潘明月，陸關(guān)珍，李 盼，陳靜娜，楊艷玲

湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江313000；2.湖州市中心醫(yī)院

腦卒中，俗稱“中風(fēng)”，是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，不僅給病人帶來(lái)沉重的痛苦，而且給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，雖然腦卒中的致死率逐漸下降，但逐年升高的致殘率卻給病人與社會(huì)帶來(lái)巨大的生活負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，80%的腦卒中病人會(huì)有上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[3]。因此，腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是病人康復(fù)期的重點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)想象(mental practice,MP)是指在沒有明顯肢體活動(dòng)的情況下，內(nèi)心反復(fù)模擬和排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的過(guò)程，根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶在大腦中激活某一特定的區(qū)域從而達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)功能的目的[4]。運(yùn)動(dòng)想象療法具有安全、方便、成本低的優(yōu)點(diǎn)[5]。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人上肢功能影響的文獻(xiàn)報(bào)道眾多，但不同研究的結(jié)果存在著差異。王樸等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果與常規(guī)康復(fù)治療比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Machado等[7]的Meta分析結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象組與對(duì)照組腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見，運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人上肢功能的影響仍存在爭(zhēng)議。本研究旨在通過(guò)對(duì)已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，評(píng)估運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后上肢功能恢復(fù)的臨床效果，為今后對(duì)腦卒中病人的康復(fù)管理提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：年齡≥18歲的腦卒中病人，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]或1978年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)確診。②研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials，RCT)。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)治療、常規(guī)康復(fù)治療、體育鍛煉、放松訓(xùn)練、改良的約束誘導(dǎo)療法、常規(guī)物理療法、基于游戲的虛擬現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)療法；試驗(yàn)組為在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)想象療法。④結(jié)局指標(biāo)：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)評(píng)分量表上肢部分(the Fugl-Meyer Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE)評(píng)分、改良Barthel指數(shù)(the Modified Barthel Index，MBI)評(píng)分、上肢動(dòng)作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)評(píng)分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)僅有摘要；④原始研究中數(shù)據(jù)無(wú)法得到或轉(zhuǎn)換；⑤非中、英文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WangFang database)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。檢索時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年1月10日。

1.2.1 中文檢索策略

以CBM為例，檢索策略如下：

#1 隨機(jī) OR 隨機(jī)分配[不加權(quán):擴(kuò)展]

#2 運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練 OR 運(yùn)動(dòng)想象療法

#3 腦血管中風(fēng) OR 腦血管意外 OR 腦中風(fēng) OR 腦卒中 OR 卒中[不加權(quán):擴(kuò)展]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 stroke[MeSH]

#2 strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular accidents OR CVA(cerebrovascular accident) OR CVAs(cerebrovascular accident) OR cerebrovascular apoplexy OR apoplexy,cerebrovascular OR vascular accident,brain OR brain vascular accident OR brain vascular accidents OR vascular accidents,brain OR cerebrovascular stroke OR cerebrovascular strokes OR stroke,cerebrovascular OR strokes,cerebrovascular OR apoplexy OR cerebral stroke OR cerebral strokes OR stroke,cerebral OR strokes,cerebral OR stroke,acute OR acute stroke OR acute strokes OR strokes,acute OR cerebrovascular accident,acute OR acute cerebrovascular accident OR acute cerebrovascular accidents OR cerebrovascular accidents,acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 mental imagery OR mental practice[Title/Abstract]

#5 randomized controlled trial[Publication Type]

#6 randomized[Title/Abstract]

#7 placebo[Title/Abstract]

#8 #5 OR #6 OR #7

#9 #3 AND #4 AND #8

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件，由2名有循證護(hù)理培訓(xùn)背景的研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選并交叉核對(duì)，若意見不合，則進(jìn)行討論解決，必要時(shí)咨詢第3名研究者。提取內(nèi)容包括文章第一作者、發(fā)表年份、國(guó)籍、樣本量、干預(yù)時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立提取，完成后交叉核對(duì)提取結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估文獻(xiàn)的質(zhì)量[10]，在質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程中如有異議，與第3名研究者進(jìn)行小組討論，并取得一致意見。研究完全滿足Cochrane協(xié)作網(wǎng)制訂的標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用加權(quán)均方差(MD)和95%置信區(qū)間(CI)表示合并效應(yīng)量，χ2檢驗(yàn)判斷各研究間的異質(zhì)性，若P>0.1、I2<50%認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1、I2≥50%認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，需進(jìn)行異質(zhì)性分析。若統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若有臨床異質(zhì)性或方法學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析和敏感性分析；若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源，則進(jìn)行描述性分析。同時(shí)結(jié)合漏斗圖判斷Meta分析中的研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

計(jì)算機(jī)共檢索獲得1 155篇文獻(xiàn)，手動(dòng)檢索獲得3篇，共1 158篇文獻(xiàn)。通過(guò)查重剩余936篇，經(jīng)初篩排除817篇、復(fù)篩排除106篇，最終納入13篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入13篇文獻(xiàn)[11-23]，其中中文6篇[11-16]，英文7篇[17-23]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

13篇文獻(xiàn)的質(zhì)量等級(jí)均為B級(jí)，其中隨機(jī)方案的分配隱藏均為不清楚，且研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法偏倚風(fēng)險(xiǎn)高的有6篇[11-16]。文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)見圖2。

圖2 文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FMA-UE評(píng)分

12項(xiàng)[11-17，19-23]研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)病人運(yùn)動(dòng)上肢功能FMA-UE評(píng)分的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=93%，P<0.000 01，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示，試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=7.11，95%CI(4.19，10.03)，P<0.000 01]，提示運(yùn)動(dòng)想象療法能提高腦卒中病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能，詳見圖3。因異質(zhì)性較大，進(jìn)行亞組分析尋找異質(zhì)性的來(lái)源。其中胡永新等[12]的研究分別在2周、4周、8周對(duì)病人進(jìn)行了FMA-UE的測(cè)量，曹灣等[15]研究分別在8周、12周對(duì)病人進(jìn)行了FMA-UE的測(cè)量，分別提取數(shù)據(jù)，用a、b、c、d、e表示。①對(duì)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)時(shí)間≤4周，試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.06，95%CI(1.44，10.68)，P=0.01]；干預(yù)時(shí)間>4周，試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.00，95%CI(3.66，12.34)，P=0.000 3]。干預(yù)時(shí)間≤4周的異質(zhì)性有所減少(I2=92%)，干預(yù)時(shí)間>4周的異質(zhì)性增加(I2=95%)，說(shuō)明干預(yù)時(shí)間的長(zhǎng)短可能不是異質(zhì)性的來(lái)源，詳見圖4。②對(duì)干預(yù)方法進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)方法為常規(guī)康復(fù)治療+運(yùn)動(dòng)想象療法，試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=9.83，95%CI(6.15，13.50)，P<0.000 01]；試驗(yàn)組干預(yù)方法為常規(guī)康復(fù)治療+其他干預(yù)方法+運(yùn)動(dòng)想象療法，試驗(yàn)組FMA-UE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.01，95%CI(0.48，3.53)，P=0.01]。試驗(yàn)組干預(yù)方法為常規(guī)康復(fù)治療+運(yùn)動(dòng)想象療法的異質(zhì)性變化不大(I2=92%)，干預(yù)方法為常規(guī)康復(fù)治療+其他干預(yù)方法+運(yùn)動(dòng)想象療法的異質(zhì)性明顯減少(I2=31%)，說(shuō)明干預(yù)方法可能是異質(zhì)性的來(lái)源，詳見圖5。采用逐一剔除相關(guān)研究的敏感性分析，異質(zhì)性未見明顯改變，說(shuō)明本研究結(jié)果穩(wěn)定可靠，詳見表2。

圖3 兩組病人上肢FMA-UE評(píng)分的Meta分析

圖4 不同干預(yù)時(shí)間對(duì)兩組病人上肢功能影響的Meta分析

圖5 不同干預(yù)方法對(duì)兩組病人上肢功能影響的Meta分析

表2 兩組病人上肢FMA-UE評(píng)分的敏感性分析

2.4.2 MBI評(píng)分

5項(xiàng)[11，13-15，22]研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)病人日常生活能力(MBI評(píng)分)的影響，其中曹灣等[15]的研究分別在8周、12周對(duì)MBI評(píng)分進(jìn)行測(cè)量，本研究對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分別提取，用d、e表示，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=76%，P=0.001 0，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=11.40，95%CI(5.55，17.25)，P=0.000 1]，提示運(yùn)動(dòng)想象療法能提高腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力，詳見圖6。由于異質(zhì)性較高(I2=76%)，采用敏感性分析，剔除李橋軍[11]的研究后，各研究間異質(zhì)性可接受，I2=0%，P=0.55，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示，試驗(yàn)組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=8.63，95%CI(5.49，11.76)，P<0.000 01]，提示運(yùn)動(dòng)想象療法能提高腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力，詳見圖7。

圖6 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量(MBI評(píng)分)影響的Meta分析

圖7 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人生活質(zhì)量(MBI評(píng)分)影響敏感性分析后的Meta分析

2.4.3 ARAT評(píng)分

5項(xiàng)研究[17-20，22]研究報(bào)道了運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)病人上肢動(dòng)作(ARAT評(píng)分)的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果，I2=0%，P=0.48，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組ARAT評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.97，95%CI(4.74，7.19)，P<0.000 01]，提示運(yùn)動(dòng)想象療法能促進(jìn)腦卒中病人上肢及手功能的恢復(fù)，詳見圖8。

圖8 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人上肢動(dòng)作(ARAT評(píng)分)影響的Meta分析

2.4.4 漏斗圖(見圖9)

圖9 運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中病人上肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA-UE評(píng)分)影響的漏斗圖

3 討論

腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)障礙是制約病人自理能力的重要因素。上肢功能的恢復(fù)是提高病人日常生活活動(dòng)能力的重要因素之一。目前評(píng)價(jià)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)眾多，但最常用的為FMA-UE量表、MBI量表及ARAT量表，故本研究使用這3個(gè)量表作為結(jié)局指標(biāo)。運(yùn)動(dòng)想象療法主要依據(jù)心理神經(jīng)肌肉理論，讓病人想象自己在進(jìn)行肢體活動(dòng)，但實(shí)際上并沒有肢體活動(dòng)，甚至也沒有肌肉收縮，是個(gè)認(rèn)知處理過(guò)程[24]。目前，國(guó)際上未規(guī)定運(yùn)動(dòng)想象療法的實(shí)施方法，臨床常用的主要分為3種：①在治療師引導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)想象療法；②在鏡像訓(xùn)練引導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)想象療法；③在觀看錄像引導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)想象療法[25]。

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的13篇文獻(xiàn)均為RCT，均明確規(guī)定了研究對(duì)象的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，納入研究對(duì)象的基線資料均具有可比性，納入研究的質(zhì)量等級(jí)均為B，故本研究納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量中等，研究結(jié)果較為可靠。本研究異質(zhì)性的主要來(lái)源可能是對(duì)照方法的不同。

3.2 運(yùn)動(dòng)想象療法可提高腦卒中病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能

Fugl-Meyer量表能較好地對(duì)偏癱病人肢體功能做出定量評(píng)定，是目前國(guó)際公認(rèn)的評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能的方法[26]。ARAT主要用于評(píng)估腦卒中后病人上肢及手功能的恢復(fù)情況[27]，被廣泛應(yīng)用于腦卒中的康復(fù)研究領(lǐng)域[28]。由于上肢運(yùn)動(dòng)多數(shù)是精細(xì)動(dòng)作，日常生活中的諸多活動(dòng)都需要靠上肢來(lái)完成[29]，僅用傳統(tǒng)的一般康復(fù)治療對(duì)上肢功能(特別是手部功能)進(jìn)行康復(fù)，其作用不甚理想[25]。運(yùn)動(dòng)想象療法可以激活大腦部分特定運(yùn)動(dòng)行為的皮質(zhì)區(qū)，增強(qiáng)感覺信息輸入，促進(jìn)潛伏神經(jīng)通路及休眠神經(jīng)突觸活化，增加腦血流速度，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)建立，從而減輕神經(jīng)功能的受損程度，有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[30]。腦卒中病人可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練反復(fù)地回憶運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的過(guò)程，從而掌握動(dòng)作要領(lǐng)。本研究結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療更有助于改善病人的上肢患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能。與Machado等[7]的結(jié)果不一致，可能與其各種結(jié)局指標(biāo)未進(jìn)行亞組分析，從而導(dǎo)致結(jié)論不一致有關(guān)。

3.3 運(yùn)動(dòng)想象療法可提高腦卒中病人日常生活活動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法可以提高腦卒中病人的日常生活活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練可以充分調(diào)動(dòng)病人的積極性，使病人主動(dòng)參與并配合康復(fù)訓(xùn)練，從而進(jìn)一步改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力[31]。日常生活能力是評(píng)定康復(fù)效果的重要指標(biāo)之一，MBI是目前國(guó)際上公認(rèn)且最為常用評(píng)定日常生活能力的量表[32]。孫莉敏等[13]采用RCT評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)病人上肢運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的效果，對(duì)照組采用常規(guī)的康復(fù)治療，試驗(yàn)組在接受常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)想象療法。4周后兩組FMA-UE評(píng)分及MBI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，表明運(yùn)動(dòng)想象療法可以改善病人上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，與本研究Meta分析結(jié)果一致。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下局限性：①所納入的研究均為已發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，未檢索未公開出版、發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)，可能存在一定的發(fā)表偏倚；②所納入文獻(xiàn)類型雖為RCT，但各研究隨機(jī)分組方法均不明確，可能存在選擇性偏倚；③13篇文獻(xiàn)均未描述是否采用分配隱藏，可能存在測(cè)量偏倚；④6篇研究未對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者實(shí)施盲法,3篇研究未做到結(jié)果測(cè)量者的實(shí)施盲法，也可能存在一定偏倚。

4 小結(jié)

與常規(guī)康復(fù)治療相比，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療可以更好地改善病人的上肢運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)提高病人的日常生活能力。希望在未來(lái)的研究中能對(duì)殘肢技能康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行深層次的分析，如：研究對(duì)象疾病嚴(yán)重程度、研究干預(yù)時(shí)長(zhǎng)與頻率、運(yùn)動(dòng)想象實(shí)施方法等為運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中病人的應(yīng)用制訂更加合理的方案。同時(shí)，未來(lái)應(yīng)開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的RCT，為運(yùn)動(dòng)想象療法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用提供更為科學(xué)的依據(jù)。