張 昕，郭 悅，楊 軍

研究表明，門(mén)靜脈高壓程度及其結(jié)局直接影響著肝硬化患者的預(yù)后[1-3]。門(mén)靜脈高壓以腹水、脾功能亢進(jìn)和食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices，EGV)等表現(xiàn)多見(jiàn)[4-6]，約半數(shù)肝硬化患者在病程中可出現(xiàn)EGV。流行病學(xué)研究報(bào)道稱EGV破裂出血發(fā)生率在5%～15%之間，短期病死率達(dá)15%～20%。對(duì)肝硬化患者食管胃底曲張靜脈進(jìn)行早期評(píng)估和處理能夠及早避免消化道出血的發(fā)生。電子胃鏡檢查是診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，而胃鏡檢查為一項(xiàng)有創(chuàng)且需具備足夠臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作的技術(shù)[7]。近年來(lái)，使用瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢測(cè)肝病患者肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)，能反映肝纖維化程度，已在不同慢性肝病患者得到廣泛的驗(yàn)證[8，9]。采用LSM診斷肝纖維化和肝硬化較為準(zhǔn)確[10]。FibroTouch的優(yōu)點(diǎn)在于其非侵入性，能夠適用于大量無(wú)癥狀肝病患者群體檢測(cè)。另外，也有應(yīng)用LSM準(zhǔn)確識(shí)別EGV潛在風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道。當(dāng)LSM值低于12.5～19.8 kPa時(shí)，能夠排除EGV的存在[11]。FibroTouch測(cè)定脾臟硬度值(spleen stiffness measurement, SSM)預(yù)測(cè)EGV也有報(bào)道。當(dāng)SSM值<41.3 kPa時(shí)，其排除EGV的敏感度高達(dá)98%[12]。本研究使用FibroTouch檢測(cè)乙型肝炎(hepatitis B)肝硬化患者LSM和SSM，分析了它們預(yù)測(cè)EGV的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月～2020年1月期間我院收治的乙型肝炎肝硬化患者166例，男性110例，女性56例；平均年齡為(48.7±8.3)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)的標(biāo)準(zhǔn)[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：<18周歲；未完成FibroTouch或電子胃鏡檢查；既往有EGV治療史；存在腹水，無(wú)法行肝脾硬度測(cè)定；伴有原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤或其他惡性腫瘤。本研究根據(jù)赫爾辛基宣言要求實(shí)施，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬簽署紙質(zhì)知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)和檢查 使用無(wú)錫海斯凱爾公司生產(chǎn)的FibroTouch檢查。受檢查者取仰臥位，充分顯露檢查區(qū)域，將超聲探頭置于右腋前線至腋中線7～9肋間隙處，有效測(cè)量5次LSM后取中位值作為檢測(cè)結(jié)果，以kPa為單位；類似地，在測(cè)量SSM時(shí)，受檢查者取右側(cè)臥位，充分顯露檢查區(qū)域，將超聲探頭置于左腋后線9～11肋間隙處，有效測(cè)量5次SSM后取中位值作為檢測(cè)結(jié)果，以kPa為單位；常規(guī)行肝臟二維超聲檢查，測(cè)量門(mén)靜脈內(nèi)徑和脾臟厚度；使用日本Olympus公司生產(chǎn)的Gif-260型電子胃鏡檢查EGV，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)發(fā)布的內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，觀察EGV部位、形態(tài)和出血危險(xiǎn)程度，將EGV分為無(wú)：無(wú)靜脈曲張；輕度：小、直線形靜脈曲張；中度：略大、屈曲狀靜脈，伴< 1/3管腔隆起；重度：大、盤(pán)曲狀靜脈，伴>1/3管腔隆起。將無(wú)和輕度定為非顯著EGV，將中度/重度定為顯著EGV；使用LH750血球分析儀(貝克曼庫(kù)爾特公司，美國(guó))檢測(cè)血小板(PLT)；使用AU5800全自動(dòng)生物化學(xué)分析儀(貝克曼庫(kù)爾特公司，美國(guó))檢測(cè)白蛋白(ALB)；使用德國(guó) CoaguChek XS血液分析儀(德國(guó))檢測(cè)計(jì)算國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)本組患者EGV分級(jí)為無(wú)、輕度、中度和重度患者分別為34例、58例(非顯著EGV為92例)、48例和26例(顯著EGV為74例)。兩組Child-Pugh分級(jí)、腹水、ALB、INR、PLT計(jì)數(shù)、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM均具有顯著性差異(P<0.05，表1)。

2.2 多因素分析 將Child-Pugh分級(jí)、腹水、ALB、INR、PLT、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM納入多因素分析，結(jié)果表明ALB、INR、PLT、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM是影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05，表2)。

2.3 LSM和SSM聯(lián)合診斷顯著EGV的效能分析 LSM聯(lián)合SSM診斷顯著EGV的效能見(jiàn)表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的多因素分析

表3 LSM和SSM及其聯(lián)合診斷顯著EGV的效能

3 討論

肝硬化是眾多肝病的晚期階段，病程在代償期時(shí)常無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，進(jìn)展至失代償期時(shí)常常會(huì)引起腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血等并發(fā)癥[14-17]。在眾多肝硬化患者預(yù)后影響因素中，EGV破裂出血是其中最主要和致命的因素。除了針對(duì)肝硬化病因的特別處理措施外，早期及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)EGV并采取及時(shí)處理能夠有效改善患者預(yù)后[18，20]。通常，電子胃鏡是檢查EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于操作本身的技術(shù)要求高，也需要更簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且診斷準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)方法。

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroTouch在肝病患者肝纖維化評(píng)估中的研究已被越來(lái)越多地報(bào)道。研究表明FibroTouch診斷肝纖維化和肝硬化的敏感性和特異性高，同時(shí)操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好，臨床適用性更強(qiáng)。本研究在乙型肝炎肝硬化患者經(jīng)電子胃鏡檢查將患者分為顯著EGV組和非顯著EGV組，比較兩組患者一般資料，發(fā)現(xiàn)Child-Pugh分級(jí)、腹水、PLT、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度、LSM和SSM等均具有顯著性差異。通過(guò)多因素分析后，發(fā)現(xiàn)LSM和SSM等是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生顯著EGV的獨(dú)立影響因素。通過(guò)繪制ROC曲線分析，我們獲得了LSM和SSM診斷的截?cái)帱c(diǎn)。當(dāng)兩者聯(lián)合診斷顯著EGV時(shí)，其AUC、敏感性和特異性分別為0.87、83.5%和91.8%，表明其具有較為理想的診斷效能。當(dāng)LSM(>27.3 kPa)聯(lián)合SSM(>40.8 kPa)預(yù)測(cè)EGV時(shí)，其敏感度和特異度較高，與本研究結(jié)果相似。應(yīng)用聲脈沖輻射力成像(ARFI)檢測(cè)慢性肝病患者SSM，以SSM=3.3 m/s為截?cái)帱c(diǎn)，也能夠有效檢測(cè)出顯著食管靜脈曲張(>5 mm)。