張威，趙士君，李翔，燕冰

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折之一，約占成人全身骨折的2.97%[1]。A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于順轉(zhuǎn)子的粉碎性骨折，約占股骨轉(zhuǎn)子間骨折的49.67%，骨折常累及小轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)骨塊及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)[1-3]。臨床常采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折。然而，目前臨床上對于PFNA內(nèi)固定時是否固定小轉(zhuǎn)子骨折仍存在爭議[4-6]。此類骨折患者年齡通常較大，且多合并多種內(nèi)科疾病，而術(shù)中復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子骨折增大手術(shù)創(chuàng)傷、增加手術(shù)時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。因此，多數(shù)學(xué)者不建議PFNA內(nèi)固定術(shù)中固定小轉(zhuǎn)子骨折[5-6]。然而，相關(guān)研究表明，小轉(zhuǎn)子骨折塊的大小與術(shù)后骨折端的穩(wěn)定性以及內(nèi)固定的承載能力密切相關(guān)，小轉(zhuǎn)子的良好復(fù)位和固定能夠增加股骨的剛度[4,7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和手術(shù)器械的發(fā)展，手術(shù)治療小轉(zhuǎn)子骨折的難度降低、創(chuàng)傷減小、時間縮短。為了探討PFNA內(nèi)固定治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中固定小轉(zhuǎn)子骨折的必要性，并探索更佳的小轉(zhuǎn)子骨折固定方法，我們對比研究了采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定聯(lián)合PFNA內(nèi)固定和僅采用PFNA內(nèi)固定治療的老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年1月在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料進(jìn)行研究。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡>60歲；③按照骨折AO/OTA分型[10]為A2型；④受傷至手術(shù)時間<3周；⑤隨訪時間>12個月；⑥采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定聯(lián)合PFNA內(nèi)固定或僅采用PFNA內(nèi)固定治療；⑦病例資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①病理性骨折者；②合并其他下肢骨折者；③有髖部手術(shù)史者；④受傷前有下肢功能障礙或肌力異常者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的手術(shù)方法，將采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療的患者納入聯(lián)合治療組，將僅采用PFNA內(nèi)固定治療的患者納入單純PFNA內(nèi)固定治療組。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1聯(lián)合治療組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，健側(cè)于外展位固定。在C形臂X線機(jī)透視下對患肢行閉合復(fù)位，恢復(fù)患肢長度、頸干角及前傾角，透視確認(rèn)復(fù)位滿意后消毒、鋪巾。于大腿近端外側(cè)小轉(zhuǎn)子水平做長約5 cm的縱形切口，切開闊筋膜張肌，于股外側(cè)肌與股直肌近端間隙鈍性分離。使用骨撬輔助復(fù)位小轉(zhuǎn)子，預(yù)留鋼絲導(dǎo)向器置入空間；分別緊貼股骨前方、后方骨面在小轉(zhuǎn)子上方置入鋼絲導(dǎo)向器，透視確認(rèn)位置良好，于小轉(zhuǎn)子上方置入鋼絲；再將鋼絲導(dǎo)向器置于小轉(zhuǎn)子下方，并于小轉(zhuǎn)子下方置入鋼絲。直視下，先擰緊前方兩根鋼絲；然后抽拉后方鋼絲，同時觸摸小轉(zhuǎn)子確認(rèn)位置良好后，擰緊后方鋼絲；最后將前后已擰緊的鋼絲拉向股骨近端外側(cè)擰緊(圖1)。再次透視確認(rèn)小轉(zhuǎn)子復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，于大轉(zhuǎn)子尖上方約5 cm處做長約3 cm的橫形切口，鈍性分離至大轉(zhuǎn)子上方骨皮質(zhì)。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前外側(cè)置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，采用空心鉆于股骨近端擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針置入合適主釘。采用導(dǎo)向器置入股骨頸導(dǎo)針，正位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3、針尖距離關(guān)節(jié)面下5～10 mm，軸位透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中。于股骨外側(cè)骨皮質(zhì)開口，置入合適的螺旋刀片并鎖定。置入遠(yuǎn)端鎖定釘，擰入主釘尾帽。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意，沖洗切口后留置引流管，逐層縫合。

2.2.2單純PFNA內(nèi)固定治療組 該組患者僅采用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，治療方法與聯(lián)合治療組中PFNA內(nèi)固定方法相同。

2.3 術(shù)后處理方法術(shù)后給予常規(guī)抗感染及鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后24～48 h，拔除引流管。術(shù)后第1天于皮下注射低分子量肝素鈣注射液，并使用下肢靜脈泵預(yù)防血栓；術(shù)后第2天在持續(xù)被動運(yùn)動儀輔助下行髖關(guān)節(jié)被動屈伸功能鍛煉；術(shù)后第3天聯(lián)合治療組于助行器輔助下患肢部分負(fù)重下地行走，單純PFNA內(nèi)固定治療組于助行器輔助下患肢不負(fù)重下地行走；術(shù)后3周均可部分負(fù)重行走。

圖1 “糖果包扎”技術(shù)示意圖

2.4 療效及安全性評價方法比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、Harris髖關(guān)節(jié)評分[11]及并發(fā)癥發(fā)生率。

2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者性別、骨折AO/OTA分型、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、Harris髖關(guān)節(jié)評分的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入32例患者，聯(lián)合治療組19例、單純PFNA內(nèi)固定治療組13例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

3.2 一般指標(biāo)聯(lián)合治療組患者手術(shù)時間長于單純PFNA內(nèi)固定治療組[(67.3±16.8)min，(50.4±15.2)min，t=0.332，P=0.035]、術(shù)中出血量多于單純PFNA內(nèi)固定治療組[(167±46)mL，(122±23)mL，t=0.447，P=0.015] 、骨折愈合時間短于單純PFNA內(nèi)固定治療組[(11.7±3.3)周，(13.9±2.6)周，t=0.612，P=0.027]。

3.3 Harris髖關(guān)節(jié)評分術(shù)后12個月，聯(lián)合治療組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分高于單純PFNA內(nèi)固定治療組[(94.5±3.6)分，(85.4±6.8)分，t=0.022，P=0.015]。

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率聯(lián)合治療組均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染、內(nèi)固定失效、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮畸形等并發(fā)癥；單純PFNA內(nèi)固定治療組，術(shù)后2個月發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例、螺旋刀片切出股骨頭1例。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.118，P=0.077)。

3.5 典型病例典型病例手術(shù)前后圖片見圖2。

4 討 論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[12]。此類骨折多發(fā)生于65歲以上的老年人，而此類人群多合并骨質(zhì)疏松以及多種內(nèi)科疾病。因此，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍是骨科領(lǐng)域的棘手問題。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有非手術(shù)療法和手術(shù)療法。相關(guān)研究顯示，非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療后1年患者死亡率為36.2%～50.0%[13]。目前，手術(shù)治療是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要方法。臨床上常用的固定方法包括髓外內(nèi)固定和髓內(nèi)內(nèi)固定，其中髓外內(nèi)固定有動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定和鋼板內(nèi)固定等，髓內(nèi)內(nèi)固定有PFNA內(nèi)固定和Intertan髓內(nèi)釘內(nèi)固定。由于髓內(nèi)內(nèi)固定理論上具有更好的生物力學(xué)性能，多數(shù)臨床醫(yī)師更傾向于采用髓內(nèi)內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折。但相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，髓內(nèi)固定和髓外固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效并無顯著差異[14]。然而，對于A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其骨折累及外側(cè)壁的A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用DHS內(nèi)固定發(fā)生內(nèi)固定失效風(fēng)險較高，應(yīng)選擇髓內(nèi)內(nèi)固定治療[3]。

表1 2組A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的基線資料

圖2 A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)前后圖片

股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸與股骨干連接處內(nèi)后方的致密骨板，是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨向松質(zhì)骨內(nèi)的延伸。股骨距下端與小轉(zhuǎn)子下方的股骨體后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)融合，沿小轉(zhuǎn)子前外側(cè)垂直向上，上端與股骨頸的后側(cè)皮質(zhì)融合。股骨距能承受較高的壓縮負(fù)荷，能夠轉(zhuǎn)化股骨頭所承受的彎矩和扭矩，具有加強(qiáng)股骨頸基底部強(qiáng)度的作用。小轉(zhuǎn)子是構(gòu)成股骨距的重要結(jié)構(gòu)，也是髂腰肌的附著點(diǎn)，而髂腰肌是髖關(guān)節(jié)屈曲主要的力量來源[15]。Aprato等[16]研究發(fā)現(xiàn)，小轉(zhuǎn)子骨折塊的移位程度與髖關(guān)節(jié)屈曲力量密切相關(guān)，對于累及小轉(zhuǎn)子的股骨近端骨折患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)屈曲力量顯著下降。Chang等[17]回顧性分析了127例A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的病例資料，結(jié)果表明術(shù)后股骨內(nèi)側(cè)壁有支撐的患者頸干角及股骨頸長度丟失少、可早期下地活動、髖部疼痛輕、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。Ehrnthaller等[4]采用冷凍的新鮮骨質(zhì)疏松股骨建立A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折模型，分別采用PFNA、DHS及骨水泥加強(qiáng)的PFNA固定骨折端，分別在小轉(zhuǎn)子固定前后進(jìn)行加載負(fù)荷試驗測定股骨頸移位及股骨剛度，結(jié)果顯示，PFNA固定組和骨水泥加強(qiáng)的PFNA固定組股骨小轉(zhuǎn)子固定后的股骨頸移位較小轉(zhuǎn)子固定前顯著減少、剛度較小轉(zhuǎn)子固定前顯著增加。Giacomini等[18-19]研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)方法治療單純股骨小轉(zhuǎn)子骨折會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。Mayurasakorn等[20]報道了1例小轉(zhuǎn)子骨折塊導(dǎo)致股深動脈損傷的病例，提示嚴(yán)重移位的小轉(zhuǎn)子存在損傷鄰近血管、神經(jīng)的風(fēng)險。上述研究結(jié)果表明，小轉(zhuǎn)子在股骨的力學(xué)穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用，對于A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子骨折能夠顯著提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，術(shù)中固定小轉(zhuǎn)子骨折對于A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療具有重要的積極意義。

目前，手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要目標(biāo)是實現(xiàn)穩(wěn)定固定；患者在骨折穩(wěn)定固定后，能夠早期下床活動，從而減少臥床導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[21-22]。既往術(shù)中多采用克氏針、螺釘?shù)裙潭ㄐ∞D(zhuǎn)子骨折。但對于骨折塊較小甚至粉碎的小轉(zhuǎn)子骨折，克氏針和螺釘難以固定，而采用傳統(tǒng)的鋼絲捆扎內(nèi)固定，則需要暴露小轉(zhuǎn)子骨折塊，創(chuàng)傷較大。Lee等[23]采用“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并的小轉(zhuǎn)子骨折，臨床療效顯著，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。Kim等[24]對“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了改良，利用鋼絲導(dǎo)向器復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子，從而實現(xiàn)了微創(chuàng)操作，臨床療效良好。我們采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后患者Harris髖關(guān)節(jié)評分顯著高于單純PFNA內(nèi)固定治療組。

隨著生活質(zhì)量的提高，老年人預(yù)期壽命增加，對于術(shù)后關(guān)節(jié)活動功能的要求進(jìn)一步提高。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及快速康復(fù)理念的應(yīng)用，我們認(rèn)為在治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，可以選擇性復(fù)位和固定小轉(zhuǎn)子骨折。對于老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定治療小轉(zhuǎn)子骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①采用微創(chuàng)操作，術(shù)后切口愈合快；②患者可早期下床活動，有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和減少因臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；③對于骨質(zhì)疏松患者，能夠降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率。然而，對于老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床要綜合考慮患者的年齡、合并內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松情況、骨折類型以及受傷前的活動能力等多種因素，以確定是否進(jìn)行小轉(zhuǎn)子骨折的復(fù)位和固定。

本研究結(jié)果表明，采用改良“糖果包扎”鋼絲內(nèi)固定聯(lián)合PFNA內(nèi)固定治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，與單純PFNA內(nèi)固定相比，手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多，但骨折愈合快、更有利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，二者安全性相當(dāng)。