余 劍，潘 濤，徐利曉，馮 星，孫 斌

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000)

單核細(xì)胞增生性李斯特菌(listeria monocytogenes，LM)是一種胞內(nèi)寄生的革蘭陽性無芽孢短小桿菌，屬于食物致病菌，其死亡率是食源性疾病中最高的[1]。人類食用了被LM污染的食物后通常會出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀及腹痛嘔吐腹瀉等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)敗血癥、腦膜炎和自發(fā)性流產(chǎn)等。受影響的主要是老人、孕婦及免疫功能低下的患者，新生兒感染的主要方式是母親垂直傳播。南非的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)室確診的病例中41%是≤28天的新生兒，其中96%在生后一周發(fā)病，死亡率28%[2-3]。2004—2009年在美國報(bào)告的760例李斯特菌病病例中，17%與懷孕有關(guān)，圍產(chǎn)期死亡率(胎兒死亡和新生兒死亡)總體率為29%[4]。由于早產(chǎn)兒李斯特菌感染病例數(shù)報(bào)道較少，本文對14例早產(chǎn)兒李斯特菌敗血癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步豐富早產(chǎn)兒李斯特菌敗血癥的診治經(jīng)驗(yàn)。

1資料與方法

1.1臨床資料收集

采用回顧性研究的方法，收集2011年1月至2020年10月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科血培養(yǎng)為LM的14例早產(chǎn)兒的臨床資料，回顧性分析患兒母親孕期病史、圍產(chǎn)期高危因素、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、抗生素治療及轉(zhuǎn)歸。該研究通過蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并豁免知情同意，倫理號(2020CS090號)。

1.2血培養(yǎng)標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)

患兒均在入院時(shí)嚴(yán)格消毒后經(jīng)外周靜脈采集≥1.0mL血液標(biāo)本，注入血培養(yǎng)瓶中，于60min內(nèi)將標(biāo)本送檢。血液標(biāo)本采用專用微生物培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，在12～48h內(nèi)有菌株生長則會收到報(bào)警，如無菌株生長則培養(yǎng)延長至5～7天。分離菌株采用專用微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌株鑒定。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(P25～P75)表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1母孕期情況

14例產(chǎn)婦的中位年齡為29.5歲(26.75～32.75歲)，初產(chǎn)婦3例(21.42%)，經(jīng)產(chǎn)婦11例(78.57%)。13例(92.86%)產(chǎn)婦有臨床表現(xiàn)，其中7例(50%)出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱，3例(21.42%)出現(xiàn)流感樣癥狀，6例(42.85%)伴有不規(guī)則腹痛，4例(28.57%)陰道出血或流液，3例(21.42%)胎膜早破，4例(28.57%)出現(xiàn)胎心異常。

2.2發(fā)病季節(jié)分布

相關(guān)的LM敗血癥病例如圖1所示，發(fā)生在春季和夏季(即3—8月)較多，占總發(fā)病例數(shù)的92.86%(13/14)。

注：春季(3—5月)、夏季(6—8月)、秋季(9—11月)、冬季(12月至次年2月)。圖1 14例早產(chǎn)兒LM敗血癥病例數(shù)的季節(jié)分布Fig.1 Seasonal distribution of 14 premature infants with LM septicemia

2.3一般情況及圍產(chǎn)期高危因素

14例確診LM敗血癥的早產(chǎn)兒中，男性9例，女性5例，男女比為1.8∶1。胎齡中位數(shù)為32.4周(30.4～34.1周)，入院年齡中位數(shù)為5h(2～14.5h)，出生體質(zhì)量中位數(shù)為1 885g(1 513～2 188g)。剖宮產(chǎn)7例(50%)，自然分娩7例(50%)；有宮內(nèi)窘迫12例(85.71%)，發(fā)生窒息12例(85.71%)，胎膜早破2例(14.29%)，羊水污染11例(78.57%)，見表1。

表1 14例早產(chǎn)兒LM敗血癥患兒的一般情況及圍產(chǎn)期高危因素Table 1 General information and perinatal risk factors of 14 premature infants with LM septicemia

2.4臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

14例確診LM敗血癥早產(chǎn)兒中，13例(92.86%)出現(xiàn)氣促呻吟，11例(78.57%)出現(xiàn)發(fā)熱或體溫不升，2例(14.29%)出現(xiàn)抽搐，2例(14.29%)出現(xiàn)腹脹，6例(42.86%)出現(xiàn)黃疸，8例(57.14%)出現(xiàn)出血點(diǎn)或紅色斑丘疹。14例患兒血培養(yǎng)均提示LM生長，血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間中位數(shù)16.5h(12.42～18.32h)，9例進(jìn)行了腦脊液檢查，6例(42.86%)腦脊液符合細(xì)菌性腦膜炎改變，1例腦脊液培養(yǎng)提示LM生長，5例因病情危重未行腦脊液檢查。13例(92.86%)患兒的胸片均有不同程度的肺部炎癥表現(xiàn)，其中6例(42.86%)出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥、7例(50%)感染性休克、3例(21.43%)出現(xiàn)肺出血、2例(14.29%)新生兒硬腫癥;6例(42.86%)顱內(nèi)出血，其中4例頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)存在顱內(nèi)出血，2例行頭顱B超檢查發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)大量出血;肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2例(14.29%);缺血缺氧性腦病2例(14.29%)，見圖2。

圖2 14例早產(chǎn)兒李斯特?cái)⊙Y的并發(fā)癥情況Fig.2 Complications of 14 premature infants with LM septicemia

2.5輔助檢查

14例早產(chǎn)患兒中血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(2.12～126)×109/L，7例(50%)明顯升高>25×109/L，2例(14.29%)明顯降低<5×109/L，8例(57.14%)血小板減少，最低為14×109/L。13例患兒行C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測，其中12例(92.31%)CRP≥8mg/L，最高為231mg/L。9例患兒行降鈣素原(procalcitonin，PCT)檢測，均>2ng/mL，最高者>62.35ng/mL。9例行腦脊液檢查，其中5例(55.56%)腦脊液白細(xì)胞升高，葡萄糖降低，1例(11.11%)腦脊液常規(guī)及生化正常，但腦脊液培養(yǎng)為陽性。

2.6抗生素使用情況及轉(zhuǎn)歸

14例患兒標(biāo)本采集后均經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，血培養(yǎng)結(jié)果出來后更換抗生素，救治成功的7例(50%)患兒，其中6例使用美羅培南聯(lián)合阿莫西林舒巴坦或美洛西林，1例美羅培南聯(lián)合萬古霉素。電話隨訪患兒，其中4例預(yù)后良好，1例存在生長發(fā)育落后的后遺癥，2例失訪。死亡的7例患兒，其中3例單用頭孢菌素類藥物治療，1例用美羅培南聯(lián)合阿莫西林舒巴坦，1例用美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦，1例單用美羅培南，1例用萬古霉素聯(lián)合美洛西林，見表2。

表2 14例早產(chǎn)兒LM敗血癥患兒的抗生素使用情況及轉(zhuǎn)歸Table 2 Antibiotic use and outcome of 14 premature infants with LM septicemia

3討論

3.1發(fā)病季節(jié)分布

李斯特菌廣泛分布于自然界中，為兼性厭氧菌，屬于革蘭陽性桿菌，該菌耐冷不耐熱，可以污染奶制品類、肉類、蔬菜水果等，在冰箱內(nèi)可長期生存[5]。人類通常食用被污染的食物后而感染，與懷孕相關(guān)的李斯特菌病的發(fā)病率大約是普通人群的13倍，新生兒的感染途徑主要是感染的母親通過胎盤垂直傳播[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)LM感染發(fā)生在春季和夏季(即3—8月)較多，占總發(fā)病例數(shù)的92.86%(13/14例)，分析原因可能與氣候炎熱導(dǎo)致孕婦食用容易被LM污染的未熟食物或冷藏食物等有關(guān)。本組病例中初產(chǎn)婦11例(78.57%)，初產(chǎn)婦3例(21.42%)，有2例產(chǎn)婦提及產(chǎn)前食用冷藏食品史，原因可能是大部分孕婦未意識到食用不潔或冷凍食物所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)加強(qiáng)對妊娠期婦女的飲食宣教，建議孕婦避免食用李斯特菌污染風(fēng)險(xiǎn)高的食物，如水果蔬菜要在自來水中徹底的清洗，對于肉類熟食等食品需要加熱至74℃，奶制品要經(jīng)過巴氏消毒等[8]。

3.2母孕期情況及圍產(chǎn)期高危因素

產(chǎn)婦感染可能是無癥狀的，當(dāng)有癥狀時(shí)，感染通常表現(xiàn)為一種非特異性的流感樣癥狀，伴有發(fā)熱、肌肉痛、背痛和頭痛，通常在出現(xiàn)腹瀉或其他胃腸道癥狀之前[9]。然而，胎兒和新生兒感染可能是嚴(yán)重的，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、新生兒敗血癥、腦膜炎和死亡。對11例李斯特菌病孕婦的病例和對222例文獻(xiàn)的回顧發(fā)現(xiàn)，大約1/5的孕婦并發(fā)李斯特菌病導(dǎo)致自然流產(chǎn)或死產(chǎn)；大約2/3存活的嬰兒發(fā)展為新生兒李斯特菌病[10-11]。早產(chǎn)兒LM敗血癥多為宮內(nèi)感染，早發(fā)性敗血癥，發(fā)病時(shí)間早[12]，本組病例早產(chǎn)兒胎齡中位數(shù)為32.4周(30.4～34.1周)，入院年齡中位數(shù)為5h(2～14.5h)，出生體重中位數(shù)為1 885g(1 513～2 188g)。有13例(92.86%)產(chǎn)婦有臨床表現(xiàn)，產(chǎn)婦有7例(50%)出現(xiàn)生產(chǎn)前發(fā)熱，3例(21.42%)出現(xiàn)流感樣癥狀，6例(42.85%)伴有腹痛。圍產(chǎn)期出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫12例(85.7%)，發(fā)生窒息12例(85.71%)，羊水污染11例(78.57%)，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。對于產(chǎn)婦孕期出現(xiàn)發(fā)熱、流感樣癥狀、胎兒宮內(nèi)窘迫、分娩時(shí)羊水有污染或者臭味等高危因素者，分娩時(shí)及時(shí)行血培養(yǎng)，羊水和胎盤組織培養(yǎng)，并盡早開始抗生素治療。

3.3患兒臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療效果

14例確診LM敗血癥的早產(chǎn)兒中，臨床表現(xiàn)主要為呼吸窘迫，發(fā)熱或體溫不升，皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)或典型紅色斑丘疹。實(shí)驗(yàn)室檢查有7例白細(xì)胞明顯升高，2例明顯降低，8例血小板減少，最低為14×109/L，白細(xì)胞、血小板越低，可能提示病情越重；12例CRP≥8mg/L，最高者231mg/L，9例患兒行PCT檢測，均>2ng/mL，最高者>62.35ng/mL，CRP、PCT值的高低可反映感染的嚴(yán)重程度。白細(xì)胞、血小板、CRP、PCT的數(shù)值有助于判斷患兒感染的嚴(yán)重程度，而且監(jiān)測其動態(tài)變化可評估抗感染的效果。本組病例中化膿性腦膜炎的發(fā)生率為42.86%，5例因病情嚴(yán)重未行腦脊液檢查，因此不能體現(xiàn)早產(chǎn)兒李斯特菌敗血癥中化膿性腦膜炎真實(shí)的發(fā)生率。9例行腦脊液檢查，其中5例腦脊液呈化膿性腦膜炎樣改變，1例腦脊液常規(guī)及生化檢查正常，但腦脊液培養(yǎng)為陽性，考慮原因是行腦脊液檢查的時(shí)機(jī)早，顱內(nèi)尚未產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。死亡的7個病例中有5例在入院后3天內(nèi)病情迅速進(jìn)展，出現(xiàn)感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、肺出血導(dǎo)致死亡，其中病例2、病例3、病例13的入院年齡分別是出生28h、52h、5h，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克，并在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展并死亡；病例9和病例11雖已得到血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)警，由于藥敏結(jié)果未出，臨床醫(yī)生未意識到早產(chǎn)兒LM敗血癥的臨床特點(diǎn)，未及時(shí)更改有效抗生素，這兩例患兒在入院3天內(nèi)因治療效果差并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、肺出血導(dǎo)致死亡；病例7由于未更換有效抗生素，治療效果差，病例10雖然更換萬古霉素+美洛西林治療，由于其胎齡小，體重低，治療效果不佳，這兩例并發(fā)腦膜炎和嚴(yán)重的顱內(nèi)出血，家屬考慮預(yù)后不良，在生后第10天左右放棄治療后死亡。病例12雖然救治成功，但因其為31周1 250g的早產(chǎn)兒，入院年齡已72h，并發(fā)化膿性腦膜炎，在后期的隨訪中該患兒存在生長發(fā)育及智力發(fā)育落后。本研究中的死亡率為50%，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道李斯特菌感染圍產(chǎn)期死亡率29%[4]，可能由于本研究病例數(shù)少，且僅以早產(chǎn)兒為研究對象，并未納入足月兒及晚發(fā)性LM敗血癥患兒。早產(chǎn)兒LM敗血癥臨床癥狀不典型，難以早期識別，并且容易迅速進(jìn)展為感染性休克，救治存活也容易合并細(xì)菌性腦膜炎和顱內(nèi)出血，可留下不同程度的后遺癥。因此對于不明原因早產(chǎn)、出生時(shí)窒息，生后不久即出現(xiàn)呼吸窘迫、發(fā)熱、全身皮疹等癥狀的早產(chǎn)兒，需進(jìn)一步詢問產(chǎn)前母親發(fā)熱或上呼吸道感染病史，臨床高度懷疑LM感染，應(yīng)及時(shí)行血液相關(guān)指標(biāo)及病原學(xué)檢查，盡快應(yīng)用能覆蓋LM的抗生素。

本研究中，14例早產(chǎn)兒血培養(yǎng)均為陽性，血培養(yǎng)報(bào)警時(shí)間中位數(shù)16.5h(12.42～18.32h)，其中9例根據(jù)血培養(yǎng)危急值回報(bào)，及時(shí)調(diào)整抗生素為美羅培南聯(lián)合青霉素類或者萬古霉素聯(lián)合青霉素類，救治成功7例，3例單用頭孢菌素類藥物感染均未得到有效控制。目前LM感染抗生素首選青霉素或氨芐西林[14]，而我們臨床上對于早產(chǎn)兒感染非特異性臨床癥狀經(jīng)常經(jīng)驗(yàn)性選用頭孢菌素類抗生素，但LM對此天然耐藥[15]。因此，對于高度懷疑LM感染的早產(chǎn)兒應(yīng)盡早使用青霉素或氨芐西林，嚴(yán)重病例應(yīng)早期使用碳青霉烯類及萬古霉素，并考慮聯(lián)合用藥。2016年歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會在指南[16]中提出美羅培南可作為LM腦膜炎的替代治療。一些研究也嘗試抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用，特別是針對LM腦膜炎的重癥患者，可以使用氨芐西林聯(lián)合美羅培南治療[17]。

綜上所述，早產(chǎn)兒LM敗血癥多為早發(fā)性敗血癥，發(fā)病時(shí)間早，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，合并細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生率高，致死致殘率高。早產(chǎn)兒LM敗血癥的治療效果取決于醫(yī)務(wù)人員是否能早期識別并選用合適的抗菌藥物、有效抗生素治療是否及時(shí)、患兒胎齡、出生體質(zhì)量等。治療上首選青霉素或氨芐西林，對于嚴(yán)重病例或合并化膿性腦膜炎時(shí)，可考慮聯(lián)合美羅培南治療。總之，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師應(yīng)了解LM感染的特點(diǎn)，早診斷并盡早給予有效抗生素治療，降低LM感染患兒的并發(fā)癥及死亡率。