邱小梅，陳 昂，謝廣清，劉 莉，趙 芳，鄒劍成

(中山市博愛(ài)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，廣東 中山 528400)

近年來(lái)，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌的耐藥形勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)峻，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[1-2]，也給醫(yī)院感染管理帶來(lái)較大壓力。因兒童免疫系統(tǒng)未完全發(fā)育，機(jī)體免疫功能低下，在細(xì)菌性感染及應(yīng)用抗菌藥物治療過(guò)程中，均可出現(xiàn)多重耐藥菌感染，對(duì)兒童的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3-4]。為有效預(yù)防與控制兒童多重耐藥大腸埃希菌感染，本研究收集某院2016年6月—2019年9月收治的感染患者臨床資料，分析多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素，并對(duì)集束化管理措施的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以某院2016年6月1日—2019年9月30日收治的感染患者為研究對(duì)象。2016年6月1日—2017年12月31日為觀(guān)察組，2018年1月1日—2019年9月30日為集束化管理組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者行病原學(xué)檢查明確診斷細(xì)菌感染[4]；(2)年齡為0～14歲；(3)具有完整的臨床資料；(4)監(jiān)護(hù)人簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在先天性疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；(2)除多重耐藥大腸埃希菌外，存在其他多重耐藥菌感染者；(3)臨床資料不完整者。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 調(diào)查患者手衛(wèi)生依從性，并分析其是否發(fā)生大腸埃希菌感染，依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行判斷，比較觀(guān)察組與集束化管理組多重耐藥大腸埃希菌感染情況。

1.4 預(yù)防控制措施

1.4.1 觀(guān)察組 以《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]為依據(jù)制定并實(shí)施防控措施。首先由責(zé)任護(hù)士及兼職感控員查閱患者的臨床資料及住院病歷；隨后對(duì)患者進(jìn)行接觸隔離，內(nèi)容包括單間隔離或床旁隔離、患者接觸相關(guān)物品消毒、護(hù)理人員手衛(wèi)生消毒等；此外，主治醫(yī)生需根據(jù)患者送檢培養(yǎng)的藥敏結(jié)果調(diào)整患者抗菌藥物治療方案。

1.4.2 集束化管理組 在《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[5]的基礎(chǔ)上采取行政協(xié)助與集束化護(hù)理干預(yù)相結(jié)合的方法。

1.4.2.1 行政協(xié)助 (1)醫(yī)院感染管理科建立護(hù)士長(zhǎng)微信群，每日發(fā)布多重耐藥菌藥敏報(bào)告，護(hù)士長(zhǎng)通知主管醫(yī)生，主管醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀判斷是致病菌、定植菌還是污染菌，致病菌和定植菌需在24 h內(nèi)開(kāi)具隔離醫(yī)囑，責(zé)任護(hù)士在收到醫(yī)囑后4 h內(nèi)執(zhí)行，污染菌需在病程記錄里說(shuō)明與臨床癥狀不相符。醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職人員48 h內(nèi)追蹤電子病歷隔離醫(yī)囑開(kāi)具情況，不定期到病房督查隔離醫(yī)囑執(zhí)行情況，對(duì)落實(shí)不到位的科室，上報(bào)醫(yī)務(wù)處扣除當(dāng)月一定比例的績(jī)效獎(jiǎng)金。(2)為提高手衛(wèi)生依從性，速干手消毒劑費(fèi)用由醫(yī)院感染管理科支付。護(hù)士長(zhǎng)每日進(jìn)行手衛(wèi)生依從性調(diào)查，上報(bào)醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理科不定期由輪科醫(yī)生進(jìn)行手衛(wèi)生依從性暗訪(fǎng)調(diào)查，在手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、感染病區(qū)等重點(diǎn)科室安裝監(jiān)控，工作時(shí)間不定時(shí)查看手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)依從性差的科室限期整改。

1.4.2.2 集束化護(hù)理干預(yù) 包括干預(yù)方案培訓(xùn)，加強(qiáng)消毒隔離措施，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理及耐藥菌監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)及家屬管理指導(dǎo)。(1)干預(yù)方案培訓(xùn)?？剖医M成由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士組成的多重耐藥菌感染管理小組，對(duì)多重耐藥大腸埃希菌感染相關(guān)知識(shí)及防控知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)分析集束化管理前多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素，將存在這些危險(xiǎn)因素的患者作為重點(diǎn)管理對(duì)象。(2)加強(qiáng)消毒隔離措施。在發(fā)現(xiàn)多重耐藥大腸埃希菌感染患者后，立即給予單間病房或同種同源隔離，并將藍(lán)色“接觸隔離”標(biāo)識(shí)懸掛在患者床頭。每日早、中、晚3次應(yīng)用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑拖地，并對(duì)床單元進(jìn)行擦拭，患者產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。患者更換的床單、被服使用雙層黃色塑料袋包扎嚴(yán)實(shí)，貼上多重耐藥菌感染標(biāo)識(shí)，直接送洗衣房，先采用含有效氯2 000 mg/L消毒劑浸泡30 min，再按流程洗滌?；颊叱鲈汉髮?duì)病房進(jìn)行終末消毒，先用紫外線(xiàn)照射30 min，再用含有效氯1 000 mg/L的消毒劑噴灑物體表面和地面，作用30 min后再清水擦拭。(3)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。在對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)操作過(guò)程中，均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。(4)加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理及耐藥菌監(jiān)測(cè)。醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀及藥敏結(jié)果，遵循抗菌藥物使用原則，合理制定抗菌藥物使用方案。(5)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)。針對(duì)手衛(wèi)生、氣管插管、留置導(dǎo)管(導(dǎo)尿管、中心靜脈置管等)患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)及管理。(6)家屬管理指導(dǎo)。指導(dǎo)多重耐藥大腸埃希菌感染患者的家屬進(jìn)行消毒隔離措施，接觸患者前后消毒，做好手衛(wèi)生，不串病房，不在病區(qū)走廊嬉鬧玩耍等，防止因家屬所致的細(xì)菌傳播；此外，加強(qiáng)兒童患者手衛(wèi)生依從性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2016年6月1日—2019年9月30日共收治671例0～14歲感染患者。2016年6月1日—2017年12月31日收治的343例患者為觀(guān)察組，其中男性171例，女性172例；年齡0.5～14歲，平均(8.15±3.69)歲；呼吸道感染179例，非呼吸道感染164例。2018年1月1日—2019年9月30日收治的328例患者為集束化管理組，其中男性159例，女性169例；年齡0.4～14歲，平均(7.98±3.28)歲；呼吸道感染183例，非呼吸道感染145例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。

2.2 觀(guān)察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染危險(xiǎn)因素

2.2.1 單因素分析 343例觀(guān)察組中有70例多重耐藥大腸埃希菌感染患者，273例其他感染患者，單因素分析結(jié)果表明，非ICU住院時(shí)間≥14 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、呼吸道感染、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間≥14 d均為觀(guān)察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀(guān)察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染單因素分析

續(xù)表1 (Table 1， Continued)

2.2.2 多因素分析 以是否發(fā)生多重耐藥大腸埃希菌感染為因變量，參考吳振強(qiáng)等[6]的研究將單因素分析中P<0.2的變量(即非ICU住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、感染部位、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管、中心靜脈置管時(shí)間、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間及手術(shù))作為自變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，非ICU住院時(shí)間≥14 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、呼吸道感染、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物及抗菌藥物使用時(shí)間≥14 d均為觀(guān)察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 觀(guān)察組患者多重耐藥大腸埃希菌感染多因素分析

2.3 兩組患者手衛(wèi)生及多重耐藥大腸埃希菌感染發(fā)生情況 集束化管理組患者手衛(wèi)生依從率(95.99%)高于觀(guān)察組(94.39%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。集束化管理組多重耐藥大腸埃希菌感染在感染病例中所占比率(14.02%)低于觀(guān)察組(20.41%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者相關(guān)住院臨床資料 集束化管理組患者機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于觀(guān)察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 集束化管理前后患者手衛(wèi)生及多重耐藥大腸埃希菌感染情況

表4 集束化管理前后患者住院情況分析

3 討論

多重耐藥菌為臨床對(duì)3類(lèi)及以上抗菌藥物同時(shí)耐藥的病原菌，此類(lèi)耐藥菌的出現(xiàn)，不僅導(dǎo)致多種抗菌藥物治療無(wú)效，同時(shí)也可對(duì)患者的免疫系統(tǒng)造成一定的影響，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克等并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重影響[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，除老年患者中多重耐藥菌感染發(fā)生率較高之外，在兒童群體中，多重耐藥菌感染的發(fā)生率也顯著升高，不僅可對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響，同時(shí)也可對(duì)患者的生命安全造成危險(xiǎn)，為影響預(yù)后的重要因素。本研究分析導(dǎo)致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素，以及集束化管理措施應(yīng)用于防治多重耐藥大腸埃希菌感染的效果，以期為臨床感染防控提供參考。

本研究對(duì)導(dǎo)致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：非ICU住院時(shí)間≥14 d、ICU住院時(shí)間≥7 d、呼吸道感染、機(jī)械通氣、機(jī)械通氣≥7 d、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物、抗菌藥物使用時(shí)間≥14 d均為多重耐大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素。研究[9-10]顯示，ICU為導(dǎo)致患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染的主要危險(xiǎn)因素，而本研究結(jié)果顯示，不僅ICU住院時(shí)間≥7 d是導(dǎo)致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且非ICU住院時(shí)間≥14 d同樣為導(dǎo)致患者發(fā)生多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素，可能與患者非ICU住院時(shí)間及入住ICU時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后，患者接觸致病菌的概率顯著升高，增加了患者感染的發(fā)生率。侵入性操作為導(dǎo)致多重耐藥大腸埃希菌感染的重要危險(xiǎn)因素[11-12]，本研究顯示，機(jī)械通氣及機(jī)械通氣≥7 d是導(dǎo)致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素，可能與患者接受機(jī)械通氣后口、鼻等器官對(duì)呼吸道保護(hù)屏障消失有關(guān)。此外，研究[13-14]顯示，多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用及長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物均為導(dǎo)致多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，而本研究結(jié)果也證實(shí)抗菌藥物應(yīng)用情況是多重耐藥大腸埃希菌感染的影響因素。長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用抗菌藥物，可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性不斷發(fā)生進(jìn)化，使得患者感染菌的耐藥性從低度耐藥逐步向中度、高度耐藥轉(zhuǎn)化。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)呼吸道感染同樣為導(dǎo)致兒童多重耐藥大腸埃希菌感染的重要危險(xiǎn)因素，其可能與呼吸道感染的傳播途徑為飛沫傳播，易于感染所致。因此，在兒童感染患者的管理過(guò)程中，應(yīng)重視對(duì)可導(dǎo)致多重耐藥大腸埃希菌感染危險(xiǎn)因素的控制，并對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密管理，以降低其感染發(fā)生率；隨后，本研究進(jìn)一步對(duì)集束化管理措施在兒童多重耐藥大腸埃希菌感染防治中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在應(yīng)用集束化管理后，患者的手衛(wèi)生依從率高于觀(guān)察組，而多重耐藥大腸埃希菌感染在感染病例中所占比率低于觀(guān)察組，且集束化管理組患者機(jī)械通氣時(shí)間、中心靜脈置管時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于觀(guān)察組。

集束化管理為近年來(lái)所出現(xiàn)的新型綜合護(hù)理干預(yù)管理，可有效防治多種感染的發(fā)生[15-17]。而本研究所應(yīng)用的集束化管理措施，包括干預(yù)方案培訓(xùn)、加強(qiáng)護(hù)理操作、嚴(yán)格隔離措施、嚴(yán)格無(wú)菌操作、嚴(yán)格消毒措施、加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理、加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)及家屬管理指導(dǎo)等多種干預(yù)措施。通過(guò)干預(yù)方案培訓(xùn)的實(shí)施，初步建立了對(duì)多重耐藥大腸埃希菌感染的干預(yù)預(yù)案；隨后通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理操作、嚴(yán)格隔離措施、嚴(yán)格無(wú)菌操作、嚴(yán)格消毒措施、加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理及耐藥菌監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，可有效的切斷感染途徑，并降低易感人群接觸致病菌的機(jī)會(huì)，達(dá)到防止多重耐藥大腸埃希菌感染發(fā)生的目的。此外，集束化管理中同樣也加強(qiáng)了重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)及家屬管理指導(dǎo)，可進(jìn)一步防治多重耐藥大腸埃希菌感染的發(fā)生。

綜上所述，本研究首次將集束化管理應(yīng)用于兒童患者群體中，在0～14歲兒童患者中，多重耐藥大腸埃希菌感染可受到多種因素影響，應(yīng)用集束化管理措施可有效減少兒童患者多重耐藥大腸埃希菌感染的發(fā)生。但因本研究的隨訪(fǎng)時(shí)間較短，尚無(wú)法對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，可進(jìn)一步研究。