呂 宇，董雪東，李玟霏，馬夢吉，顧 軍

（云南省昆明市呈貢區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650500）

皮膚科常用的光電治療、滾針治療能刺激膠原蛋白及彈性纖維的增生，對填補(bǔ)凹痕、淡化痘印、收縮毛孔、改善膚質(zhì)等療效較好，但在治療過程中的疼痛感，直接影響患者的耐受依從性和治療效果。目前常用的利多卡因乳膏皮膚表面鎮(zhèn)痛出現(xiàn)的不良反應(yīng)較明顯，包括局部紅斑、瘙癢、水腫、灼熱[1-4]。因此應(yīng)探尋一種安全有效、無創(chuàng)便捷的皮膚鎮(zhèn)痛方法。

甲殼素又名甲殼質(zhì)、幾丁質(zhì)等，是由N-乙酰-2-乙酰胺基-2-脫氧-D-葡萄糖以1，4糖苷鍵形式連接而成的天然多糖，廣泛存在于低等動物特別是節(jié)肢動物如昆蟲、甲殼動物等的外殼及低等植物菌藻類的細(xì)胞壁中，是一種天然的生物陽離子高分子聚合物，其脫乙酰產(chǎn)物為殼聚糖，在食品、美容、紡織、環(huán)境保護(hù)、農(nóng)業(yè)、生物等領(lǐng)域中有著廣泛的應(yīng)用價值。甲殼素及其衍生物具有良好的生物相容性及生物降解性，王曉芹等[5]研究證實甲殼素生物材料具有極高的生物安全性、無毒性，目前已在醫(yī)藥領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。國內(nèi)外多項實驗證明甲殼素不僅具有止痛、止血抑菌等藥理活性，還具有抗氧化、抗炎、保濕、促進(jìn)傷口愈合、減小疤痕等生理功能[6、7]。本研究探索10%納米甲殼素聯(lián)合2%利多卡因注射液透皮給藥促進(jìn)面部皮膚鎮(zhèn)痛的臨床作用，效果明顯，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月～2019年7月本院面部滾針治療的90例患者隨機(jī)分組（患者均知情同意）。觀察組45例：女性25例，男性20例，年齡在（20～ 35）歲有25例，（36～ 50）歲有20例，色斑13例，面部抗衰（皺紋、干燥、脫屑）12例，痤瘡20例（根據(jù)Pillsbury臨床分級法[8]，將痤瘡分為Ⅰ～I(xiàn)V級），痤瘡為Ⅱ級12例，Ⅲ級8例；對照組45例：女性24例，男性21例，年齡在（20～35）歲23例，（36～50）歲22例，色斑12例，面部抗衰修復(fù)13例，痤瘡20例，Ⅱ級11例，Ⅲ級9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 面部有創(chuàng)面或感染灶、對利多卡因和光過敏者、有肝炎、結(jié)核、傳染病史者，妊娠、哺乳期女性，有其他重要臟器嚴(yán)重疾病、精神性疾病者。

1.3 儀器和材料 滾針（0.5cm、蘇州秀諾光電科技有限公司生產(chǎn)），10%納米甲殼素液[中國科學(xué)院自由基與生命科學(xué)實驗室產(chǎn)學(xué)研轉(zhuǎn)化項目合作單位/肽之源（北京）生物科技有限公司生產(chǎn)，批號：粵妝20170020]，2%利多卡因注射液（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065388），5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466），75%酒精（云南象山醫(yī)用材料有限公司，生產(chǎn)批號：171209）。

1.4 方法 患者取仰臥位，潔面后觀察組按10%納米甲殼素液（3ml）比2%利多卡因注射液（3ml）1∶1比例混合后放置5min，棉簽均勻涂抹于皮膚表面，3min一次，反復(fù)（4～5）次，等同實際用利多卡因1.15mg/cm2。對照組用5%復(fù)方利多卡因乳膏以0.1cm厚度均勻涂抹于皮膚表面，保鮮膜封包，用量5.0克，等同實際用利多卡因4.10mg/cm2。鎮(zhèn)痛起效后，面部再次清水清洗，75%酒精消毒，2min后0.5cm滾針治療，面部一個部位按直線方向來回滾（3～4）次，以皮膚潮紅為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 比較兩組鎮(zhèn)痛效果 采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價滾針治療疼痛程度[9]，評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛；（1～3）分為輕微疼痛；（4～7）分為中度疼痛；（8～10）分為無法忍受的劇痛。麻醉開始前感受針刺痛為標(biāo)準(zhǔn)，滾針治療過程中，以恢復(fù)針刺中度疼痛感覺，判斷藥效持續(xù)時間。

1.5.2 記錄鎮(zhèn)痛起效時間及有效維持時間。

1.5.3 觀察皮膚潮紅、瘙癢、水腫、灼熱等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5.4 鎮(zhèn)痛效果判定 顯效：0.5cm皮膚滾針治療無疼痛，VAS 0分；有效： 0.5cm皮膚滾針治療有行針感，輕度疼痛，可忍受，VAS（1～3）分；無效：0.5cm皮膚滾針治療明顯疼痛，VAS（4～7）分。鎮(zhèn)痛總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料以率（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組表面鎮(zhèn)痛效果比較 觀察組鎮(zhèn)痛總有效率為45例（100%）高于對照組41例（91%），P=0.041，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比[n（%）]

2.2 鎮(zhèn)痛起效時間和有效持續(xù)時間 觀察組起效時間（14.93±0.78）min，對照組起效時間（38.17±10.77）min，鎮(zhèn)痛起效時間觀察組低于對照組，P=0.0118，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)（11.13±0.81）min，對照組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（10.86±3.70）min，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間對比（±s，分）

表2 兩組鎮(zhèn)痛起效時間和持續(xù)時間對比（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 起效時間 維持時間觀察組 45 14.93±0.78* 11.13±0.81#對照組 45 38.17±10.77 10.86±3.70 t 6.541 0.639 P 0.011 0.638

2.3 兩組皮膚潮紅、瘙癢、水腫、灼熱等不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率0例，對照組為4例（8.89%），觀察組低于對照組，P=0.041，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

10%納米甲殼素聯(lián)合2%利多卡因注射液透皮給藥促進(jìn)面部皮膚表面麻醉時，具有用量小、起快速、維持時間穩(wěn)定、無不良反應(yīng)的效果。本研究中發(fā)現(xiàn)外用復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉時，面部潮紅、瘙癢、灼熱不良反應(yīng)的患者比例較高，主要發(fā)生于痤瘡、面部脫屑治療患者，考慮與面部皮膚炎癥、屏障功能受損、個體差異和敏感有關(guān)。

復(fù)方利多卡因乳膏為復(fù)方制劑，是利多卡因和丙胺卡因按1∶l配制的低共熔混合物。復(fù)方利多卡因乳膏輔料成分中，有5%的卡波姆及蓖麻油。其中卡波姆又稱丙烯酸樹脂，單體具有一定刺激性，在乳膏中起增稠作用。另一種輔料蓖麻油主要起乳膏潤滑作用。葉媛等[10]曾報道復(fù)方利多卡因乳膏引起急性接觸性皮炎病例，并認(rèn)為國產(chǎn)5%復(fù)方利多卡因乳膏的過敏反應(yīng)較大可能與其蓖麻油輔料成分有關(guān)。

在透皮給藥技術(shù)中，能作為藥物載體需要具備兩個條件：一是生物活性物質(zhì)在其中必須穩(wěn)定且安全釋放；二是要有良好的機(jī)體舒適感和生物相容性。本次研究應(yīng)用的納米甲殼素是國內(nèi)首創(chuàng)，通過一種無殘留降解，功能化修飾合成方法制備粒徑在（30～50）nm的小尺寸,具有可變形，雙親性特點的納米甲殼素，可攜帶藥物高效穿透細(xì)胞膜，顯著提高藥效[11]。由于通過親疏水相互作用將脂溶性藥物包裹于納米甲殼素內(nèi)部，形成納米載藥體。同時納米甲殼素自身所特有的正電荷屬性，通過靜電作用吸附多肽、蛋白等有效物質(zhì)至納米甲殼素內(nèi)，從而形成多功能納米復(fù)合載體?？梢酝高^皮膚角質(zhì)層，進(jìn)入真皮層，并在細(xì)胞內(nèi)停留，緩慢釋放，起到長效發(fā)揮效果的作用。國外有學(xué)者將甲殼素用作化妝品的活性載體，嵌入抗氧化劑成分，通過皮膚層的滲透可改善活性成分。甲殼素和抗氧化成分的結(jié)合具有清除自由基的作用，可用于防止太陽輻射對光老化和皺紋的有害影響[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)一種新型的皮膚表面鎮(zhèn)痛方法，尤其對皮膚屏障功能受損的皮膚不失為一種安全、高效、可行的選擇。