劉乖麗，何云婷，楊璐檜，李玉葉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，云南 昆明 650032）

1 臨床資料

患者男，16歲。面部丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰3個(gè)月，雙小腿伸側(cè)膿皰伴腰背、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛1周。患者3個(gè)月前無明顯誘因于面部出現(xiàn)紅色丘疹、針尖至米粒大小膿皰，伴癢痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后診斷“痤瘡”，予激素、抗生素等藥物（具體不詳）治療后皮損未見明顯好轉(zhuǎn)。1周前患者原因不明于雙小腿伸側(cè)出現(xiàn)致密的針尖至米粒大小淺表膿皰，面部皮損加重，出現(xiàn)結(jié)節(jié)，癢痛明顯，并出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.0℃，同時(shí)伴有腰背、雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，疼痛劇烈至無法行走，需家屬輪椅推行，遂至骨科就診，診斷不明，考慮患者皮疹嚴(yán)重，故建議患者皮膚科就診?；颊呒韧w健；家族中無類似疾病史。體檢：腰椎、雙肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)壓痛(+)、叩痛(+)，行走、站立及彎腰困難。皮膚專科查體：面部見密集分布的針尖至黃豆大小的紅色丘疹、丘膿皰疹、結(jié)節(jié)，以兩側(cè)面頰及前額為甚。部分膿皰破潰、流膿、滲血，干涸后表面覆黃痂或黑痂。雙小腿伸側(cè)皮膚見密集或散在針尖至米粒大小的膿皰，部分結(jié)痂（見圖1）。血常規(guī)：紅細(xì)胞3.86×1012/L，血小板423×109/L，余項(xiàng)目正常；肝腎功未見明顯異常。HLA-B27、類風(fēng)濕因子、抗核抗體譜正常，T-SPOT、梅毒、HIV陰性。骨盆正位片檢查示：雙側(cè)髖臼發(fā)育不良可能；左側(cè)恥骨下支局部密度稍低，構(gòu)合影可能，骨質(zhì)改變待排；左側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)間隙縮窄，坐骨-股骨撞擊待排；S1隱裂。腰椎MRI平掃檢查示：腰骶椎骨質(zhì)信號(hào)T1WI上減低；掃描野內(nèi)左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下局部骨質(zhì)似有少許水腫，左側(cè)髂骨旁軟組織少許水腫（見圖2）。

圖1 皮膚?？撇轶w（1a～1b：面部大量丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)；1c～1d：雙小腿伸側(cè)皮膚散在米粒大小的膿皰、結(jié)痂）

圖2 骨盆正位片檢查圖示

診斷：SAPHO綜合征。

治療：腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑：阿達(dá)木單抗（修美樂）40mg/次；調(diào)節(jié)細(xì)胞正常角化、抑制皮脂分泌：異維A酸10mg bid；治療3d后患者即感骨關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，可正常行走，皮疹部分消退、結(jié)痂，未再出現(xiàn)發(fā)熱。后繼續(xù)予阿達(dá)木單抗40mg/次肌注每2周1次（共完成3次治療），2個(gè)月后復(fù)診皮疹明顯消退（見圖3），骨關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，后電話隨訪至今半年未復(fù)發(fā)。

圖3 治療結(jié)果（3a～3d：治療2個(gè)月后面部、雙下肢丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)基本消退）

2 討論

SAPHO綜合征是一種罕見的慢性免疫介導(dǎo)的自身炎癥性疾病，于1987 年由 Chamot等[1]首次提出。臨床表現(xiàn)為以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎為特征的癥候群，主要損害皮膚、關(guān)節(jié)和骨骼。發(fā)病以青中年為主，女性多于男性。其發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前多認(rèn)為與痤瘡丙酸桿菌感染、自身免疫、遺傳等相關(guān)。皮膚損害常表現(xiàn)為掌跖膿皰病、銀屑病樣皮損、嚴(yán)重痤瘡或化膿性汗腺炎[2]。骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)包括骨炎、骨質(zhì)增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)病伴有疼痛、壓痛，受累部位有時(shí)可腫脹和發(fā)熱。以胸肋、胸鎖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等最為常見[3]。影像學(xué)檢查如X線、CT、MRI、全身骨顯像及PET/CT在SAPHO綜合征骨關(guān)節(jié)異常的評(píng)估和鑒別診斷中起著重要的作用，特別是亞臨床病灶。

SAPHO綜合征目前多采用2012年在Semin Arthritis Rheum中更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括4點(diǎn)：① 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡或爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；② 骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+掌趾膿皰病；③ 骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；④ 慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。滿足以上條件中任意一條即可診斷[4]。但由于其臨床表現(xiàn)有異質(zhì)性和隱匿性，可在任何年齡發(fā)生，可表現(xiàn)為骨骼、多關(guān)節(jié)的損害伴或不伴皮膚病，涉及皮膚科、風(fēng)濕免疫科、骨科等多學(xué)科，經(jīng)常不被識(shí)別，延誤診治，導(dǎo)致疼痛加劇、骨關(guān)節(jié)畸形、功能喪失。

本例患者以聚合性痤瘡起病，伴多關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)檢查見部分骨質(zhì)改變、水腫，符合上述第一條診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為SAPHO綜合征?；颊叱跗鸨憩F(xiàn)為聚合性痤瘡，經(jīng)激素、抗生素、外擦藥物等常規(guī)治療后無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛曾至骨科就診，因伴嚴(yán)重的面

部痤瘡及雙下肢膿皰，未能明確診斷，轉(zhuǎn)至皮膚科完善相關(guān)檢查后才得以明確。因此臨床遇到嚴(yán)重的痤瘡經(jīng)常規(guī)治療效果不明顯，尤其伴骨關(guān)節(jié)疼痛者需警惕SAPHO綜合征，需完善影像學(xué)檢查，多學(xué)科聯(lián)合，早期識(shí)別，及時(shí)治療，避免畸殘的發(fā)生。

目前，國內(nèi)外對(duì)SAPHO綜合征的治療沒有統(tǒng)一的指南和標(biāo)準(zhǔn)。臨床多使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，抗生素、雙膦酸鹽等藥物也有一定的療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，全身副作用較多，對(duì)嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)作病例反應(yīng)不佳。研究表明，TNF-α參與了SAPHO綜合征的發(fā)病，在炎癥、急性期反應(yīng)誘導(dǎo)和趨化中至關(guān)重要，組織活檢發(fā)現(xiàn)，在SAPHO綜合征患者骨組織中有大量TNF-α生成[5]，因此抗TNF-α藥物如阿達(dá)木單抗、依那西普等可作為對(duì)常規(guī)藥物無反應(yīng)或難治的的治療選擇[6、7]，療效安全可靠。

患者診斷明確后，立即予阿達(dá)木單抗靶向治療，配合維A酸類藥物治療后病情得到快速控制，關(guān)節(jié)疼痛立即緩解，皮疹不再進(jìn)展，后輔以非甾體抗炎藥維持短期治療，療效確切。因此對(duì)于難治性的SAPHO病例排除禁忌后早期使用TNF-α拮抗劑可迅速控制病情，緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，療效較傳統(tǒng)藥物更確切。