鄧小慧 張帆 李璋亮 趙云娥

作者單位：溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 310020

先天性纖維血管瞳孔膜（Congenital fibrovascular pupillary membrane，CFPM）是原始胚胎血管退化異常導(dǎo)致的瞳孔區(qū)白色纖維血管膜，可伴瞳孔縮小、異位及房角發(fā)育異常的一種罕見疾病。該疾病最早由Cibis[1]于1986年報(bào)道，2012年Lambert等[2]根據(jù)纖維血管瞳孔膜臨床和組織病理學(xué)表現(xiàn)推測它是嬰幼兒永存胚胎血管（Persistent fetal vasculature，PFV）前部型的一種特殊表現(xiàn)。CFPM多單眼發(fā)病[3]，呈進(jìn)行性，可部分或完全遮蓋瞳孔區(qū)，可以引起患眼弱視，同時(shí)可伴隨部分房角發(fā)育異常，甚至伴隨眼壓升高損傷視神經(jīng)。對于CFPM的早期認(rèn)識和適當(dāng)處理很重要，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。目前，對于CFPM患眼眼球生物學(xué)參數(shù)以及屈光狀態(tài)的分析鮮見報(bào)道?，F(xiàn)收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院收治入院并行手術(shù)的CFPM患兒病歷資料，總結(jié)患兒的術(shù)前生物學(xué)參數(shù)及術(shù)后屈光狀況，報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年7月至2019年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院杭州院區(qū)診治的CFPM患兒病例資料，分析其臨床表現(xiàn)、術(shù)前生物學(xué)參數(shù)以及術(shù)后屈光狀況。使用裂隙燈顯微鏡對纖維血管瞳孔膜進(jìn)行分級，根據(jù)膜遮擋瞳孔程度和前房、眼壓等情況分為3級[3]：Ⅰ級：瞳孔膜未完全遮蓋瞳孔，前房深度正常；Ⅱ級：瞳孔膜完全遮蓋瞳孔呈針孔樣，前房正?；蛘呱詼\，眼壓正常；Ⅲ級：瞳孔膜完全遮蓋瞳孔，前房淺或者消失。

將單眼發(fā)病CFPM患兒分為CFPM患眼組及對側(cè)健眼組。

1.2 檢查方法

3歲以上者使用IOLMaster（德國Zeiss公司）測量角膜曲率和眼軸長度。對于年齡較小不能配合的患兒在全身麻醉后進(jìn)行測量，使用眼科A/B型超聲（AVISO，法國光太公司）測量眼軸長度（Axial length，AL）；手持式角膜曲率計(jì)（HandyRef-K Nidek，日本尼德克公司）測量角膜曲率；手持式眼壓計(jì)（TA03，芬蘭iCare公司）測量眼壓。所有檢查均由2名有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師進(jìn)行，患兒取平臥位，檢查者將探頭垂直于患兒角膜中央進(jìn)行AL的測量，每眼測量10次，記錄測量結(jié)果，取其平均值。在眼球正位時(shí)測量角膜屈光力，每眼進(jìn)行3次取平均值，每眼眼壓測量6次取平均值。記錄膜分級、生物測量參數(shù)、眼壓、手術(shù)年齡、眼別、手術(shù)方式、有無斜視及眼球震顫。術(shù)后1周于睫狀肌麻痹下檢影驗(yàn)光，記錄驗(yàn)光結(jié)果，以等效球鏡度（SE）表示。比較患眼與對側(cè)健眼之間AL、角膜屈光力和屈光狀況的差異。

1.3 手術(shù)方式

所有患兒均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科主任醫(yī)師施行。根據(jù)膜遮擋瞳孔程度和前房、眼壓等情況不同采取不同的手術(shù)方式：Ⅰ級膜，采取方式1，即膜切除聯(lián)合瞳孔括約肌多點(diǎn)切開術(shù)，在膜所在方位作3 mm鞏膜隧道切口，并距主切口90°方位作1 mm透明角膜輔助切口，前房注入黏彈劑，在虹膜恢復(fù)器的協(xié)助下，使用撕囊鑷抓取纖維血管膜，使之與晶狀體前囊膜分離，使用角膜剪剪除纖維血管膜，并行多點(diǎn)瞳孔括約肌切開；Ⅱ級膜，采取方式2，即在方式1基礎(chǔ)上聯(lián)合虹膜周邊切除術(shù)，具體如下：在膜所在方位作周邊虹膜切除，通過周邊虹膜孔注入黏彈劑至膜與晶狀體前囊膜之間，以撕囊鑷抓取膜的薄弱處形成一小孔，經(jīng)由小孔使用角膜剪剪除膜，并行多點(diǎn)瞳孔括約肌切開；Ⅲ級膜，采取方式3，即在方式2基礎(chǔ)上聯(lián)合前房角分離術(shù)，沿前房角注入少量黏彈劑，分離前房角粘連部位，并使用前房角鏡來確認(rèn)分離成功。術(shù)中檢查纖維血管膜，發(fā)現(xiàn)有些患者虹膜后白膜繼續(xù)延伸至睫狀突。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用配對t檢驗(yàn)比較CFPM患眼組及對側(cè)健眼組生物參數(shù)測量值差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入CFPM患兒13例（15眼），其中男8例（8眼），女5例（7眼），手術(shù)年齡1～60個(gè)月。所有患兒中手術(shù)眼14只，對側(cè)健康眼11只。手術(shù)眼中11例單眼發(fā)病，2例雙眼發(fā)病，其中1例行雙眼纖維血管瞳孔膜切除術(shù)，1例因一眼纖維血管膜較小，離視軸區(qū)較遠(yuǎn)未予手術(shù)。

2.2 13例CFPM患兒的合并癥以及臨床表現(xiàn)

CFPM可伴有其他合并癥，其中1例（患者1）合并繼發(fā)性青光眼；1例（患者7）合并原始玻璃體增生癥（Persistent hyperplastic primary vitreous，PHPV）；2例（患者11、13）合并先天性白內(nèi)障；3例（患者9、12、13）合并永存瞳孔殘膜（Persistent pupillary membrane，PPM）。5例患眼眼位為外斜視。除1例繼發(fā)性青光眼，其他病例眼壓正常。見表1。

2.3 CFPM患兒眼軸、角膜屈光力和屈光狀況的分析

單眼患兒（病例1因繼發(fā)青光眼數(shù)據(jù)剔除）的雙眼AL、角膜屈光力和術(shù)后驗(yàn)光結(jié)果顯示，10例中8例患眼眼軸明顯比對側(cè)健康眼短，特別是43個(gè)月以下的患兒尤其明顯。其中3例（患者5、6、13）高度遠(yuǎn)視，并且與對側(cè)眼形成嚴(yán)重的屈光參差。另外，5例患兒患眼散光比較嚴(yán)重，其中2例分別伴有角膜斑翳和先天性白內(nèi)障，患眼散光甚至達(dá)到5 D。見表2。

將上述10例患兒的患眼和對側(cè)健康眼分成2組，比較AL、角膜屈光力和屈光狀況，發(fā)現(xiàn)患眼組AL[（19.87±2.01）mm]較對側(cè)健眼組[（20.38±1.76）mm]短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.006，P=0.076）；患眼組角膜屈光力[（42.31±2.75）D]和對側(cè)健眼組[（42.40±1.05）D]接近（t=-0.096，P=0.926），患眼組遠(yuǎn)視度數(shù)[（3.41±2.29）D]較對側(cè)健眼組[（2.24±1.49）D]高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.271，P=0.236）。

3 討論

CFPM是一種罕見疾病，既往文獻(xiàn)主要關(guān)注手術(shù)方式、手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)情況以及病理學(xué)特點(diǎn)等方面，而且大多以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn)[4-7]。本研究13例患兒（14眼）中，有1例（患者5）出現(xiàn)復(fù)發(fā)，在瞳孔膜切除術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)并再次入院行膜切除并瞳孔成形術(shù)，隨訪1年無復(fù)發(fā)。分析原因可能是因?yàn)橥桌s肌切除點(diǎn)太少，導(dǎo)致虹膜后的灰白色機(jī)化膜增生收縮，纖維血管膜復(fù)發(fā)入侵瞳孔區(qū)，需要再次手術(shù)。Lambert等[2]曾指出CFPM如果不完全切除可能會復(fù)發(fā)，報(bào)道指出6例單眼CFPM患者中有4例在膜切除術(shù)和瞳孔成形術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，因此他們建議對此類患者應(yīng)盡可能將膜切除干凈并行虹膜括約肌切開術(shù)。

表1.13例（14眼）先天性纖維血管瞳孔膜患兒的臨床資料Table 1.Clinical manifestation of 13 patients (14 eyes) with CFPM

表2.10例單眼發(fā)病患兒患眼和對側(cè)健眼眼軸、角膜屈光力和驗(yàn)光結(jié)果的比較Table 2.Comparison of axial length,corneal power and refraction between affected eyes and contralateral eyes in 10 unilateral cases

本研究中，有2例患兒合并先天性白內(nèi)障、1例合并原始玻璃體增生癥、3例合并永存瞳孔殘膜等，其中1例由于纖維膜引起瞳孔閉鎖導(dǎo)致了繼發(fā)性青光眼。原始玻璃體增生癥表現(xiàn)為晶狀體后囊膜后出現(xiàn)白色纖維血管化組織[8]，永存瞳孔殘膜為瞳孔區(qū)絲狀或膜狀色素膜，是由于瞳孔部第一和第二中央動脈弓及中胚葉組織退化失常導(dǎo)致的異常臨床表現(xiàn)[9]。CFPM為前部PFV的表現(xiàn)形式之一[2，5]，同為胚胎血管退化失常相關(guān)的一組疾病[10]。臨床工作中，在評價(jià)纖維膜對視功能發(fā)育影響的同時(shí)，還要評估其合并癥的影響。本研究1例合并白內(nèi)障患兒伴發(fā)嚴(yán)重散光，可能和纖維膜附著前囊面形成粘連，分離后產(chǎn)生晶狀體局部不規(guī)則有關(guān)，可能隨著時(shí)間的推移，白內(nèi)障程度和散光都會發(fā)生變化，需要定期觀察。本研究中1例的其中一只眼原始玻璃體動脈因?yàn)椴辉谝曒S區(qū)，不影響視力，未予處理。合并永存性瞳孔殘膜的患兒，在切除纖維血管瞳孔膜的同時(shí)將瞳孔殘膜一并切除。

本研究納入11例單眼發(fā)病患兒，其中1例患兒（患者1）為繼發(fā)青光眼，因高眼壓會造成眼軸異常增長和角膜異常擴(kuò)張，數(shù)據(jù)予以剔除。10例患兒中，以術(shù)前測量的生物學(xué)參數(shù)和術(shù)后1周驗(yàn)光的SE進(jìn)行分析，結(jié)果顯示患眼組比對側(cè)健眼組眼軸偏短，但是差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)闃颖玖刻〉木壒?。進(jìn)而分析發(fā)現(xiàn)，1月齡的1例雙眼眼軸相近，可能因?yàn)榛純好刻毂犙劭吹臅r(shí)間很短，瞳孔膜形成的形覺遮蓋對眼軸還沒有產(chǎn)生影響，其余43個(gè)月以下的6例患眼眼軸均明顯小于對側(cè)健眼，有的甚至相差達(dá)到1.6 mm。這個(gè)規(guī)律和單眼先天性白內(nèi)障的眼軸發(fā)育規(guī)律類似，Tadros等[11]研究報(bào)道單眼先天性白內(nèi)障患者患眼眼軸較對側(cè)健眼短，在白內(nèi)障術(shù)后，患眼眼軸較對側(cè)健眼長。

本研究中患眼組和對側(cè)健眼組角膜屈光力的比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般來說，嬰兒出生時(shí)平均角膜屈光力約為48.5 D，隨著年齡的增長，角膜曲率半徑增大，角膜屈光力會逐漸減小為成人的平均值（43 D）[12]。然而，本研究有4例患眼角膜曲率較平坦，屈光力較弱，均低于42 D，對側(cè)健康眼的角膜屈光力也普遍低于43 D。但由于例數(shù)較少，不能理清楚其中的規(guī)律和原因，有待加大樣本量進(jìn)一步研究。

在對患兒屈光狀況的分析中，我們發(fā)現(xiàn)患眼組較對側(cè)健康眼偏遠(yuǎn)視，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，我們卻發(fā)現(xiàn)其中3例存在嚴(yán)重屈光參差，1例患眼+9 D，其對側(cè)眼+2 D；1例患眼+6 D，其對側(cè)眼+2 D；1例患眼+7.50 DS/-2.75 DC×175，對側(cè)眼+2.75 DS/-1.50 DC×5；還有2例患者，因?yàn)榉謩e伴有角膜斑翳和先天性白內(nèi)障，出現(xiàn)了5 D的散光。這些結(jié)果提示，在瞳孔膜切除術(shù)后，需要及時(shí)驗(yàn)光和配戴眼鏡，適當(dāng)遮蓋對側(cè)健康眼來進(jìn)行患眼的弱視訓(xùn)練。

本研究13例患兒中4例出現(xiàn)外斜視，均發(fā)生于1歲以上的患兒，說明患兒因沒有得到及時(shí)治療，患眼視力差并且出現(xiàn)了知覺性斜視。這進(jìn)一步提示，瞳孔膜切除術(shù)后，需要在驗(yàn)光配鏡的同時(shí)，配合以適當(dāng)遮蓋對側(cè)眼，進(jìn)行患眼的弱視訓(xùn)練。之后根據(jù)弱視治療情況再決定斜視的處理方案。

本研究存在以下局限性：①病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可能會出現(xiàn)偏倚；②部分患兒月齡較小，沒辦法做視力檢查，所以沒能進(jìn)行視力評估和分析；③部分患兒存在其他合并癥時(shí)可能會影響眼軸的變化，從而對結(jié)果造成一定偏倚；④不同程度的瞳孔區(qū)纖維血管膜對眼球發(fā)育造成的影響可能不同。我們沒有收集暫時(shí)未行手術(shù)的患兒數(shù)據(jù)，也沒有進(jìn)行縱向隨訪，結(jié)果可能存在一定偏倚，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，CFPM不是獨(dú)立存在的一種疾病，可以伴發(fā)其他合并癥，而且可能伴有眼軸偏短，遠(yuǎn)視度數(shù)更高，在切除膜的同時(shí)，要關(guān)注患兒的屈光狀況、弱視和斜視的治療。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄧小慧：收集數(shù)據(jù)，資料分析及解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。張帆：參與文獻(xiàn)資料的收集及分析，論文修改。李璋亮：分析數(shù)據(jù)，論文文字潤色及修改。趙云娥：課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論