宋俊貞, 石翠英, 王鳳紅, 馬媛媛, 趙 倩

(河北省血液中心 a.臨床輸血指導(dǎo)辦公室；b.血液供應(yīng)科，河北 石家莊 050071)

臨床用血是醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病、挽救患者生命的重要手段，但是臨床輸血也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如交叉?zhèn)鞑ゼ膊?、輸血不良反?yīng)等可直接危及患者的生命[1-2]。同時(shí)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床輸血日益增多，用血不規(guī)范的問題也日益突出。因此，如何加強(qiáng)臨床用血管理，確?？茖W(xué)、安全、合理用血成為擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的重要課題[3-5]。為了解我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理情況，進(jìn)一步做好科學(xué)合理用血工作，根據(jù)2016年河北省臨床合理用血專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的相關(guān)要求，對(duì)全省三級(jí)綜合醫(yī)院輸血科(血庫(kù))建設(shè)、輸血質(zhì)量管理、臨床合理用血及用血相關(guān)教育培訓(xùn)等情況進(jìn)行了檢查，為有針對(duì)性地加強(qiáng)臨床用血管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 河北省各市(縣、區(qū))42家三級(jí)醫(yī)院。

1.2調(diào)查方法 依據(jù)《河北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于組織開展全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的通知》，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。具體是：(1)臨床用血管理部分75.3分。包括：成立臨床用血管理委員會(huì)3分，委員會(huì)人員組成符合要求3分，委員會(huì)人員職責(zé)明確符合要求3分，委員會(huì)工作制度2分、工作會(huì)議記錄3分，設(shè)置輸血科(血庫(kù))3分，安全合理用血納入醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理5分，臨床用血、無償獻(xiàn)血培訓(xùn)制度5分，崗前培訓(xùn)考核5分，臨床用血知識(shí)定期培訓(xùn)考核5分，臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、申請(qǐng)審核和用血報(bào)批登記制度4分，臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度4分，臨床用血計(jì)劃、應(yīng)急用血預(yù)案健全3分、緊急搶救配合性輸血管理3分、輸血前告知、輸血前檢測(cè)、輸血全過程管理制度各1分，建立臨床用血指南6分，臨床用血前評(píng)估制度6分，用血后療效評(píng)價(jià)3分，輸血治療病程記錄、不良反應(yīng)事件監(jiān)測(cè)報(bào)告和用血文書管理各1分，血液調(diào)劑、科研用血、標(biāo)本采集流程和貯存運(yùn)輸管理等2.3分。另外，開展自身輸血技術(shù)加3分，將經(jīng)濟(jì)收入列為輸血科考核指標(biāo)扣40分。(2)輸血科(血庫(kù))建設(shè)部分45.7分。包括：人員結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)符合要求5分，區(qū)域、布局符合要求4分，設(shè)備滿足輸血工作需要3分，質(zhì)量與安全管理小組2分，科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃目標(biāo)、工作制度3分，參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診、治療3分，開展基本檢測(cè)技術(shù)10分，室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)3分，計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)2分，血液庫(kù)存管理制度2分，血液接收、儲(chǔ)存管理符合要求8.7分。(3)病歷管理部分79分，每所醫(yī)院抽查10份病歷，每份7.9分。包括：輸血知情同意書1分，輸血前檢測(cè)1分，輸血適應(yīng)證評(píng)估3分，病程記錄1分，輸血后療效評(píng)價(jià)等1.9分。根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，每一項(xiàng)又分為若干扣分細(xì)則。通過聽取匯報(bào)、查看文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查、問卷調(diào)查、查閱病歷、考核等方式，對(duì)全省三級(jí)醫(yī)院的臨床合理用血管理、輸血科建設(shè)、輸血質(zhì)量管理及相關(guān)教育培訓(xùn)等方面進(jìn)行全面的檢查評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)院臨床用血管理量化評(píng)分情況 全省42家三級(jí)醫(yī)院總評(píng)最高195.4分，最低154.3分，平均(178.88±11.24)分。臨床用血管理最高75.3分，最低45.4分，平均(67.31±6.40)分；輸血科管理最高45.7分，最低29.5分，平均(42.23±3.09)；病歷管理最高78.6分，最低52.0分，平均(69.35±5.61)分。以總分為依據(jù)，將42所醫(yī)院分為4個(gè)等級(jí)，各等級(jí)醫(yī)院的總評(píng)、臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分與扣分情況見表1～2。

表1 全省42家三級(jí)醫(yī)院臨床用血管理評(píng)分情況

2.2臨床用血管理體系建設(shè)情況 一是在組織機(jī)構(gòu)建設(shè)方面。臨床用血管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱委員會(huì))辦公室設(shè)置不合理，大多數(shù)設(shè)在醫(yī)務(wù)部門，極少數(shù)設(shè)在輸血科，實(shí)際工作由輸血科執(zhí)行。有7家醫(yī)院成立的委員會(huì)未以正式文件下發(fā)，18家醫(yī)院未明確第一責(zé)任人，少數(shù)醫(yī)院委員會(huì)人員組成或調(diào)整不符合要求。二是在相關(guān)制度建設(shè)方面。有1家醫(yī)院未制定委員會(huì)工作制度，2家醫(yī)院委員會(huì)職責(zé)不符合要求，17家醫(yī)院委員會(huì)及各成員職責(zé)不明確或不全面。部分醫(yī)院制定的臨床用血管理的各項(xiàng)規(guī)章制度不符合工作實(shí)際或不規(guī)范。三是在輸血?？凭幣浞矫?。均指定了專門科室承擔(dān)臨床用血管理工作。28家設(shè)置了獨(dú)立的輸血科，14家僅空間和設(shè)備相對(duì)獨(dú)立(人員與檢驗(yàn)科共用或相對(duì)獨(dú)立)，負(fù)責(zé)人由專人負(fù)責(zé)或檢驗(yàn)科(副)主任擔(dān)任?；径寂鋫淞藱z驗(yàn)專業(yè)技師負(fù)責(zé)臨床用血工作。見表2。

表2 臨床用血管理、輸血科管理各檢查項(xiàng)目扣分醫(yī)院數(shù)量和輸血病歷扣分?jǐn)?shù)量

2.3臨床用血管理工作落實(shí)情況 一是在落實(shí)工作職責(zé)制度方面。個(gè)別委員會(huì)沒有召開專門工作會(huì)議研究解決臨床用血問題，沒有定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估臨床用血情況。14家醫(yī)院沒有把合理安全用血納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)，5家醫(yī)院納入醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)但未進(jìn)行量化考核；13家醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面，考核落實(shí)不到位；15家醫(yī)院未制定用血計(jì)劃或不熟悉計(jì)劃；15家醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)人員對(duì)臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理內(nèi)容、權(quán)限、職責(zé)不明；12家醫(yī)院未落實(shí)臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)(無記錄)或未進(jìn)行公示，部分醫(yī)院會(huì)議記錄不完整或缺失。二是在臨床不合理用血方面。有30家醫(yī)院存在不合理用血情況。對(duì)輸血適應(yīng)證的掌控不嚴(yán)，輸血前評(píng)估不到位，總體情況是內(nèi)科普遍好于手術(shù)科室，血小板使用情況好于紅細(xì)胞類和血漿。三是在輸血病歷管理方面。輸血前告知制度落實(shí)不到位，填寫不完整；輸血前檢測(cè)項(xiàng)目填寫不標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范；輸血前適應(yīng)證評(píng)估記錄不完整和輸血后療效評(píng)價(jià)無檢驗(yàn)報(bào)告；病程中輸血相關(guān)內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)、前后不一致；輸血過程管理中輸血前雙人核對(duì)記錄不全，輸血過程記錄缺失等。

2.4輸血科硬軟件建設(shè)情況 一是在基礎(chǔ)設(shè)施方面。有9家醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積不能滿足需求，半數(shù)以上輸血科布局流程不合理。有6家醫(yī)院輸血科檢測(cè)設(shè)備、血液貯存設(shè)備及輸血前融漿設(shè)備等不能滿足工作需要。二是在人員配備和培訓(xùn)方面。10家醫(yī)院輸血科人員編配不符合要求，缺少專職輸血人員，與床位數(shù)或年用血量不相適應(yīng)；18家醫(yī)院輸血科負(fù)責(zé)人資歷不符合任職條件，少數(shù)由檢驗(yàn)科主任兼任；有6家輸血科三年內(nèi)沒有進(jìn)行過業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。三是在質(zhì)量管理方面。6家醫(yī)院未成立質(zhì)量管理小組或職責(zé)制度不健全，個(gè)別醫(yī)院輸血科沒有建立科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)；少數(shù)醫(yī)院未開展室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)；近三分之一的輸血科沒有履行指導(dǎo)合理用血的職能。13家?guī)齑嫜汗芾磉^程不完善；14家儲(chǔ)血設(shè)備不完善或未按要求執(zhí)行。10家醫(yī)院標(biāo)本采集、交接或血液發(fā)(領(lǐng))記錄缺項(xiàng)或無核對(duì)。四是在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)方面。ABO血型反定型2號(hào)標(biāo)本的正確率僅為83.3%，7家醫(yī)院回報(bào)結(jié)果錯(cuò)誤；9家醫(yī)院常規(guī)血型反定型試驗(yàn)不加O型細(xì)胞，其他加做O型細(xì)胞的33家醫(yī)院只有兩家檢出了蘊(yùn)含在反定型2號(hào)標(biāo)本中的不規(guī)則抗體；30多家醫(yī)院血型檢測(cè)記錄格式不符合要求；大部分醫(yī)院考評(píng)報(bào)告項(xiàng)目填寫不全，涂改嚴(yán)重。五是在信息化管理方面。有17家未實(shí)施全過程計(jì)算機(jī)管理，24家不能實(shí)現(xiàn)輸血申請(qǐng)單評(píng)估功能，8家不能實(shí)現(xiàn)血液從接收到使用全過程的可追溯性，2家醫(yī)院未實(shí)現(xiàn)與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)管理。見表2。

3 討 論

臨床輸血對(duì)挽救患者生命、治療疾病具有重要意義，但輸血在治療疾病的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致許多不良反應(yīng)和疾病傳播等。隨著輸血技術(shù)的進(jìn)步，在一定程度上降低了輸血不良反應(yīng)和相關(guān)疾病的發(fā)生，但由于臨床輸血管理不當(dāng)或不合理用血造成的輸血不良反應(yīng)和相關(guān)疾病在臨床上時(shí)有發(fā)生。為加強(qiáng)臨床用血管理，確保臨床用血安全，依據(jù)《河北省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于組織開展全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理用血專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的通知》制定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理督導(dǎo)檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全省42家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院在臨床用血管理上總體情況比較好，得分在二、三級(jí)的醫(yī)院占大多數(shù)，但四級(jí)醫(yī)院在總評(píng)分，以及臨床用血管理、輸血科管理和病歷管理得分上仍然與一級(jí)醫(yī)院有較大差距(見表 1)，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)提高。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，下一步在臨床用血管理上建議做好以下幾點(diǎn)。

3.1做好管理體系的頂層設(shè)計(jì) 進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理委員會(huì)組織機(jī)構(gòu)，明確委員會(huì)辦公室設(shè)置場(chǎng)所和要求，按要求調(diào)整好委員會(huì)人員組成，以正式文件形式下發(fā)到相關(guān)部門。進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量管理體系建設(shè)，細(xì)化工作制度、崗位職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。針對(duì)各醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度不規(guī)范問題，建議省衛(wèi)計(jì)委在充分論證評(píng)估的基礎(chǔ)上，制訂出臺(tái)統(tǒng)一的臨床用血管理相關(guān)規(guī)定、辦法、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范性文件。把院級(jí)和科室級(jí)規(guī)章制度分層次制定，細(xì)化各級(jí)各類人員的職責(zé)和義務(wù)，確保符合工作實(shí)際，可操作性強(qiáng)。如出臺(tái)省儲(chǔ)血點(diǎn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，以解決因路途遠(yuǎn)急救用血取血難而發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自行調(diào)劑血液的問題；制定省醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間調(diào)劑血液的有關(guān)規(guī)定，以解決目前個(gè)別地區(qū)臨床供血不足但仍存在血液報(bào)廢的情況；制定省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))建設(shè)提供依據(jù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血能力審核的長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范臨床用血管理機(jī)制，提高臨床合理用血水平；制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床用血治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床用血采取準(zhǔn)入制度[6]或者作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可驗(yàn)收內(nèi)容的一部分，以改變一審?fù)ㄟ^、終身用血的管理方式所帶來的弊端。在輸血專科的編配上，切實(shí)把輸血科從檢驗(yàn)科獨(dú)立出來，由專業(yè)人員擔(dān)任負(fù)責(zé)人，人員配備要與床位數(shù)或年用血量相適應(yīng)，積極招聘輸血專業(yè)人員。

3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)建設(shè) 目前，省各類醫(yī)院的輸血科建設(shè)還處在起步階段，還存在許多不足。面對(duì)未來的京津冀區(qū)域一體化，我省各醫(yī)院臨床用血相關(guān)建設(shè)，尤其是輸血科建設(shè)明顯處于劣勢(shì)，面臨巨大的挑戰(zhàn)，必須加快推進(jìn)基礎(chǔ)設(shè)施和技術(shù)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)臨床用血工作的跨越發(fā)展[7-8]。第一，進(jìn)一步規(guī)范輸血科布局結(jié)構(gòu)。站在醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的高度，切實(shí)按照相關(guān)要求和標(biāo)準(zhǔn)，制定切實(shí)可行的方法步驟，高起點(diǎn)加快推進(jìn)輸血科用房和各項(xiàng)設(shè)施的落實(shí)。第二，加快技術(shù)設(shè)備和人才隊(duì)伍建設(shè)。著眼于京津冀區(qū)域一體化，以引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備、優(yōu)秀人才為手段，走出一條科技含量高、項(xiàng)目覆蓋全、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)、臨床用血合理、人才資源得到充分挖掘的新路子。第三，進(jìn)一步提高信息化管理水平。建立覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統(tǒng)[9-11]，實(shí)現(xiàn)臨床用血管理的自動(dòng)化、信息化，確保整個(gè)輸血過程各個(gè)環(huán)節(jié)的無縫銜接。同時(shí)實(shí)現(xiàn)所有醫(yī)院與采供血機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，并與衛(wèi)生行政部門一起形成三方互通共管機(jī)制[12]。第四，積極發(fā)展自體輸血等新技術(shù)新業(yè)務(wù)。目前我省開展自體輸血的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血率均達(dá)不到總用血量的1%，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要積極鼓勵(lì)節(jié)約用血新型醫(yī)療技術(shù)的開展，增加設(shè)備和技術(shù)投入，尤其骨科、普外、婦產(chǎn)等用血量較大的臨床科室。

3.3加強(qiáng)相關(guān)人員的培訓(xùn)考核 針對(duì)各類各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血管理相關(guān)知識(shí)掌握不夠、執(zhí)行不到位等情況，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)和考核力度[13]。各醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際，采取多種形式加強(qiáng)法規(guī)制度、輸血相關(guān)知識(shí)的宣傳教育。部分醫(yī)院采取的一些措施值得借鑒。如將臨床用血管理制度、流程及其他管理要求制成“口袋書”發(fā)給每位臨床醫(yī)務(wù)人員；組織開展本院有關(guān)輸血知識(shí)的學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)和評(píng)比競(jìng)賽；創(chuàng)辦醫(yī)院輸血刊物，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行常態(tài)化宣傳教育；組織專家深入轄區(qū)縣市基層醫(yī)院進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)；加強(qiáng)崗位技能培訓(xùn)，對(duì)在崗人員實(shí)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)合格證書制度等。同時(shí)，建議省衛(wèi)計(jì)委能夠適度增加專業(yè)培訓(xùn)投入，提高臨床醫(yī)務(wù)人員合理用血培訓(xùn)頻次；全省設(shè)立輸血技術(shù)培訓(xùn)基地，以加強(qiáng)輸血技術(shù)基礎(chǔ)能力培訓(xùn)和考核，逐步實(shí)現(xiàn)輸血技術(shù)操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化；適時(shí)開展相關(guān)崗位技能比賽，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予臨床用血管理工作應(yīng)有的重視。

3.4抓監(jiān)管強(qiáng)責(zé)任促落實(shí) 做好臨床用血管理工作，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、安全、合理用血，還必須加強(qiáng)監(jiān)督檢查，提高責(zé)任心，強(qiáng)化落實(shí)[7, 14-15]。第一，落實(shí)責(zé)任制管理。通過層層落實(shí)責(zé)任制，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)，推進(jìn)臨床用血管理有序開展，確保取得實(shí)效。第二，強(qiáng)化績(jī)效考核。把臨床用血管理作為一項(xiàng)重要考核目標(biāo)，作為個(gè)人晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)，促使臨床合理用血成為各類人員的自覺行為。第三，強(qiáng)化臨床用血各環(huán)節(jié)的末端落實(shí)。從血站取血到臨床病人用血的整個(gè)流程嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的交接手續(xù)，實(shí)現(xiàn)無縫銜接。第四，加大檢查監(jiān)督力度。充分發(fā)揮臨床輸血管理委員會(huì)的職能，把臨床用血管理提高到必要的高度[16]，加大獎(jiǎng)懲力度，做到有錯(cuò)必糾、嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，維護(hù)制度的嚴(yán)肅性。省市衛(wèi)生部門開展常態(tài)化的醫(yī)院臨床用血督導(dǎo)檢查，并通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)檢查中表現(xiàn)較差的醫(yī)院進(jìn)行整改措施追蹤驗(yàn)證，督促落實(shí)整改措施，推動(dòng)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作水平共同提高。