任江

近年來，內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步也使胸腔鏡得到廣泛應(yīng)用。胸腔鏡檢查和治療可用于胸膜、肺及食道疾病的診斷及估計病變范圍、活檢獲取病理學(xué)診斷，治療上用于肺切除、激光肺大泡切除、食道手術(shù)、心包剝除、交感神經(jīng)切除、縱隔內(nèi)腫塊切除以及一些脊髓手術(shù)，組織損傷比常規(guī)手術(shù)小。早期的胸腔鏡操作時間相對較短，隨著胸腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)種類變得愈加復(fù)雜，胸腔鏡手術(shù)前的麻醉也有了更高的要求。

麻醉前評估危險因素

除全面估計病情，還應(yīng)側(cè)重呼吸、循環(huán)功能評價，尤其應(yīng)重視下述危險因素：

吸煙 有吸煙史的患者在術(shù)后極易發(fā)生低氧血癥與肺不張等情況，嚴(yán)重者肺部并發(fā)癥發(fā)生率較非吸煙者高2～3倍。

高齡 年齡大于60歲者，心肺疾患發(fā)生率明顯升高；大于70歲者，術(shù)后肺不張危險性明顯增加；超過80歲者，術(shù)后需呼吸支持24小時以上。

冠心病 冠心病患者的危險性主要取決于冠脈阻塞程度、左室功能及有無并發(fā)癥。一旦臨床診斷有心肌缺血，則術(shù)中發(fā)生心臟合并癥的危險性增大；對于部分嚴(yán)重冠心病患者來說，術(shù)前要先進(jìn)行對癥治療。

肥胖 因其肺順應(yīng)性下降、功能殘氣降低，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥。

術(shù)前要改善心肺功能

除了要充分做好麻醉前準(zhǔn)備工作，麻醉醫(yī)生還應(yīng)將重點(diǎn)放到改善患者心功能與肺功能等多個方面。如：

1.要求患者立刻停止吸煙，并持續(xù)禁煙4周以上，以此來促使患者氣道分泌物的減少，降低其激惹性，進(jìn)而有效改善支氣管上皮纖毛運(yùn)動功能。

2.有效預(yù)防和控制患者氣道感染，盡可能減少痰量，必要情況下可以預(yù)防性使用抗生素來控制感染，并積極鼓勵患者自行將痰咯出。

3.確?；颊邭獾劳〞?，防治支氣管痙攣。目前，我國臨床上治療支氣管痙攣的有效藥物有茶堿類藥物、腎上腺糖皮質(zhì)激素以及β2-腎上腺受體激動劑。

4.要求患者充分鍛煉自身呼吸功能。

5.針對低氧血癥的患者，在術(shù)前可以適當(dāng)給予吸入低濃度氧。

患者大多選全麻

大多數(shù)胸腔鏡手術(shù)都需要在患者全麻的狀態(tài)進(jìn)行，因此準(zhǔn)確的插入雙腔管是手術(shù)成功的前提和關(guān)鍵。在麻醉過程中，要先利用纖維支氣管鏡來進(jìn)一步確認(rèn)導(dǎo)管位置的準(zhǔn)確性。一般情況下，胸腔鏡手術(shù)所需時間相對較短時，應(yīng)選擇作用時間短、蘇醒快的藥物。可以選擇丙泊酚來維持良好的麻醉效果，避免在術(shù)中使用血管擴(kuò)張藥。與此同時，在患者麻醉的過程中，也要適量吸入高濃度氧。

術(shù)中監(jiān)測不可少

在胸腔鏡手術(shù)中，大多情況下會利用常規(guī)的監(jiān)測手段對患者的生命體征進(jìn)行監(jiān)測。其中，心電圖、血壓以及脈搏氧飽和度的監(jiān)測必不可少，同時也要對患者的氣道壓變化及呼氣末二氧化碳分壓進(jìn)行密切的監(jiān)測，以便準(zhǔn)確了解與掌握患者氣道阻力與肺通氣狀態(tài)的實(shí)際情況。另外，也要監(jiān)測患者的血?dú)夥治銮闆r，以此來更加準(zhǔn)確地判斷患者的氧合、通氣功能與酸堿電解質(zhì)情況。

術(shù)中麻醉2注意

1.一般行全憑靜脈麻醉或靜吸復(fù)合，吸入藥濃度一般在1MAC以下。

2.在手術(shù)中，若患者需要進(jìn)行單肺通氣，就要謹(jǐn)慎操作，以防胸腔鏡套在置入的過程中對患者肺組織造成損傷。

3.手術(shù)開始前即行單肺通氣，隔離患側(cè)肺，防止液性分分泌物流入健側(cè)肺。

4.在手術(shù)即將結(jié)束時，要緩慢多次的讓萎陷肺膨脹起來，以防患者肺部在術(shù)后發(fā)生肺不張，以及復(fù)張性肺水腫等一系列并發(fā)癥。