崔芳芳 何賢英 趙 杰

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，450052 河南 鄭州；2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)與應(yīng)用國家工程實(shí)驗室，450052 河南 鄭州

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過遠(yuǎn)程通訊技術(shù)交互式傳遞信息來開展的遠(yuǎn)距離醫(yī)療服務(wù)，充分發(fā)揮大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢，對小型醫(yī)院或偏遠(yuǎn)醫(yī)院的患者進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療和咨詢[1]。隨著互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在很多國家都得到了迅速推廣；在中國，不少省份的區(qū)域性中心醫(yī)院分別建設(shè)了各自的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，如浙江、河南、四川等[2-3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展完善，促進(jìn)了遠(yuǎn)程會診業(yè)務(wù)的開展，一些大型三甲醫(yī)院每年的會診量都十分龐大[4-5]，因此國內(nèi)關(guān)于遠(yuǎn)程會診情況的描述性研究越來越多，但存在各個研究的樣本量較小，不同研究間結(jié)果差異較大等問題。目前尚沒有研究對各研究進(jìn)行匯總，系統(tǒng)分析遠(yuǎn)程會診過程，研究多集中在對會診平臺構(gòu)建、會診機(jī)制等的理論探討[6-8]。為系統(tǒng)分析我國遠(yuǎn)程會診過程，掌握我國醫(yī)院的遠(yuǎn)程會診需求情況，本研究擬采用meta分析，系統(tǒng)客觀地對已發(fā)表的遠(yuǎn)程會診學(xué)科分布、會診目的、會診結(jié)果滿意度等相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析，揭示我國不同學(xué)科遠(yuǎn)程會診的實(shí)際需求情況，以及對會診的態(tài)度，為優(yōu)化遠(yuǎn)程會診服務(wù)過程，提升遠(yuǎn)程會診服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，合理配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

通過計算機(jī)檢索Pubmed、Springer、Elsevier-SDOL、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫和中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的有關(guān)會診學(xué)科、會診目的的構(gòu)成情況和滿意度情況相關(guān)研究文獻(xiàn)。中文檢索關(guān)鍵詞為：遠(yuǎn)程會診、會診病例、遠(yuǎn)程醫(yī)療、會診目的、滿意度，英文檢索關(guān)鍵詞為：remote consultation、teleconsultation、consultation cases、telemedicine、consultation purposes、satisfaction，檢索年限設(shè)定為2000—2021年。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

首先通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，對篩選出的文獻(xiàn)閱讀全文，進(jìn)行二次篩選，最終確定納入研究的文獻(xiàn)。納入的文獻(xiàn)按以下入選、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2000年1月—2021年8月國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)醫(yī)院遠(yuǎn)程會診病例、會診目的、滿意度情況分析的研究；②研究對象為國內(nèi)醫(yī)院；③文獻(xiàn)可提供各學(xué)科遠(yuǎn)程會診病例、會診目的構(gòu)成比及滿意度數(shù)據(jù)或可通過計算得出相應(yīng)數(shù)據(jù)；④為確保文獻(xiàn)研究方向的一致性和研究資料不重復(fù)，文獻(xiàn)描述的會診量應(yīng)為上級醫(yī)院對下級醫(yī)院的會診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究內(nèi)容重復(fù)及資料雷同的研究；②研究數(shù)據(jù)不完整，包括無法計算得出相應(yīng)的會診病例數(shù)或會診病例占比(各學(xué)科會診病例占總會診病例的比例)、會診目的、滿意度的研究；③研究醫(yī)院科室分類與常規(guī)研究分類不一致；④2000年以前的文獻(xiàn)。

1.3 研究文獻(xiàn)分類

研究主要對遠(yuǎn)程會診申請學(xué)科大類、細(xì)分類，以及遠(yuǎn)程會診目的和會診滿意度進(jìn)行綜合定量分析，因此將納入分析的文獻(xiàn)分為5組：第1組文獻(xiàn)包含6篇文章，用于分析遠(yuǎn)程會診學(xué)科大類分布構(gòu)成比，學(xué)科類別分為內(nèi)科、外科、醫(yī)技科3類[9]；第2組文獻(xiàn)包含6篇文章、7組數(shù)據(jù)，用于分析遠(yuǎn)程會診申請學(xué)科的細(xì)分類科室分布構(gòu)成比，主要為會診申請量排在前幾位的科室，包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤科；第3組文獻(xiàn)包含6篇文章、8組數(shù)據(jù)，用于分析遠(yuǎn)程會診目的構(gòu)成比，會診目的分類為提供診療意見、明確診斷、轉(zhuǎn)院治療、其他4類[10]；第4組文獻(xiàn)包含8篇文章，用于分析遠(yuǎn)程會診患者滿意度百分比；第5組文獻(xiàn)包含5篇文章，用于分析遠(yuǎn)程會診醫(yī)生滿意度百分比。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Excel軟件建立信息摘錄數(shù)據(jù)庫，從合格文獻(xiàn)中摘錄第一作者、發(fā)表年份、樣本量等信息。研究參考澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心提出的橫斷面研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[11]，評價納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量。該評價方法從抽樣方法、研究對象、資料收集和分析方法等方面設(shè)置了9條標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評估和評分，總分為18分，得分高于70%，表示文獻(xiàn)質(zhì)量尚好，分值越高表明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評價由2名研究者獨(dú)立完成，對有不同意見的文獻(xiàn)則交由第3人審核決定是否錄用。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 16.0軟件中meta程序進(jìn)行單個構(gòu)成比的meta分析，計算不同學(xué)科的會診量構(gòu)成比、會診目的構(gòu)成比及醫(yī)患滿意度，并計算95%置信區(qū)間(CI)。采用homogeneity test進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以P>0.1和I2<50%為檢驗標(biāo)準(zhǔn)，同時滿足上述2個條件，表明文獻(xiàn)間是同質(zhì)的，采用固定效應(yīng)模型；反之則表明不同文獻(xiàn)的研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本次meta分析數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗后均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用Egger′s檢驗評估發(fā)表偏倚，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05表示存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)關(guān)鍵詞檢索出5 794篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要初步篩選出符合主題的文獻(xiàn)55篇，其中中文文獻(xiàn)47篇，英文文獻(xiàn)8篇。參照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)質(zhì)量評價進(jìn)一步篩選，最終篩選出26篇合格文獻(xiàn)[10-15]。篩選出的文獻(xiàn)包含25篇中文文獻(xiàn)和1篇英文文獻(xiàn)，均為描述性研究，文獻(xiàn)的研究時間跨度為13年(2008—2021年)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的文獻(xiàn)分組及基本信息

根據(jù)文獻(xiàn)報告內(nèi)容，將文獻(xiàn)分為5組，用于分析遠(yuǎn)程會診學(xué)科構(gòu)成、會診目的、滿意度等不同指標(biāo)構(gòu)成比。見表1。

2.3 3大類學(xué)科會診量構(gòu)成比meta分析

會診學(xué)科首先可以分為三大類：內(nèi)科、外科和醫(yī)技科。6篇納入研究的文獻(xiàn)經(jīng)異質(zhì)性檢驗，顯示P<0.001，I2>50%，說明納入的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析。結(jié)果顯示內(nèi)科會診量占總會診量的比例為41.3%(95%CI：23.2%～59.5%)，外科會診量占總會診量的比例為54.3%(95%CI：33.6%～75.1%)，醫(yī)技科會診量占總會診量的比例為4.2%(95%CI：3.5%～4.8%)。見表2。Egger′s檢驗顯示P>0.05，不存在發(fā)表偏倚。

2.4 主要學(xué)科會診量構(gòu)成比meta分析

綜合各研究發(fā)現(xiàn)，目前各醫(yī)院會診量較多的學(xué)科主要集中在呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤科。對納入研究的6篇文獻(xiàn)、7組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，異質(zhì)性檢驗顯示P<0.001，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。結(jié)果顯示：呼吸內(nèi)科會診量占比8.6%(95%CI：7.1%～10.0%)，神經(jīng)內(nèi)科會診量占比12.6%(95%CI：11.7%～13.4%)，骨科會診量占比7.6%(95%CI：5.2%～10.0%)，神經(jīng)外科會診量占比5.5%(95%CI：4.8%～6.2%)，腫瘤科會診量占比8.9%(95%CI：7.0%～10.8%)。見表3。Egger′s檢驗顯示P>0.05，研究不存在發(fā)表偏倚。

2.5 遠(yuǎn)程會診申請目的meta分析

對納入研究的6篇文獻(xiàn)、8組數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，異質(zhì)性檢驗顯示P<0.001，I2>50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析遠(yuǎn)程會診申請目的。結(jié)果發(fā)現(xiàn)以“提供診療意見”為目的的占比52.9%(95%CI：47.3%～58.5%)，以“明確診斷”為會診目的的占比29.2%(95%CI：22.6%～35.8%)，以“轉(zhuǎn)院治療”為目的的占比14.0%(95%CI：10.3%～17.7%)，其他會診目的占比4.2%(95%CI：2.5%～5.9%)。見表4。Egger′s檢驗顯示P>0.05，研究不存在發(fā)表偏倚。

表1 納入研究的文獻(xiàn)分組及基本信息

①文獻(xiàn)[18]2014年會診情況。

②文獻(xiàn)[18]2015年會診情況。

③文獻(xiàn)[22]鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會診情況。

④文獻(xiàn)[22]縣級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診情況。

⑤文獻(xiàn)[22]地區(qū)級醫(yī)院遠(yuǎn)程會診情況。

表2 三大類學(xué)科遠(yuǎn)程會診量構(gòu)成比的meta分析結(jié)果

表3 主要學(xué)科會診量構(gòu)成比的meta分析結(jié)果

表4 遠(yuǎn)程會診申請目的構(gòu)成比的meta分析結(jié)果

2.6 遠(yuǎn)程會診滿意度meta分析結(jié)果

分別采用第4組和第5組數(shù)據(jù)分析患者和醫(yī)生對遠(yuǎn)程會診的滿意度，異質(zhì)性檢驗均顯示P<0.001，I2>50%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。結(jié)果顯示患者對遠(yuǎn)程會診的滿意度為86.9%(95%CI：81.5%～92.3%)，醫(yī)生對遠(yuǎn)程會診的滿意度為92.6%(95%CI：85.5%～99.6%)。見表5。Egger′s檢驗顯示P>0.05，研究不存在發(fā)表偏倚。

表5 患者和醫(yī)生遠(yuǎn)程會診滿意度meta分析結(jié)果

3 討論

本文系統(tǒng)評價了內(nèi)科、外科和醫(yī)技科三大學(xué)科的會診量構(gòu)成比情況，同時對會診量較大的呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、神經(jīng)外科、腫瘤科會診量構(gòu)成比進(jìn)行系統(tǒng)分析。研究發(fā)現(xiàn)外科會診量占總會診量的比例為54.3%，其次是內(nèi)科，會診量占比41.3%，表明基層醫(yī)院對遠(yuǎn)程會診的需求集中在外科和內(nèi)科，尤其是外科。基層醫(yī)院在外科手術(shù)方面，技術(shù)相對薄弱，需通過會診由上級醫(yī)院專家制定手術(shù)方案。對內(nèi)科和外科的分支學(xué)科會診量構(gòu)成比進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科會診量構(gòu)成比最高，占總會診量的比例為12.6%，其次是腫瘤科，會診量占比為8.9%。神經(jīng)內(nèi)科會診以腦血管疾病為主，腦血管疾病是我國的高發(fā)疾病，尤其是中風(fēng)，已成為我國首位死因[33]，發(fā)病突然，治療風(fēng)險大、難度高，基層醫(yī)院的醫(yī)療水平往往無法滿足救治要求，需要向上級醫(yī)院申請遠(yuǎn)程會診，因此神經(jīng)內(nèi)科會診量較大。目前影響我國人群健康的疾病主要為心血管疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病等[34]，對內(nèi)科和外科的分支學(xué)科會診量構(gòu)成比進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)會診量較大的科室與目前我國的疾病譜順位較為一致，表明遠(yuǎn)程醫(yī)療與臨床疾病診治關(guān)系密切。遠(yuǎn)程醫(yī)療是臨床應(yīng)用的有效轉(zhuǎn)化，有助于基層醫(yī)院在多發(fā)、重大疾病方面診治能力的提高。

通過對遠(yuǎn)程會診目的進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)提供診療意見是基層醫(yī)院向上級醫(yī)院申請會診的主要原因，而以轉(zhuǎn)院治療作為會診目的的比例相對較低，體現(xiàn)了基層醫(yī)院希望通過遠(yuǎn)程會診使患者留在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。近年來，我國大力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，提升基層醫(yī)院診療水平，使更多患者留在基層治療，減輕大型醫(yī)院就診壓力。遠(yuǎn)程會診被相關(guān)政府部門作為推進(jìn)分級診療的有力抓手，得到大力推廣[35]。通過遠(yuǎn)程會診，上級醫(yī)院專家可向基層醫(yī)院提供診療方案，協(xié)助提升基層救治水平，使患者在當(dāng)?shù)啬芙邮苌霞夅t(yī)院專家的診療救治，提升就診便利性，降低轉(zhuǎn)院率。

研究分別分析了參與遠(yuǎn)程會診的醫(yī)生和患者對遠(yuǎn)程會診的滿意度，結(jié)果顯示患者對遠(yuǎn)程會診的總體滿意度為86.9%，醫(yī)生總體滿意度為92.6%。相比于患者，醫(yī)生對遠(yuǎn)程會診滿意度更高。遠(yuǎn)程會診是醫(yī)療與信息化技術(shù)結(jié)合的新興事物，許多患者對遠(yuǎn)程會診的開展流程、相關(guān)技術(shù)等認(rèn)知有限。有研究顯示患者認(rèn)知、程序質(zhì)量感知、技術(shù)質(zhì)量感知等對滿意度有正向影響[36]，因此患者對遠(yuǎn)程會診的認(rèn)知局限影響了患者滿意度。應(yīng)在患者中加強(qiáng)遠(yuǎn)程會診相關(guān)知識宣傳，提升患者對遠(yuǎn)程會診服務(wù)過程、技術(shù)原理、服務(wù)結(jié)果、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的了解，從而提高患者參與遠(yuǎn)程會診的意愿和滿意度。醫(yī)生作為遠(yuǎn)程會診的主導(dǎo)參與方，對遠(yuǎn)程會診的了解高于患者，因此對遠(yuǎn)程會診的參與醫(yī)院和滿意度高于患者；但同時醫(yī)生滿意度受到會診工作人員服務(wù)態(tài)度、會診環(huán)境、會診流程、醫(yī)院激勵措施的影響[37]。因此，可通過優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)獎勵提升醫(yī)生對遠(yuǎn)程會診滿意度，更好地推動遠(yuǎn)程會診的開展。

遠(yuǎn)程會診可解決急診危重患者到外地看病難的矛盾，是降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)約衛(wèi)生資源的重要途徑，也是推動我國分級診療實(shí)施的重要措施[22]。因不同醫(yī)院會診情況差別較大，單個研究僅能體現(xiàn)某個醫(yī)院的會診情況，無法體現(xiàn)我國總體遠(yuǎn)程會診情況。本研究嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)質(zhì)量差、無法提取會診率數(shù)據(jù)的不合格研究，通過對各研究的科學(xué)合并分析，揭示我國醫(yī)院不同學(xué)科的遠(yuǎn)程會診情況、會診目的與滿意度，為遠(yuǎn)程會診中醫(yī)生資源分配、會診優(yōu)化與滿意度提升等提供參考建議。由于文獻(xiàn)中未能提煉不同年齡、性別、地區(qū)等有效信息，所以本研究未能進(jìn)行亞組分析。隨著遠(yuǎn)程會診工作的快速發(fā)展，相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表不斷增加，進(jìn)行遠(yuǎn)程會診量的分層meta分析是進(jìn)一步研究的方向。