全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)
全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System,簡稱CARSS,http://www.carss.cn)成員單位目前已覆蓋全國31個省、直轄市和自治區(qū)的1 429所醫(yī)療機構(gòu)。將醫(yī)療機構(gòu)常規(guī)微生物藥敏試驗數(shù)據(jù)按季度定期經(jīng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息系統(tǒng)上報至主管部門,通過計算機和人工分析處理,每年度統(tǒng)計出臨床常見分離菌對各類抗菌藥物的敏感率和耐藥率,編寫年度細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告,并持續(xù)監(jiān)測細(xì)菌耐藥性變遷情況。為政府及時掌握全國細(xì)菌耐藥形勢,制定和評價抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供科學(xué)依據(jù)。我國不同級別醫(yī)院患者群體存在差異,且細(xì)菌耐藥性也存在一定差異。現(xiàn)將2014—2019年不同等級醫(yī)院部分藥敏監(jiān)測結(jié)果報告如下。
1.1 細(xì)菌來源 資料來源于2014—2019年全國31個省、直轄市和自治區(qū)上報至CARSS的微生物藥敏試驗數(shù)據(jù)。2014—2019年全國上報數(shù)據(jù)三級醫(yī)院數(shù)分別為976、979、1 021、1 023、1 045、1 048所;二級醫(yī)院數(shù)分別為358、360、376、389、384、381所;其中數(shù)據(jù)基本合格納入分析的三級醫(yī)院數(shù)分別為841、871、950、971、1 004、1 023所;二級醫(yī)院數(shù)分別為269、272、323、336、349、352所。
1.2 藥敏試驗 試驗方法包括紙片擴散法、自動化儀器法和E-test法等,藥敏試驗結(jié)果判斷參考當(dāng)年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)標(biāo)準(zhǔn)。藥敏結(jié)果分為敏感(S)、中介(I)和耐藥(R),中介結(jié)果未在結(jié)果中展示。
1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)經(jīng)系統(tǒng)自動審核和人工審核后,以保留每例患者每種細(xì)菌第一株的原則剔除重復(fù)菌株后納入分析。所有上報數(shù)據(jù)由監(jiān)測中心采用WHONET 5.6軟件處理和分析,菌株數(shù)<30株者不進(jìn)行分析。
2.1 細(xì)菌數(shù)量、種類及來源
2.1.1 菌株數(shù)量 2014—2019年革蘭陽性菌所占比率三級醫(yī)院為28.8%~30.0%,二級醫(yī)院為25.4%~27.2%;革蘭陰性菌三級醫(yī)院所占比率為70.0%~71.2%,二級醫(yī)院為72.8%~74.6%。二級醫(yī)院革蘭陰性菌占比略高于三級醫(yī)院,革蘭陽性菌占比略低于三級醫(yī)院。見圖1、2。
圖1 2014—2019年CARSS三級醫(yī)院臨床分離菌構(gòu)成
圖2 2014—2019年CARSS二級醫(yī)院臨床分離菌構(gòu)成
2.1.2 菌株構(gòu)成 2014—2019年,全國三級醫(yī)院檢出革蘭陽性菌中居前五位的依次為金黃色葡萄球菌(8.6%~9.6%)、表皮葡萄球菌(3.0%~3.7%)、糞腸球菌(2.6%~2.9%)、肺炎鏈球菌(2.5%~3.1%)和屎腸球菌(2.4%~3.1%),革蘭陰性菌中居前五位的依次為大腸埃希菌(19.2%~20.9%)、肺炎克雷伯菌(12.6%~14.2%)、銅綠假單胞菌(8.4%~9.2%)、鮑曼不動桿菌(7.0%~7.9%)和陰溝腸桿菌(2.7%~3.2%)。
2014—2019年,全國二級醫(yī)院檢出革蘭陽性菌中居前五位的依次為金黃色葡萄球菌(7.8%~9.3%)、表皮葡萄球菌(2.5%~3.4%)、肺炎鏈球菌(2.4%~3.8%)、糞腸球菌(2.0%~2.2%)、屎腸球菌(1.4%~1.9%),2017—2019年二級醫(yī)院中肺炎鏈球菌檢出比例上升至第2位,高于三級醫(yī)院;革蘭陰性菌中居前五位的依次為大腸埃希菌(22.1%~23.1%)、肺炎克雷伯菌(15.7%~16.3%)、銅綠假單胞菌(8.4%~8.7%)、鮑曼不動桿菌(5.1%~5.6%)和陰溝腸桿菌(2.7%~3.1%)。二級醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出比例明顯低于三級醫(yī)院。見表1、2。
2.1.3 細(xì)菌標(biāo)本來源 三級醫(yī)院分離細(xì)菌主要標(biāo)本來源為痰(37.6%~42.8%)、尿(16.3%~19.1%)、血(8.8%~10.1%)、傷口膿液(6.2%~7.2%)和腹腔積液(1.3% ~1.6%),見表3。二級醫(yī)院分離細(xì)菌主要標(biāo)本來源為痰(44.5%~47.8%)、尿(17.8% ~18.7%)、血(7.1%~7.5%)、傷口膿液(6.2%~6.8%)和腹腔積液(0.9%~1.3%),見表4。二級醫(yī)院痰標(biāo)本構(gòu)成比例較三級醫(yī)院高,血標(biāo)本構(gòu)成比例較三級醫(yī)院低。
表1 2014—2019年CARSS全國三級醫(yī)院主要細(xì)菌構(gòu)成情況
表2 2014—2019年CARSS全國二級醫(yī)院主要細(xì)菌構(gòu)成情況
表3 2014—2019年CARSS三級醫(yī)院細(xì)菌主要標(biāo)本來源構(gòu)成情況
2.2 主要分離菌對常見抗菌藥物的藥敏情況
2.2.1 革蘭陽性菌藥敏情況 2014—2019年,全國三級醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為36.2%(65 065/179 842)、35.9%(69 592/193 666)、35.0%(77 248/220 572)、32.6%(78 288/239 859)、31.3%(85 632/273 324)、30.6%(91 703/299 868);耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為79.9%(126 239/157 912)、79.8%(129 145/161 913)、78.7%(140 534/178 488)、76.9%(142 707/185 464)、76.5%(148 247/193 823)、76.1%(156 044/205 084)。
2014—2019年,全國二級醫(yī)院MRSA檢出率分別為33.8%(5 044/14 907)、34.3%(5 738/16 753)、27.9%(6 036/21 669)、27.2%(6 476/23 778)、26.6%(7 759/29 117)、26.3%(8 549/32 526),MRCNS的檢出率分別為78.4%(12 761/16 274)、75.4%(10 995/14 586)、65.2%(11 696/17 927)、66.6%(11 903/17 866)、66.7%(11 976/17 948)、68.0%(12 906/18 984)。
表4 2014—2019年CARSS二級醫(yī)院細(xì)菌主要標(biāo)本來源構(gòu)成情況
表5 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表6 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院MRSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表7 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院MSSA對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表8 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表9 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院MRCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表10 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院MSCNS對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
2014—2019年,全國三級醫(yī)院耐氨芐西林糞腸球菌(AMP-R-Efa)檢出率為5.3%~8.4%,全國二級醫(yī)院AMP-R-Efa檢出率為8.6%~17.3%,明顯高于三級醫(yī)院;三級醫(yī)院耐氨芐西林屎腸球菌(AMP-R-Efm)檢出率為85.2%~88.0%,而二級醫(yī)院AMP-R-Efm檢出率為74.6%~79.2%,明顯低于三級醫(yī)院。糞腸球菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。見表11、12。
表11 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院糞腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表12 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院屎腸球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
全國三級醫(yī)院中耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率為1.6%~4.0%,二級醫(yī)院中PRSP的檢出率為1.6%~6.0%,略高于三級醫(yī)院。6年間,三級醫(yī)院中肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率由87.3%上升至95.8%,二級醫(yī)院則由87.1%上升至94.4%。三級醫(yī)院分離的肺炎鏈球菌對左氧氟沙星的耐藥率變化較為平穩(wěn),為1.7%~2.8%;二級醫(yī)院則由4.7%下降至2.3%。監(jiān)測中未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素的肺炎鏈球菌。見表13。
表13 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院肺炎鏈球菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
2.2.2 革蘭陰性菌藥敏情況 2014—2019年,三級醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為18.8%~21.4%,而二級醫(yī)院中銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為12.3%~16.3%,低于三級醫(yī)院。6年間,三級醫(yī)院及二級醫(yī)院分離的銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均有小幅下降。見表14。
表14 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院銅綠假單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
2014—2019年,三級醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為55.5%~60.2%、56.9%~60.7%,而二級醫(yī)院中,鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為38.2%~42.8%、38.5%~46.4%,二級醫(yī)院低于三級醫(yī)院。6年間,三級醫(yī)院及二級醫(yī)院分離的鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦和氨芐西林/舒巴坦的耐藥率均有所上升。見表15。
表15 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表16 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院嗜麥芽窄食單胞菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表17 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
6年間,三級醫(yī)院分離大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為52.1%~58.8%、51.9%~60.9%;二級醫(yī)院中,大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為47.7%~53.7%、46.7%~56.0%;二級醫(yī)院略低于三級醫(yī)院水平。不同等級醫(yī)院中,大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率并無明顯差別,均在2%以下。見表18。6年間,三級醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為32.7%~35.2%、33.1%~41.0%;而二級醫(yī)院分離的肺炎克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢噻肟的耐藥率分別為22.7%~28.9%、20.8%~32.5%;二級醫(yī)院低于三級醫(yī)院。三級醫(yī)院耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)檢出率高于二級醫(yī)院,且在三級醫(yī)院中呈現(xiàn)上升趨勢,而二級醫(yī)院中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率則為3.6%~5.5%。見表19。不同等級醫(yī)院中,陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率無明顯差別,且各年份間變化較小,見表20、21。三級醫(yī)院分離志賀菌屬對左氧氟沙星的耐藥率為18.2%~29.9%,而二級醫(yī)院分離的志賀菌屬對左氧氟沙星的耐藥率為14.4%~26.7%,見表22。三級醫(yī)院分離的沙門菌屬對左氧氟沙星耐藥率從2014年的3.1%上升至2017年的12.3%,2019年為10.4%,而在二級醫(yī)院中,2019年則為14.3%,見表23。
表18 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院大腸埃希菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表19 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表20 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院陰溝腸桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表21 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院奇異變形桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表22 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院志賀菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
表23 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院沙門菌屬對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
三級醫(yī)院及二級醫(yī)院分離的流感嗜血桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛及阿奇霉素的耐藥率均有所上升,對左氧氟沙星的敏感率均為95%以上。見表24。
表24 2014—2019年CARSS不同等級醫(yī)院流感嗜血桿菌對抗菌藥物的藥敏結(jié)果(%)
2.3 重要耐藥細(xì)菌的變遷分析 2014—2019年,全國三級醫(yī)院及二級醫(yī)院重要耐藥細(xì)菌的變遷見圖3、4。
2.3.1 重要耐藥革蘭陽性菌變遷 三級醫(yī)院中MRSA的檢出率有所下降(36.2%下降至30.6%),二級醫(yī)院MRSA檢出率也有所下降(33.8%下降至26.3%)。三級醫(yī)院中MRCNS的檢出率為76.1%~79.9%,二級醫(yī)院MRCNS檢出率為65.2%~78.4%。
三級醫(yī)院AMP-R-Efa的檢出率由7.9%下降至5.3%,而二級醫(yī)院則出現(xiàn)更為明顯的下降(17.3%下降至8.6%),但二級醫(yī)院AMP-R-Efa的檢出率仍高于三級醫(yī)院。三級醫(yī)院AMP-R-Efm的檢出率由85.2%上升至88.0%,而二級醫(yī)院則出現(xiàn)更為明顯的上升(74.6%上升至79.2%),但二級醫(yī)院AMP-R-Efm的檢出率仍低于三級醫(yī)院。不同等級醫(yī)院相比,耐萬古霉素糞腸球菌(VAN-R-Efa)的檢出率三級醫(yī)院(0.2%~1.4%)低于二級醫(yī)院(0.4%~3.6%)。三級醫(yī)院耐萬古霉素屎腸球菌(VAN-R-Efm)檢出率由2.7%下降至1.1%,而二級醫(yī)院VAN-R-Efm的檢出率由3.6%下降至1.0%。2014—2019年,三級醫(yī)院中PRSP檢出率為1.6%~4.0%,二級醫(yī)院中PRSP檢出率為1.6%~6.0%。
2.3.2 重要耐藥革蘭陰性菌變遷 不同等級醫(yī)院中耐亞胺培南銅綠假單胞菌(IMP-R-Pae)的檢出率變化不大,但同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Pae檢出率均高于二級醫(yī)院(18.8%~21.4% VS 12.3%~16.3%)。三級醫(yī)院中耐亞胺培南鮑曼不動桿菌(IMP-R-Aba)的檢出率由55.5%上升至56.6%,二級醫(yī)院IMP-R-Aba檢出率由38.2%上升至42.1%,同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Aba檢出率均高于二級醫(yī)院。三級醫(yī)院中,耐頭孢噻肟大腸埃希菌(CTX-R-Eco)的檢出率由60.7%下降至51.9%,而二級醫(yī)院中CTX-R-Eco的檢出率由55.2%下降至46.7%。且同期比較,三級醫(yī)院CTX-R-Eco檢出率均高于二級醫(yī)院。不同等級醫(yī)院中,耐亞胺培南大腸埃希菌(IMP-R-Eco)的檢出率變化不大,均低于2%,且同期比較沒有差別。三級醫(yī)院中,耐頭孢噻肟肺炎克雷伯菌(CTX-R-Kpn)的檢出率由39.3%下降至33.1%,而二級醫(yī)院中CTX-R-Kpn的檢出率由29.7%下降至21.8%。且同期比較,三級醫(yī)院CTX-R-Kpn檢出率均高于二級醫(yī)院。三級醫(yī)院中,耐亞胺培南肺炎克雷伯菌(IMP-R-Kpn)的檢出率由2014年的4.9%上升至2019年的11.1%,而二級醫(yī)院中IMP-R-Kpn的檢出率由2014年的3.6%上升至2019年的5.3%。且同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Kpn檢出率均高于二級醫(yī)院。
圖3 不同等級醫(yī)院特殊耐藥革蘭陽性菌檢出率變化趨勢
圖4 不同等級醫(yī)院特殊耐藥革蘭陰性菌檢出率變化趨勢
國家衛(wèi)生健康委 “抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)”和“細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)”(以下簡稱“兩網(wǎng)”)建立多年來,為政府及時掌握全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥形勢,研究制定相關(guān)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供了科學(xué)依據(jù)[1]。
本文針對CARSS 2014—2019年全國不同等級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析[2-7],重點比較三級醫(yī)院及二級醫(yī)院在分離菌株數(shù)、比例及耐藥性上的差別,為不同等級醫(yī)院臨床經(jīng)驗性用藥、感染防控措施等方面提供依據(jù)。參與單位數(shù)量顯示,三級醫(yī)院明顯多于二級醫(yī)院,提示我國應(yīng)加強二級醫(yī)院耐藥監(jiān)測網(wǎng)建設(shè),包括臨床微生物檢驗水平的提高,較為樂觀的是參與單位中二級醫(yī)院數(shù)量正在逐年增加。
全國三級醫(yī)院中分離革蘭陽性菌排名前五位依次為:金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌和屎腸球菌。全國二級醫(yī)院中分離革蘭陽性菌排名前五位依次為:金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。二級醫(yī)院中肺炎鏈球菌排名至第三位,高于其在三級醫(yī)院中的分離比例。革蘭陰性菌方面,2014—2019年,全國三級醫(yī)院及二級醫(yī)院革蘭陰性菌檢出率前五位依次為:大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌。但二級醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離比例低于三級醫(yī)院。目前已發(fā)表的耐藥監(jiān)測文獻(xiàn)中,較少有來自二級醫(yī)院的數(shù)據(jù),本報告填補了國內(nèi)二級醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)的欠缺。
本報告顯示,三級、二級醫(yī)院中MRSA和MRCNS的檢出率均有所下降。VAN-R-Efa在三級醫(yī)院的檢出率明顯低于二級醫(yī)院,VAN-R-Efm在三級醫(yī)院及二級醫(yī)院中的檢出率存在下降趨勢??傊煌燃夅t(yī)院中,革蘭陽性菌的耐藥性在2014—2019年中較為穩(wěn)定,個別存在耐藥性下降趨勢。
革蘭陰性桿菌耐藥性在不同等級醫(yī)院中呈現(xiàn)出較大差異,且耐藥性有所增加。如不同等級醫(yī)院中IMP-R-Pae的檢出率變化不大,但同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Pae檢出率均高于二級醫(yī)院。三級醫(yī)院及二級醫(yī)院中IMP-R-Aba的檢出率逐年上升,且同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Aba檢出率均高于二級醫(yī)院。三級醫(yī)院及二級醫(yī)院中,CTX-R-Eco的檢出率逐漸下降,但同期比較,三級醫(yī)院CTX-R-Eco檢出率均高于二級醫(yī)院。不同等級醫(yī)院中,IMP-R-Eco的檢出率變化不大,均低于2%,且同期比較無差異。三級醫(yī)院中,IMP-R-Kpn的檢出率在不同等級醫(yī)院中都呈現(xiàn)了明顯的上升,與國內(nèi)之前的多篇報道一致[8]。且同期比較,三級醫(yī)院IMP-R-Kpn檢出率均高于二級醫(yī)院。耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌的流行給臨床抗感染帶來巨大困難,應(yīng)加強碳青霉烯類抗生素合理用藥管理及醫(yī)院感染控制管理,尤其是在二級醫(yī)院中的實施,延緩二級醫(yī)院碳青霉烯耐藥菌的流行。值得關(guān)注的是CTX-R-Eco的檢出率逐漸下降,限制廣譜頭孢菌素的濫用,能減少腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs的比例,進(jìn)而減少碳青霉烯類抗生素的過度使用。
總之,本報告較為全面的揭示了國內(nèi)三級醫(yī)院與二級醫(yī)院之間耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)間的差別,為臨床經(jīng)驗性用藥、感染控制等方面提供了依據(jù)。同時,近年來醫(yī)療機構(gòu)積極落實國家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策、加強醫(yī)院感染控制,已經(jīng)取得初步成果,應(yīng)當(dāng)繼續(xù)堅定不移的執(zhí)行耐藥監(jiān)測工作。