李玲

摘要 目的 報道產(chǎn)前診斷46，XX，SRY+男性性發(fā)育異常一例，討論產(chǎn)前診斷46，XX，SRY+男性性發(fā)育異常方法。方法 取臍靜脈血進(jìn)行染色體、STR和SRY基因分析，同時行產(chǎn)前超聲檢查。結(jié)果 臍血染色體提示性染色體為46XX、STR提示基因SRY陽性;產(chǎn)前超聲提示男性外生殖器征象（醫(yī)學(xué)需要的超聲外生殖器檢查），產(chǎn)后嬰兒超聲結(jié)果仍提示為男性外生殖器征象，未見卵巢及子宮組織。結(jié)論 對臍血進(jìn)行STR和染色體檢測，及結(jié)合產(chǎn)前超聲檢查，可產(chǎn)前診斷46，XX，SRY陽性男性性發(fā)育異常。

關(guān)鍵詞 SRY;性發(fā)育異常

根據(jù)2006年”芝加哥共識”引入根據(jù)染色體，性腺或解剖學(xué)性別針對性發(fā)育異常命名，46，XX男性性發(fā)育異常屬于46，XX，性發(fā)育異常（46，XX，disorders of sex development，46，XX，DSD）其中一種，發(fā)生率約為新生兒的1/20000[2]。46，XX，DSD男性包括SRY（sex determining region of Y –chromosome，SRY）陽性和SRY陰性，這類男性中80%出現(xiàn)Y染色體的基因，包括SRY基因。本文闡述產(chǎn)前診斷46，XX，SRY+，DSD男性病例1例。

1 資料與方法

1.1臨床資料

孕婦32歲，孕3產(chǎn)1，因“超聲提示胎兒左側(cè)腦室增寬”來我院行產(chǎn)前診斷，常規(guī)行臍血染色體、短串重復(fù)序列（short tandem repeat， STR）檢測。

1.2細(xì)胞遺傳學(xué)檢測

在超聲引導(dǎo)下取臍血1ml，照常規(guī)進(jìn)行培養(yǎng)收獲制片，全自動掃描拍照。根據(jù)人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行G顯帶染色體核型分析診斷。

1.3 STR檢測

使用針對染色體13，18，21，X和Y的不同高度多態(tài)性STR標(biāo)記進(jìn)行QF-PCR，用AMEL和SRY的非多態(tài)性序列。使用試劑盒提取DNA，使用ABI3500分析PCR產(chǎn)物，并使用Gene Mapper v.4軟件分析熒光峰面積。

1.4 影像學(xué)檢查

采用GEE8彩色多普勒超聲診斷儀，頻率2.0-5.0MHz，對胎兒進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果 臍血染色體提示46，XX，（圖1），未發(fā)現(xiàn)染色體異常。出生后外周血染色體提示46，XX（圖2）。

2.2 STR結(jié)果 X染色體區(qū)域的2個位點(diǎn)表達(dá)正常，同時Y染色體上SRY基因也有擴(kuò)增（圖3）。

2.3 產(chǎn)前超聲 產(chǎn)前超聲提示可探及陰莖及睪丸（圖4）。產(chǎn)后超聲提示胎兒左側(cè)腹股溝隱睪聲像（圖5），右側(cè)睪丸積液聲像（圖6）。

3討論

人類的性腺分化源于胚胎時期，可潛在分化成睪丸或卵巢。人類在睪丸的分化由Y連鎖基因SRY引發(fā)。Y染色體上的睪丸決定基因（testis determining factor ，TDF）控制睪丸發(fā)育，是控制性別向男性發(fā)育的中心環(huán)節(jié)。SRY基因是TDF的最佳候選基因，通過對下游基因的轉(zhuǎn)錄調(diào)控使未分化的性腺發(fā)育為睪丸。 46，XX，SRY+DSD男性主要行形成的原因是在父源性生殖細(xì)胞在減數(shù)分裂時Y染色體的SRY基因易位到X染色體上。

46，XX男性綜合癥患者大多數(shù)以男性不育就診，表現(xiàn)為無精癥，臨床表現(xiàn)與Klinefelter綜合征相似，主要表現(xiàn)有皮膚細(xì)膩，陰毛稀少，陰莖短小或正常，陰囊發(fā)育正常，睪丸小，無卵巢和副中腎管結(jié)構(gòu)，精液無精子，無生育能力。FSH和LH升高，T降低。46，XX，SRY+DSD男性患者中5.5%和7.4出現(xiàn)隱睪癥和尿潴留。本文患兒在出生后復(fù)查超聲提示左側(cè)腹股溝隱睪聲像，右側(cè)睪丸鞘膜積液聲像。

本文病例因孕32+周，胎兒側(cè)腦室增寬就診，常規(guī)建議行臍血染色體、STR等檢查排除胎兒染色體異常。常規(guī)的臍血染色體性染色體提示為XX。STR結(jié)果提示性染色體為XX，但SRY基因顯示陽性?？紤]正常情況下性染色體提示XX，一般SRY為陰性。SRY為Y染色體上的睪丸決定基因，引發(fā)睪丸的發(fā)育，雖然睪丸的發(fā)育需SRY基因與SOX9等睪丸特異性基因共同調(diào)節(jié)，及SRY陽性睪丸不一定發(fā)育，但由于該胎兒的性染色體為XX，我們?nèi)圆慌懦旱男韵偌巴馍称靼l(fā)育是否為男性外生殖器。因此我們進(jìn)一步建議孕婦行胎兒外生殖器檢查。經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科及倫理委員會討論同意對胎兒進(jìn)行醫(yī)學(xué)需要的胎兒外生殖器檢查，超聲發(fā)現(xiàn)該胎兒外生殖器可見陰莖及陰囊超聲征象。超聲證實(shí)胎兒的外生殖器發(fā)育為男性外生殖器，建議孕婦進(jìn)一步行臍血SRY基因檢查。采用原臍血DNA檢測，發(fā)現(xiàn)SRY基因擴(kuò)增陽性。結(jié)合產(chǎn)前STR檢測結(jié)果和超聲結(jié)果診斷該胎兒為46，XX，SRY+DSD。告知孕婦胎兒46，XX，SRY+DSD的臨床表現(xiàn)，孕婦決定繼續(xù)妊娠。胎兒出生后超聲與產(chǎn)前超聲一致。46，XX，SRY+DSD臨床上較為罕見， 僅20%在兒童期得到診斷，產(chǎn)前報道的病例更是罕見，多數(shù)患者因為成年后不育就診而得到確診，但是已經(jīng)錯過第二性征發(fā)育階段。因此該類患者在早期診斷及治療尤為重要， 早期診斷可以及時補(bǔ)充雄激素促進(jìn)第二性征發(fā)育。

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