林 瀟， 周 夢， 姚秀娟， 李鴻茹， 陳愉生

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患病，由鳥類傳染給人類，主要表現(xiàn)為社區(qū)獲得性肺炎。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，鸚鵡熱衣原體僅占社區(qū)獲得性肺炎病原體的1%[1]。因發(fā)病率低，臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)度不夠，加之臨床表現(xiàn)不典型，早期診斷困難，病情進(jìn)展迅速，極易發(fā)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，甚至多器官功能衰竭。宏基因二代測序(metagenomic next-generation sequencing, mNGS)是一種新的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)，通過序列比對(duì)，可快速、準(zhǔn)確地鑒定出不同病原微生物，已越來越多地被用于感染性疾病的診斷[2]?，F(xiàn)回顧性分析2019年11月-2021年2月筆者醫(yī)院收治的9例經(jīng)mNGS確診的重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料，探討該病的臨床特點(diǎn)和診治策略，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 9例中，男性5例，女性4例，年齡中位數(shù)67歲(50～69歲)?；颊呔?019年美國胸科學(xué)會(huì)和傳染病學(xué)會(huì)制訂的《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且采用mNGS技術(shù)對(duì)痰、肺泡灌洗液或外周血標(biāo)本進(jìn)行測序，檢測出鸚鵡熱衣原體基因序列。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K2019-10-015)。

1.2 方法

1.2.1 收集病歷資料 包括患者的性別、年齡、接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、治療方案和轉(zhuǎn)歸等。

1.2.2 mNGS檢測方法 采集患者外周血或呼吸道標(biāo)本(痰或肺泡灌洗液)。外周血標(biāo)本室溫靜置3～5 min，于4 ℃下4 000 r/min離心10 min，痰或肺泡灌洗液中加入1 g直徑為0.5 mm的玻璃珠，混合震蕩30 min后置于-20 ℃保存，采用TIANamp Micro DNA Kit(北京天根生物技術(shù)有限公司)試劑盒進(jìn)行核酸提取。通過PCR擴(kuò)增構(gòu)建DNA文庫，使用Agilent 2100 Bioanalyzer對(duì)文庫插入片段的長度進(jìn)行質(zhì)控分析，應(yīng)用Qubit dsDNA HS Assay Kit(美國賽默飛世爾科技公司)質(zhì)控DNA文庫濃度，經(jīng)環(huán)化形成單鏈環(huán)形結(jié)構(gòu)。環(huán)化后的文庫經(jīng)滾環(huán)復(fù)制生成DNB納米球。將制備好的DNB納米球加載到測序芯片，使用BGISEQ-50進(jìn)行測序，去除低質(zhì)量的序列，通過BWA(BWA: http://bio-bwa.sourceforge.net/)比對(duì)，去除高質(zhì)量數(shù)據(jù)中人類參考基因組序列的數(shù)據(jù)，余下數(shù)據(jù)進(jìn)一步去除低復(fù)雜度序列后，與專用細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲等4個(gè)微生物大數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，獲得能夠匹配到某種病原體的序列數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn) 9例患者均無糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷等疾病，發(fā)病前均未使用糖皮質(zhì)激素、化療藥物、免疫抑制劑。4例曾直接接觸鳥類或禽類，余5例無明確接觸史。所有患者均伴有高熱、咳嗽，體溫高峰39～40 ℃，乏力、肌肉酸痛6例，呼吸困難、胸悶5例，惡心、呃逆3例，腹瀉2例，神志改變2例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高5例；所有患者中性粒細(xì)胞比例、降鈣素原、D-二聚體、乳酸脫氫酶均有不同程度升高；肝功能指標(biāo)(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)均有不同程度異常；腎功能(尿素氮、肌酐)損害2例；氧合指數(shù)均低于250 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。

2.3 胸部CT檢查 患者入院時(shí)胸部CT檢查表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺葉斑片狀實(shí)變影，邊界模糊，部分可見支氣管充氣征，部分呈磨玻璃樣陰影，可伴有單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)過治療后，絕大部分患者復(fù)查胸部CT示肺部實(shí)變影逐漸吸收(圖1)。

A：入院第1天，右下肺片狀實(shí)變影，內(nèi)可見支氣管充氣征；B：入院第9天，仍見右下肺片狀實(shí)變影，伴左下肺新增片狀密度增濃影；C：入院第20天，經(jīng)治療后，雙肺實(shí)變影吸收，遺留少許纖維條索影。圖1 典型病例的胸部CT變化情況Fig.1 A patient’s typical chest CT changes

2.4 mNGS檢測結(jié)果 患者均進(jìn)行mNGS檢測，采集肺泡灌洗液8例、痰液1例、外周血1例，送檢病原微生物二代測序，結(jié)果均檢出鸚鵡熱衣原體核酸序列。

2.5 治療及結(jié)局 患者確診后，1例啟動(dòng)以多西環(huán)素單藥為基礎(chǔ)的治療，余8例采用以多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星為基礎(chǔ)的治療方案。4例患者接受氣管插管機(jī)械通氣，5例接受經(jīng)鼻高流量加溫加濕給氧。所有患者治療后均好轉(zhuǎn)出院，住院時(shí)間中位數(shù)為14 d(7～21 d)。

3 討 論

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭染色陰性、專性細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體，共10個(gè)基因型，其中A和E型可感染人類[4]。主要通過吸入感染鳥類或禽類的鼻腔分泌物氣溶膠，或處理糞便、羽毛時(shí)吸入粉塵，而發(fā)生人畜傳染。盡管與鳥類或禽類接觸是發(fā)生該病的主要危險(xiǎn)因素，但也有部分患者無直接接觸疫鳥或家禽史[5]。本研究9例中僅4例有直接接觸史，其余患者不排除間接環(huán)境暴露的可能，如吸入空氣中的鳥糞或干燥分泌物中的病原體而染病。所有患者發(fā)病前無免疫功能低下，提示該病在人群中較為易感。文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎主要表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、乏力、頭痛、肌肉酸痛、呼吸困難，部分患者有胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉[1，5-7]。本研究大部分患者臨床表現(xiàn)與上述癥狀一致。

文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，以中性粒細(xì)胞比例升高為主[8]。本研究結(jié)果與之一致。9例患者降鈣素原均有所升高，部分患者明顯升高，考慮與重癥肺炎患者全身炎癥反應(yīng)活躍有關(guān)。當(dāng)鸚鵡熱衣原體經(jīng)呼吸道吸入后，在肝、脾、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)增殖，再經(jīng)血行播散累及肺外其他器官，如肝功能異常[9]、心肌炎[10]、心內(nèi)膜炎[11]、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[12]等。本研究大部分患者實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝功能異常，部分合并腎功能異常，提示該病容易并發(fā)肺外器官功能損害，故臨床上救治鸚鵡熱衣原體肺炎時(shí)，應(yīng)注意對(duì)其他臟器的檢查和治療。

鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部影像學(xué)表現(xiàn)并不具有特異性，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[8,13-14]，總結(jié)該病的影像特點(diǎn)：(1)病變累及單側(cè)肺葉居多，病情加重也可累及雙側(cè)肺葉。(2)主要表現(xiàn)為實(shí)變影，呈現(xiàn)自肺門向外放射的扇形，或胸膜下楔形斑片影，其內(nèi)可見支氣管充氣征，部分病變區(qū)域?yàn)閷?shí)變結(jié)節(jié)與磨玻璃影。(3)患側(cè)胸膜受累，可見單側(cè)或雙側(cè)胸腔少量積液。(4)治療后，肺部實(shí)變影逐漸吸收甚至消失，部分可遺留少許纖維條索影。

在開展mNGS檢測技術(shù)前，鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷較為困難，主要依靠病原體分離培養(yǎng)或血清學(xué)試驗(yàn)，包括：(1)呼吸道病原體培養(yǎng)陽性；(2)補(bǔ)體融合試驗(yàn)或微量免疫熒光法檢測間隔2周采集的雙份血清樣本抗體滴度升高4倍以上；(3)微量免疫熒光法檢測IgM抗體滴度≥1∶16[15]。鸚鵡熱衣原體培養(yǎng)耗時(shí)，檢出率低，且具有高度傳染性，需要在P3實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行[5]，臨床難以開展。血清學(xué)檢測需要發(fā)病急性期和恢復(fù)期雙份血清樣本，通常為回顧性診斷[16]，并且衣原體屬不同種類間存在血清學(xué)交叉反應(yīng)[15]，故檢測結(jié)果難以鑒定衣原體種類。盡管目前聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)提高了檢測的靈敏度，縮短了檢測時(shí)間，但僅在發(fā)病急性期較為敏感[17]，且該技術(shù)在大多數(shù)醫(yī)院并未開展使用。近年來，mNGS技術(shù)的使用為不明原因感染患者的病原學(xué)診斷提供了新的檢測手段，該技術(shù)能對(duì)臨床樣本中的所有核酸序列進(jìn)行高通量測序，從而全面、精確地檢測出各種病原體，特別對(duì)于新發(fā)未知病原體、罕見病原體、跨物種傳播的病原微生物感染的檢測具有重要價(jià)值，同時(shí)也彌補(bǔ)了傳統(tǒng)病原學(xué)檢測耗時(shí)長、陽性率低等不足。由于既往mNGS檢測未發(fā)現(xiàn)鸚鵡熱衣原體作為污染菌或背景菌出現(xiàn)[18]，故即使檢測出的核酸序列較少，仍可認(rèn)為是致病菌。本研究通過mNGS檢測到標(biāo)本中含有鸚鵡熱衣原體核酸序列，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查，可明確診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎。

治療本病的推薦藥物包括四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素[19]，首選四環(huán)素類[5]?？股刂饕ㄟ^與細(xì)胞內(nèi)的16S rRNA結(jié)合，干擾mRNA到蛋白質(zhì)的翻譯過程[20]，從而達(dá)到抗菌目的。本研究采用以多西環(huán)素單藥或多西環(huán)素聯(lián)合莫西沙星為基礎(chǔ)的治療方案，患者均痊愈出院。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率低，誤診率高，病情重。mNGS檢測可快速明確病原體種類，為精準(zhǔn)化治療決策的選擇提供依據(jù)?；颊呷缬薪佑|鳥類或家禽等流行病學(xué)，持續(xù)高熱、氣促，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，合并多臟器功能損害，胸部CT顯示大片狀肺部實(shí)變影，需高度警惕非典型病原體感染的可能，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早完善mNGS檢測以明確病因，及時(shí)啟動(dòng)針對(duì)性抗感染治療。