任 虹，楊青梅，宋國敏，閆桂虹

天津市天津醫(yī)院，天津 300211

骨溶解癥，又稱為大塊骨質(zhì)溶解癥(massive osteolysis，MO)、自發(fā)骨溶解癥(idiopathic osteolysis)、幽靈骨病(phantom bone disease)及戈勒姆(Gorham-Stout)綜合征，是一種以大塊骨質(zhì)溶解為特征的類腫瘤樣骨質(zhì)損害[1]。該病以血管或淋巴管增生以及骨組織溶解為主要表現(xiàn)，可累及全身各部分骨骼，起初表現(xiàn)為骨質(zhì)變細(xì)，最終在X線片上可完全消失[2]，目前發(fā)病機(jī)理尚不明確。此類病人術(shù)后仍可能繼續(xù)發(fā)生骨溶解，面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素諸多，給臨床護(hù)理工作帶來極大挑戰(zhàn)。2019年3月，我院收治1例右側(cè)髖臼骨折術(shù)后股骨頭骨溶解癥病人，于4月行右髖臼骨折術(shù)后內(nèi)固定取出骨水泥假體間隔術(shù)，于9月成功實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得了比較滿意的治療效果。現(xiàn)將病人的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病人，男，57歲，主因2019年1月18日車禍傷及右髖部致腫痛、活動(dòng)受限，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后行“右髖臼骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以對(duì)癥治療，病人病情平穩(wěn)后出院。于2019年3月10復(fù)查右髖部X線片示：右髖臼骨折術(shù)后，右股骨頭部分缺失，為求進(jìn)一步治療就診于我院。病人右髖后側(cè)可見一長約15 cm手術(shù)瘢痕，愈合良好，傷口局部色素沉著；右髖部觸及壓痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右膝關(guān)節(jié)前部皮膚麻木，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右踝右足感覺活動(dòng)可。實(shí)驗(yàn)室檢查：骨源性堿性磷酸酶正常，白細(xì)胞介素6 22 pg/mL，血紅細(xì)胞沉降率101 mm/h，IgA 7.07 g/L，IgG 1.77 g/L，補(bǔ)體C4 0.761 g/L，總I型膠原氨基端延長肽127.20 ng/mL。X線片示右股骨頭、脛骨質(zhì)部分結(jié)構(gòu)消失,詳見圖1。CT圖、核磁共振成像圖示右側(cè)髖臼及股骨近端可見內(nèi)固定影，右股骨頭大部及部分股骨頸骨質(zhì)吸收，部分結(jié)構(gòu)顯示不清，見圖2。病人于2019年3月19日在B超引導(dǎo)下行右髖關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：檢材為血凝塊及纖維素，其間見少量退變壞死骨骼肌組織，細(xì)胞學(xué)圖片及大量紅細(xì)胞及散在極少許急慢性炎細(xì)胞，未見明顯腫瘤細(xì)胞，見圖3。SPECT/CT圖示右股骨頭吸收、溶解，相鄰右髖臼異常示蹤劑濃集，考慮右髖關(guān)節(jié)感染所致，感染向內(nèi)累及右髖臼，伴關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)積液，鄰近軟組織層次不清考慮術(shù)后改變所致，見圖4。綜合臨床、影像及病理學(xué)資料診斷為“右髖臼骨折術(shù)后股骨頭骨溶解癥”。病人于2019年4月17日在全身麻醉下行右髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出病灶清理+骨水泥SPACE填充置入術(shù)作為治療的過渡階段。于2019年9月2日在全身麻醉下行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中病人左側(cè)臥位,取右髖關(guān)節(jié)后外側(cè)原手術(shù)切口15 cm，切開皮膚、深筋膜，劈開臀大肌向兩側(cè)牽開，顯露大轉(zhuǎn)子，見軟組織粘連嚴(yán)重。右下肢屈髖屈膝內(nèi)旋，沿大粗隆處切斷短外旋肌群，保護(hù)臀中肌，見大轉(zhuǎn)子橫行骨折，部分骨質(zhì)缺損，顯露骨水泥股骨頭，用取頭器將其取出。清理髖臼邊緣，切除瘢痕及軟組織，充分顯露臼緣。安裝假體，保持良好前傾和外展角度，于12:00、01:00方向鉆孔擰入25mm及30 mm螺釘加強(qiáng)固定臼杯。顯露右股骨近端，按照要求開窗擴(kuò)髓，用200 mm長生物型柄放置于骨髓腔內(nèi)，選擇標(biāo)準(zhǔn)36 mm陶瓷頭放置于柄上將假體復(fù)位。術(shù)中活動(dòng)右髖關(guān)節(jié)，松緊度適宜、無脫位傾向。術(shù)中拍片示：右髖關(guān)節(jié)假體位置良好，大轉(zhuǎn)子位置良好。術(shù)后創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉傷口。手術(shù)順利，病人術(shù)后安全返回病房。術(shù)后3 d給予消腫、止痛、抗凝對(duì)癥治療，指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后14 d傷口愈合良好，病人拆線出院。

圖1 右髖部X線片

圖2 右髖部核磁共振成像圖

圖3 右髖部病理圖

圖4 右髖部SPECT/CT圖

2 護(hù)理

2.1 進(jìn)行3D打印模型輔助手術(shù)治療病人的心理護(hù)理

由于病人疾病的特殊性，主管醫(yī)生決定利用3D打印模型輔助對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)治療，在完善相關(guān)影像學(xué)檢查后，將相關(guān)影像學(xué)數(shù)據(jù)資料送往3D打印中心進(jìn)行等比例3D打印模型的制作。病人術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨缺損入院，經(jīng)過全身檢查后診斷為骨溶解癥，但目前該疾病尚無生物技術(shù)及藥物來治療[3]，且此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少，導(dǎo)致病人存在一定的恐懼、擔(dān)憂等負(fù)性情緒。由于3D打印模型可以提供視覺及觸覺上的感受[4]，利用模型輔助對(duì)病人進(jìn)行心理護(hù)理，可以減輕病人的負(fù)性情緒。入院后利用模型輔助向病人講解骨溶解現(xiàn)狀、骨溶解周圍組織解剖狀況，告知病人該疾病雖然少見，但不屬于惡性病變[5]，讓病人對(duì)疾病現(xiàn)況有初步了解。術(shù)前主管醫(yī)生利用3D打印模型進(jìn)行模擬手術(shù)，利用模型輔助向病人講解手術(shù)入路、手術(shù)過程及假體位置等，讓病人對(duì)手術(shù)有充分的了解，減輕心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，為手術(shù)的順利進(jìn)行做好充分的心理準(zhǔn)備。

2.2 深靜脈血栓的預(yù)防及護(hù)理

病人既往有骨科手術(shù)病史，近期行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這些都是形成深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。入院后利用深靜脈血栓危險(xiǎn)因素評(píng)估(Autar)量表對(duì)病人進(jìn)行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。Autar量表得分17分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)，需要每天評(píng)估1次，推薦采取物理預(yù)防和藥物預(yù)防。由于病人行第1次手術(shù)及過渡階段治療后長期臥床，存在深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)，且深靜脈血栓的形成是加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置等物理預(yù)防的應(yīng)用禁忌[7]，經(jīng)討論暫不給予物理預(yù)防，以口服利伐沙班藥物預(yù)防為主,每天1次。病人入院后第2日行雙下肢彩色多普勒超聲檢查結(jié)果示：股總股淺靜脈血栓、腘靜脈血栓、脛后靜脈血栓，囑病人抬高患肢并制動(dòng)、勿按摩，請血管外科會(huì)診，當(dāng)日在局部麻醉下行下腔靜脈濾器置入術(shù)，術(shù)后患肢制動(dòng)24 h，傷口加壓包扎無滲血。病人于9月2日行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)，排除抗凝禁忌證后繼續(xù)給予藥物抗凝治療。于9月15日在局部麻醉下行下腔靜脈濾器取出術(shù)，繼續(xù)每天1次口服抗凝藥物利伐沙班，口服3～6個(gè)月，其間注意觀察出血風(fēng)險(xiǎn)，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、雙下肢靜脈超聲檢查。

2.3 體位護(hù)理

病人入院后復(fù)查雙下肢全長像可見右下肢比左下肢短縮，為了維持肢體的功能解剖位置，經(jīng)院內(nèi)討論后行右股骨髁上牽引，重量8 kg。術(shù)前指導(dǎo)病人行關(guān)節(jié)和肌肉的適應(yīng)性訓(xùn)練，并講解形成假體脫位的高危因素及嚴(yán)重性，增加病人的防護(hù)技巧[8]。術(shù)后病人返回病房由平車搬運(yùn)至病床時(shí)，由醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)采用3人搬運(yùn)法，將病人安放于病床。術(shù)后患肢體位的維持是圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵，采用丁字鞋和梯形墊保持患肢輕度外展和旋轉(zhuǎn)中立位，對(duì)于預(yù)防假體脫位、術(shù)后保持舒適和功能鍛煉都十分重要[9]。同時(shí)對(duì)于足跟、踝關(guān)節(jié)等骨骼隆凸部位采用一次性治療3M敷貼給予預(yù)防性保護(hù)措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.4 切口及引流管路的護(hù)理

病人術(shù)后切口處給予局部加壓冷療，加壓冷療裝置同時(shí)具有加壓和冷療的雙重功效，可以有效減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血，促進(jìn)血管收縮和血液凝固，從而達(dá)到減少滲血和止血的作用[10]。同時(shí)給予每天2次、每次30 min的紅外線激光照射治療，促進(jìn)切口愈合，減輕局部組織充血腫脹、疼痛[11]。病人術(shù)后傷口引流管通暢，引流液為血性,術(shù)后3日引流量分別約為280 mL、110 mL、70 mL，術(shù)后第3日予以拔除引流管。拔管后第2日自引流管拔除處滲出較多血性液體，密切觀察傷口周圍腫脹程度、右下肢末梢血運(yùn)及足趾活動(dòng)情況，避免形成血腫壓迫周圍神經(jīng)及血管[12]。急進(jìn)行血常規(guī)及傷口分泌物檢查，化驗(yàn)結(jié)果不支持感染，考慮與病人多次進(jìn)行手術(shù)導(dǎo)致瘢痕組織收縮能力差有關(guān)，給予換藥后傷口愈合良好,于術(shù)后2周順利拆線。

2.5 回授法在病人功能鍛煉指導(dǎo)中的應(yīng)用

由于病人之前進(jìn)行過渡期手術(shù)，使用骨水泥SPACE填充后禁止患側(cè)側(cè)臥、盤腿、負(fù)重，禁止患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，以防髖臼脫出刺傷神經(jīng)、血管等組織，造成病人術(shù)后功能鍛煉缺乏?，F(xiàn)病人行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，為了讓患肢早日恢復(fù)功能，采用回授法對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo)?；厥诜ǖ膶?shí)施過程主要包括4個(gè)步驟：傳遞信息、復(fù)述信息、評(píng)價(jià)效果、開放式提問[13]。傳遞信息時(shí)在口頭講解的基礎(chǔ)上以動(dòng)作示范為主；復(fù)述信息時(shí)要求病人在復(fù)述功能鍛煉要點(diǎn)時(shí)以動(dòng)作演示為重點(diǎn)；評(píng)價(jià)效果時(shí)觀察病人功能鍛煉的角度、肌肉用力是否正確。如果病人不能正確進(jìn)行復(fù)述及動(dòng)作演示，則重新開始對(duì)病人進(jìn)行傳遞信息，直至病人能夠準(zhǔn)確無誤進(jìn)行復(fù)述信息。如果病人能夠正確進(jìn)行復(fù)述信息，則最后對(duì)病人進(jìn)行開放式提問“您還有其他有關(guān)功能鍛煉的問題嗎”？將回授法應(yīng)用于病人功能鍛煉中，可以保證病人完全掌握功能鍛煉的各項(xiàng)內(nèi)容，提高功能鍛煉效果，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

3 小結(jié)

骨溶解作為臨床罕見疾病，在護(hù)理過程中存在較大挑戰(zhàn)。在全面評(píng)估病人病情的基礎(chǔ)上，注重其心理變化，結(jié)合輔助檢查結(jié)果，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定良好的基礎(chǔ)。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，給予正確體位指導(dǎo)，做好傷口引流護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)，以促進(jìn)病人早日康復(fù)。