衛(wèi)晶麗 李 敏 李 娜 何 歡 劉百靈

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）好發(fā)于早產(chǎn)兒，是由于肺發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致肺順應(yīng)性和呼吸功能下降。支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）是NRDS 較常見且最為嚴(yán)重的合并癥之一。早期預(yù)防和干預(yù)可有效降低BPD 患兒病死率，但目前臨床上缺乏有效預(yù)測NRDS 合并BPD 的方法。肺部超聲檢查無輻射、操作簡便、重復(fù)性好，已逐漸應(yīng)用于新生兒肺部疾病的診斷［1］。本研究旨在探討肺超聲評(píng)分在預(yù)測新生兒NRDS 合并BPD 中的臨床價(jià)值，以期為臨床診治提供可靠依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018 年1 月至2019 年9 月于我院住院治療的 NRDS 患兒 158 例，其中男 81 例，女 77 例，胎齡 27～36周，出生體質(zhì)量750～3150g。根據(jù)是否合并BPD將其分為 BPD 組 71 例，非 BPD 組 87 例。BPD 診斷依照美國國家兒童衛(wèi)生與人類發(fā)育研究機(jī)構(gòu)制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］，即任何氧依賴（＞21%）超過28 d 的新生兒。所有患兒均行影像學(xué)檢查，排除先天性胸部畸形和嚴(yán)重先天性心臟病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.肺部超聲檢查：使用日立HITACHI Noblus 便攜式床旁彩色多普勒超聲診斷儀，12-4L 線陣探頭，頻率5～13 MHz。肺超聲檢查時(shí)間為患兒出生后2 d 內(nèi)，由同一高年資超聲醫(yī)師完成，且對(duì)患兒臨床資料不知情。依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2018年《新生兒肺臟疾病超聲診斷指南》，將一側(cè)肺野以前正中線、腋前線、腋后線及兩乳頭水平連線為界，分為6個(gè)區(qū)域，兩側(cè)肺臟共分12區(qū)，對(duì)每一肺區(qū)進(jìn)行掃查，并進(jìn)行肺部超聲評(píng)分［3］。根據(jù)胸膜線、A 線或B 線、肺實(shí)變、胸腔積液表現(xiàn)分別評(píng)分，以上各項(xiàng)相加為一個(gè)肺區(qū)評(píng)分，12 肺區(qū)評(píng)分總和記為患兒肺超聲評(píng)分，分值范圍0～72分。

2.臨床資料收集：由另一超聲醫(yī)師收集患兒臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、Apgar 評(píng)分、是否雙胎、常規(guī)氧療時(shí)間、所采用的呼吸治療方式，以及肺炎、宮內(nèi)感染等的發(fā)生率。呼吸治療方式由輕至重分為4級(jí)：無呼吸治療為0級(jí)；常規(guī)氧療（鼻導(dǎo)管、面罩、頭匣給氧）為1級(jí)；持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）為2級(jí)；機(jī)械通氣為3級(jí)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組一般臨床資料和肺超聲評(píng)分比較

兩組一般臨床資料和肺超聲評(píng)分比較情況見表1，肺部超聲圖像見圖1。

與非BPD 組比較，BPD 組患兒胎齡和出生體質(zhì)量顯著降低，住院時(shí)間、持續(xù)氣道正壓呼吸及機(jī)械通氣時(shí)間更長，Apgar評(píng)分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患兒在性別、雙胎數(shù)、常規(guī)氧療時(shí)間，以及宮內(nèi)感染、新生兒肺炎發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患兒一般臨床資料和肺超聲評(píng)分比較

圖1 兩組肺部超聲圖像

BPD組患兒肺超聲評(píng)分為（39.15±4.26）分，顯著高于非BPD組（26.23±5.89）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

二、ROC曲線分析

肺超聲評(píng)分預(yù)測NRDS 合并BPD 的ROC 曲線下面積為0.832，以37 分為截?cái)嘀?，其診斷敏感性為78%，特異性為89%，陽性預(yù)測值為86.7%，陰性預(yù)測值為74.5%。見圖2。

三、相關(guān)性分析

肺超聲評(píng)分與采用的呼吸疾病治療方式呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.05）。

圖2 肺超聲評(píng)分預(yù)測NRDS合并BPD的ROC曲線圖

討 論

NRDS 是早產(chǎn)兒致死原因之一，隨著臨床廣泛應(yīng)用輔助呼吸、藥物等治療，早產(chǎn)兒生存率逐漸提高，但其合并BPD 的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］，致使新生兒臨床治療中出現(xiàn)撤機(jī)困難，是兒科重癥監(jiān)護(hù)治療的一大難題。目前，臨床上尚無有效預(yù)測NRDS合并BPD發(fā)生的方式。近年來，肺部超聲已廣泛應(yīng)用于新生兒肺部疾病診斷中，且展現(xiàn)其獨(dú)特優(yōu)勢，本研究旨在探討肺超聲評(píng)分在預(yù)測新生兒NRDS 合并BPD 中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床采取合理的治療方式提供依據(jù)。

目前，國內(nèi)外對(duì)于肺超聲評(píng)分尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。Bataille 等［5］和唐菊等［6］的肺超聲評(píng)分系統(tǒng)中僅關(guān)注了B線情況，未涉及其他指標(biāo)。Pinal-Fernandez等［7］和于紅奎［8］所用的肺超聲評(píng)分法在納入A、B線的基礎(chǔ)上，評(píng)估了肺實(shí)變，但未對(duì)實(shí)變范圍進(jìn)行分析。本研究采用胸膜線、A 線或B 線、肺實(shí)變、胸腔積液四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分越高，代表病情越嚴(yán)重。新生兒NRDS時(shí)，肺泡表面活性物質(zhì)不足，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)含水量增加，超聲圖像中形成特征偽像B線，或合并胸膜線模糊、增粗、中斷，A 線消失、肺實(shí)變。合并BPD 時(shí)，由于肺含水量、病變程度不同，導(dǎo)致超聲圖像不同。本研究中，與非BPD 組比較，BPD 組胸膜線模糊、增粗（36.6%）甚至中斷（26.8%）的病例數(shù)更多；由于合并BPD 時(shí)，患兒肺水含量明顯增加，因此BPD 組多數(shù)病例A 線消失，出現(xiàn)大量融合、致密B 線，故兩組肺超聲評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究［9］也顯示B 線可反映肺含水量，對(duì)臨床診斷肺水腫有重要價(jià)值。本研究中BPD 組多數(shù)合并肺實(shí)變且范圍較廣；非BPD組多無肺實(shí)變，或肺實(shí)變范圍較小。究其原因?yàn)楹喜PD時(shí)，雙肺支氣管及細(xì)小支氣管阻塞更加嚴(yán)重，纖維增生更明顯，肺實(shí)變的范圍更廣。本研究結(jié)果顯示NRDS患兒肺實(shí)變范圍與病變嚴(yán)重程度成正比，這與Liu等［10］研究結(jié)果一致。胸腔積液可見于多種新生兒肺部疾病，特異性不高，在本研究中僅作為參考性指標(biāo)。

本研究ROC 曲線分析顯示，當(dāng)NRDS 新生兒的肺超聲評(píng)分≥37分時(shí)，發(fā)展為BPD 的可能性更高，診斷敏感性為78%，特異性為89%。值得注意的是，本研究肺超聲評(píng)分中的指標(biāo)在其他多種新生兒肺部疾病中亦會(huì)出現(xiàn)，因此筆者認(rèn)為僅憑肺超聲評(píng)分預(yù)測NRDS 合并BPD 的發(fā)生證據(jù)不足，應(yīng)結(jié)合患兒的其他臨床指標(biāo)，以提高預(yù)測準(zhǔn)確性。本研究中，BPD組患兒胎齡、出生體質(zhì)量、Apgar評(píng)分等明顯低于非BPD組（均P＜0.05），與蘆紅茹等［11］研究結(jié)果相似。

Daurat等［12］研究顯示肺超聲評(píng)分可預(yù)測新生兒是否需要采用呼吸治療，本研究結(jié)果顯示，BPD 組患兒需要級(jí)別較高的呼吸治療，肺超聲評(píng)分與患兒采用的呼吸治療方式呈正相關(guān)（r=0.47，P＜0.05）。這是因?yàn)镹RDS 合并 BPD 時(shí)，需要更大量、有效的氧供給［12］。肺超聲評(píng)分有助于指導(dǎo)臨床制定合適的呼吸治療方案，同時(shí)還可直觀地了解病情進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸，在一定程度上指導(dǎo)臨床撤離呼吸機(jī)，減少呼吸機(jī)肺炎的發(fā)生率。

綜上所述，肺超聲評(píng)分可輔助預(yù)測新生兒NRDS并發(fā)BPD 的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床判斷患兒病情并制定合適的治療方案提供影像學(xué)依據(jù)。