退出或依從性差患者。

1.3 治療方法 2組患者住院后予吸氧、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、控制血糖和血壓等常規(guī)綜合治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予低分子肝素鈣聯(lián)合華法林治療：低分子量肝素鈣注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706)4 000 IU皮下注射，每天2次；華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123)2.5 mg口服，每天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用阿替普酶溶栓序貫治療：注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)S20160054)50 mg混合0.9%氯化鈉注射液50 ml靜脈泵注，泵注時(shí)間2 h，治療后需每間隔2 h監(jiān)測(cè)1次患者生命體征與血?dú)庵笖?shù)，待其病情平穩(wěn)后再給予低分子肝素鈣與華法林治療。所有患者均治療15 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)[右室收縮末容積指數(shù)(RVESVI)與右心室舒張末容積指數(shù)(RVEDVI)]、凝血纖溶及血管損傷相關(guān)指標(biāo)[D-二聚體(D-D)、蛋白-S(PS)、蛋白-C(PC)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)、組織纖溶酶原激活物(t-PA)]及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 治療后，觀察組患者的RVESVI、RVEDVI均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.2 凝血纖溶及血管損傷相關(guān)指標(biāo)比較 治療后，觀察組凝血纖溶及血管損傷相關(guān)指標(biāo)各項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P<0.01或P<0.05)。見表2。

表2 2組患者凝血纖溶及血管損傷相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.62%，低于對(duì)照組的17.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.268，P=0.022)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

急性肺栓塞是因栓子堵塞肺動(dòng)脈及分子導(dǎo)致血管血流突然阻斷，肺動(dòng)脈壓力上升，增加心臟負(fù)荷，最終引發(fā)右心功能衰竭[3]。目前國(guó)內(nèi)知名研究學(xué)者普遍認(rèn)為，溶解栓子是治療急性肺栓塞的第一選擇。該方法可使藥物溶解血管內(nèi)栓子，疏通肺部血液供應(yīng)，降低肺部循環(huán)阻力和壓力，從而修復(fù)右心功能，明顯降低病情危重的肺栓塞患者死亡風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4]。而對(duì)于中高危(急性次大面積)肺栓塞患者，當(dāng)心臟彩色超聲檢查顯示，右心室功能下降，但血壓測(cè)定顯示未受到明顯影響，這部分患者臨床治療時(shí)對(duì)首選溶栓治療、溶栓聯(lián)合抗凝或僅抗凝治療存在較大爭(zhēng)議[5]。

阿替普酶是由血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的一種絲氨蛋白酶藥物，在與纖維蛋白結(jié)合后可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，起到溶解血栓作用，恢復(fù)肺組織灌注，降低心臟負(fù)荷的同時(shí)改善右心功能[6]。而作為防治血栓栓塞的抗凝藥物，華法林可有效抑制維生素與凝血因子在肝臟內(nèi)合成過(guò)程，當(dāng)該藥物與低分子肝素鈉聯(lián)合進(jìn)入機(jī)體后可提升血藥濃度，延長(zhǎng)半衰期[7-8]。三者聯(lián)合可降機(jī)體抗凝活性的同時(shí)，恢復(fù)纖溶因子水平，加快纖維蛋白溶解，降低血管內(nèi)皮程度，從而起到溶解血栓作用[9-10]。本研究旨在觀察阿替普酶溶栓序貫聯(lián)合低分子肝素鈣及華法林抗凝治療中高危(急性次大面積)肺栓塞的有效性及安全性，結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者的RVESVI、RVEDVI、凝血纖溶及血管損傷相關(guān)指標(biāo)各項(xiàng)均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示阿替普酶溶栓序貫聯(lián)合低分子肝素鈣及華法林抗凝治療可改善患者右心功能不全的同時(shí)，延緩右心功能衰竭進(jìn)度，可有效改善凝血—纖溶平衡和緩解血管內(nèi)皮損傷程度，降低肺動(dòng)脈高壓及肺源性心臟病發(fā)生率；且抗凝聯(lián)合溶栓并不會(huì)加大治療中高危(急性次大面積)肺栓塞患者的出血情況，兩者結(jié)合的安全性明顯。

綜上所述，阿替普酶溶栓序貫聯(lián)合低分子肝素鈣及華法林抗凝治療中高危(急性次大面積)肺栓塞，可改善患者右心功能不全，延緩右心功能衰竭進(jìn)度，并改善凝血—纖溶平衡和緩解血管內(nèi)皮損傷程度，且不會(huì)加大患者出血可能性，安全性高，值得推廣應(yīng)用。