嚴(yán)婭

【摘要】 目的 分析脊髓亞急性聯(lián)合變性（SCD）的磁共振成像（MRI）診斷研究。方法 于2019年1月-2021年1月開展SCD臨床診療研究，將62例疑似SCD病例納入本次研究，均出現(xiàn)下肢無(wú)力、麻木及行走不穩(wěn)、肌張力升高等反應(yīng)，符合SCD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，后經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室綜合檢查確診60例。患者入院均進(jìn)行MRI檢查，對(duì)其檢查結(jié)果進(jìn)行分析，觀察MRI在SCD診療中的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果 MRI診斷SCD，可見脊髓后索長(zhǎng)T2異常信號(hào)，側(cè)索見長(zhǎng)T2異常信號(hào);通過綜合檢查，62例疑似SCD病例確診60例。采用MRI診斷SCD的靈敏度，特異度及準(zhǔn)確性分別為96.7%、50.0%、95.2%，與綜合檢查相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.034、1.333、3.074，P=0.154、0.248、0.080）;確診患者采用維生素B12系統(tǒng)化治療后3-6個(gè)月，MRI復(fù)查結(jié)果顯示，脊髓后索長(zhǎng)T2高信號(hào)病灶明顯縮小，甚至消失。結(jié)論 在SCD的臨床診斷過程中，進(jìn)行MRI檢查，能夠通過明顯的信號(hào)差異，明確診斷SCD。還可通過SCD系統(tǒng)化治療后病灶縮小的結(jié)果評(píng)估，為疾病預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 SCD;MRI;靈敏度;特異度;準(zhǔn)確性

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of spinal cord ，SCD）發(fā)病原因與人體維生素B12攝入及代謝、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)等功能異常有關(guān)。維生素B12減少、下降會(huì)引發(fā)患者中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。SCD累及的部位主要是脊髓后、側(cè)索及周圍神經(jīng)，也會(huì)導(dǎo)致大腦神經(jīng)及視神經(jīng)受到影響，嚴(yán)重?fù)p傷患者的正常身體機(jī)能。該疾病在一些心腦血管疾病素食患者以及長(zhǎng)期節(jié)食的年輕群體中比較多發(fā)。目前的研究顯示，SCD的早期檢出，對(duì)于有效控制神經(jīng)癥狀，降低后遺癥及死亡率有關(guān)鍵作用。由于SCD發(fā)病早期疾病癥狀表現(xiàn)無(wú)特異性且具有多樣化，因而其診斷難度較大。而臨床實(shí)踐也證實(shí)，在SCD的臨床治療中，在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行系統(tǒng)化的治療，患者有痊愈的可能。針對(duì)這一情況，在SCD的臨床診療過程中，可借助影像學(xué)手段盡早診斷，利于獲得較好的預(yù)后。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）在臨床診斷各種疾病中有廣泛的應(yīng)用，具有全身各系統(tǒng)成像診斷的優(yōu)勢(shì)，在各種顱腦疾病、脊髓疾病、心臟大血管及軟組織、盆腹腔及關(guān)節(jié)、骨骼等疾病中診斷優(yōu)勢(shì)明顯。本次研究的目的，是通過對(duì)本院2019年1月-2021年1月收治的疑似SCD患者進(jìn)行MRI的診斷價(jià)值研究，為臨床提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年1月-2021年1月開展SCD臨床診療研究，將62例疑似SCD病例納入本次研究?；颊咧校?0例，女22例，年齡18-85歲，平均（57.4±12.6）歲;病程2-25個(gè)月，平均（15.0±4.6）個(gè)月;納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合WHO對(duì)SCD的診斷標(biāo)準(zhǔn);患者出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力、行走不穩(wěn)以及認(rèn)知減退等不同程度的一種或幾種癥狀;60例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室血清維生素B12及神經(jīng)電生理檢查等綜合檢查確診為SCD;患者及家屬對(duì)本研究知情同意;排除標(biāo)準(zhǔn)合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤疾病者;MRI檢查禁忌癥者;精神疾病等不能配合研究者。

1.2 方法

所有患者入院就診后，均進(jìn)行MRI檢查。檢查儀器為德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的Magnetom Skyra 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，選擇脊柱線圈。進(jìn)行快速自旋回波序列，進(jìn)行常規(guī)矢狀位T1WI及T2WI掃描，層厚設(shè)置為5mm，視野設(shè)置為290mm×290mm，T1WI掃描參數(shù)：TR 600ms，TE9.3ms，T2WI掃描參數(shù)：TR 2600ms，TE 105ms，必要時(shí)采取進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑選擇釓噴替酸葡甲胺，使用雙筒高壓注射器，注射劑量控制在0.1mmol/kg。對(duì)于出現(xiàn)疑似神經(jīng)系統(tǒng)損傷者，需要采取同時(shí)頭顱MRI平掃及增強(qiáng)掃描。

所有確診患者均采用維生素B12補(bǔ)充性治療，肌注維生素B12注射液（生產(chǎn)廠家：三才石岐制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023657，規(guī)格型號(hào)：1ml：1mg）每周2次，每次500μg;連續(xù)治療3個(gè)月后，改為口服維生素B12（生產(chǎn)廠家：萬(wàn)邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13023771，規(guī)格型號(hào)：25μg）維持性治療，每天2次，每次25μg?；颊哌B續(xù)治療3-6個(gè)月后復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并進(jìn)行MRI復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

分析SCD患者的MRI檢出情況;評(píng)估MRI診斷SCD的價(jià)值，靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性），準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù);評(píng)估患者進(jìn)行系統(tǒng)化治療后的MRI復(fù)查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究應(yīng)用SPSS21.0軟件實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的分組處理、錄入以及統(tǒng)計(jì)分析，百分制數(shù)據(jù)采用X2值檢，在數(shù)據(jù)對(duì)比差異中P<0.05時(shí)證明數(shù)據(jù)差異滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 SCD患者的MRI檢出情況分析

進(jìn)行MRI檢查后，部分患者檢查中見脊髓呈現(xiàn)不同程度的長(zhǎng)T2信號(hào)，呈長(zhǎng)條狀，部分見單純的后索長(zhǎng)T2信號(hào)。部分合并側(cè)索長(zhǎng)T2信號(hào)，TIWI等信號(hào)。進(jìn)行增強(qiáng)掃描的患者，未見增強(qiáng)信號(hào)。其中行頭顱MRI掃描的患者，見異常情況，部分見基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)白質(zhì)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，而部分表現(xiàn)為腦內(nèi)缺氧（此類患者為智力低下，反應(yīng)遲鈍、記憶力及理解力下降）;部分患者檢查中見基底節(jié)區(qū)點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，且水抑制呈低信號(hào)。

2.2 MRI診斷SCD的價(jià)值分析

通過綜合檢查，62例疑似SCD病例確診60例。采用MRI診斷SCD的靈敏度，特異度及準(zhǔn)確性分別為96.7%（58/60）、50.0%（1/2）、95.2%（59/62），與綜合檢查相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=2.034、1.333、3.074，P=0.154、0.248、0.080）。見表1。

2.3 患者進(jìn)行系統(tǒng)化治療后的MRI復(fù)查結(jié)果分析

確診患者采用維生素B12系統(tǒng)化治療后3-6個(gè)月，MRI復(fù)查結(jié)果顯示，脊髓后索長(zhǎng)T2高信號(hào)病灶明顯縮小，甚至消失。

3 討論

SCD是臨床比較少見的疾病之一，發(fā)病原因是維生素B12在機(jī)體內(nèi)的吸收及代謝出現(xiàn)問題后，導(dǎo)致的脊髓后索及側(cè)索、周圍神經(jīng)變性而導(dǎo)致的病變。研究顯示，維生素B12在人體中是髓鞘功能維持的一種輔酶，其作用在于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)甲基化。而維生素B12缺乏會(huì)導(dǎo)致髓鞘出現(xiàn)腫脹、斷裂，可導(dǎo)致軸突變性。在一系列的病變中，脊髓后索及側(cè)索也會(huì)受到損傷。研究顯示，SCD在40-60歲的人群中比較多發(fā)，且患者多為男性。而疾病以慢性起病或者亞急性起病為特征?；颊咴诎l(fā)病過程中出現(xiàn)感覺異常、感覺性共濟(jì)失調(diào)及腱反射出現(xiàn)亢進(jìn)或者完全消失?；颊叨喟殡S貧血情況，進(jìn)行血清維生素B12檢查，可見水平明顯偏低。本次研究中發(fā)現(xiàn)，SCD患者出現(xiàn)后索損害的，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)及深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)。而側(cè)索損害則表現(xiàn)為肢體無(wú)力，且出現(xiàn)病理性反射（+）及腱反射活躍情況。出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害則表現(xiàn)為四肢麻木及四肢末梢針刺感減退。出現(xiàn)腦損傷的，還出現(xiàn)認(rèn)知功能減退癥狀?；颊咴谌粘Ｉ钪?，出現(xiàn)肢體麻木無(wú)力及行走不穩(wěn)、認(rèn)知減退等癥狀，發(fā)現(xiàn)有大腦皮質(zhì)、脊髓后索、側(cè)索、周圍神經(jīng)受損的情況，應(yīng)盡早入院診斷。

MRI是一種臨床常用的診斷各種臨床疾病的方式，該診斷方式被認(rèn)為是診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最佳手段。SCD是脊髓脫髓鞘的一種病變，采用MRI診斷，可見T1WI表現(xiàn)為側(cè)索及后索異常高信號(hào)。而以后索最為常見，可累及多個(gè)節(jié)段。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)很多患者合并側(cè)索及后索病變，以T1WI橫斷面為最佳掃描位置。在通過增強(qiáng)掃描后發(fā)現(xiàn)病灶無(wú)強(qiáng)化情況。目前，在相關(guān)報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)采用MRI診斷，見強(qiáng)化病灶者，與病灶活動(dòng)性有關(guān)。進(jìn)展中的脊髓變性，髓鞘脫失及膠質(zhì)增生會(huì)導(dǎo)致脊髓血管屏障被破壞，因而出現(xiàn)強(qiáng)化征。對(duì)于確診的SCD患者，采用系統(tǒng)化維生素B12治療后，再次進(jìn)行MRI復(fù)查，可見病灶范圍進(jìn)一步縮小。由此可見，通過MRI診斷，不僅能夠?yàn)镾CD的診斷提供依據(jù)，還可評(píng)估治療預(yù)后。

在MRI診斷SCD過程中，脊髓后索長(zhǎng)T2異常信號(hào)并不是SCD的獨(dú)有癥狀，發(fā)生脊髓多發(fā)性硬化及炎性反應(yīng)等疾病后均可出現(xiàn)長(zhǎng)T2異常信號(hào)，脊髓多發(fā)性硬化病變散在多發(fā)，且發(fā)病部位并不會(huì)僅限于脊髓后索及側(cè)索。在活動(dòng)期出現(xiàn)強(qiáng)化情況，靜止期出現(xiàn)T1WI低信號(hào)，此時(shí)采取激素治療可獲得較好的效果。而脊髓炎患者，一般存在感染病史，T2異常信號(hào)在脊髓中央，伴隨脊髓腫脹情況。而與血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果相結(jié)合，能夠與SCD進(jìn)行區(qū)分。在臨床診斷過程中，發(fā)現(xiàn)MRI檢查僅限于脊髓后索T1WI等信號(hào)，T2WI呈異常信號(hào)，需要高度懷疑SCD。并對(duì)在臨床診斷過程中，發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏后，能夠進(jìn)一步明確SCD發(fā)病，再通過與臨床病史及血液學(xué)檢查相結(jié)合，可做出明確的診斷。

在SCD患者進(jìn)行MRI診斷過程中，發(fā)現(xiàn)SCD的病理性改變?yōu)樗枨誓[脹及斷裂、軸突變性。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)病后上胸段脊髓后索最先發(fā)病，而病灶則會(huì)向上下方向拓展，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)索受累。病灶進(jìn)一步擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致前索及灰質(zhì)受累。MRI在臨床診斷過程中，可憑借其較高的敏感性及特異性，通過脊髓后索與側(cè)索長(zhǎng)條狀或斑點(diǎn)狀等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。而在采用維生素B12治療后，則可見病灶縮小或消失，因此，MRI對(duì)SCD的診斷價(jià)值顯著。在臨床診斷過程中，MRI診斷SCD也存在一定的漏診及誤診率。對(duì)出現(xiàn)這一情況的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，出現(xiàn)星形膠質(zhì)細(xì)胞及纖維性增生，會(huì)導(dǎo)致MRI診斷中表現(xiàn)正常。而在MRI診斷過程中，在未明確診斷后，無(wú)法確定準(zhǔn)確的感覺平面，因而不能準(zhǔn)確定位，難以發(fā)現(xiàn)病灶。另外，由于磁共振場(chǎng)強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)MRI診斷結(jié)果有一定的影響，高場(chǎng)強(qiáng)MRI患者會(huì)造成一定的假陽(yáng)性率。因此，在疑似SCD患者中開展MRI診斷，需要進(jìn)行腦、頸部及胸部、腰椎部脊髓的常規(guī)平掃。未見異常的，需要采用1.5T核磁共振掃描儀及增強(qiáng)掃描進(jìn)行綜合診斷。本次MRI檢查陰性的患者中， 1例與定位有關(guān)，另1例與病程時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的星形膠質(zhì)細(xì)胞及纖維性增生有關(guān)，1例與磁共振場(chǎng)強(qiáng)弱有關(guān)。在臨床診斷過程中，對(duì)于疑似SCD患者，需要以MRI為首選診斷方式，明確診斷后，可采取維生素B12治療。并采取3-6個(gè)月的隨訪，觀察患者疾病預(yù)后。

研究顯示，MRI診斷SCD，盡量在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)治療，能夠獲得較好的預(yù)后。否則疾病發(fā)展2-3年就有可能出現(xiàn)死亡風(fēng)險(xiǎn)。部分患者在早期治療后，能夠下地行走。尤其是合并造血系統(tǒng)異常的SCD患者，進(jìn)行貧血及維生素B12治療后，進(jìn)行MRI復(fù)查可見脊髓后索高信號(hào)灶縮小，因此，也可證實(shí)MRI能夠評(píng)估SCD治療療效。在采用MRI診斷SCD過程中，需要與其他類型疾病鑒別診斷。在與急性橫貫性脊髓炎的鑒別診斷過程中，可發(fā)現(xiàn)該疾病為急性或亞急性起病，患者有明顯的感染病史。多為病毒感染或者自身免疫功能異常性疾病。以急性橫貫性脊髓損傷為主要特征，患者常出現(xiàn)截癱及大小便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥。進(jìn)行MRI診斷，可見脊髓腫脹部位表現(xiàn)為長(zhǎng)T2高信號(hào)，橫斷面T2WI異常高信號(hào)。信號(hào)在脊髓中央，約為脊髓橫斷面的2/3面積以上。實(shí)施增強(qiáng)掃描后，可將彌漫性條狀及斑片狀增強(qiáng)。與脊髓多發(fā)性硬化相鑒別，該疾病也是脊髓脫髓鞘性疾病，起病慢，采用激素治療的效果顯著。采用MRI診斷，可見脊髓斑片狀長(zhǎng)T2高信號(hào)，見信號(hào)間斷性分布。采取增強(qiáng)掃描可見脊髓周邊出現(xiàn)增強(qiáng)病灶，且發(fā)病部位不固定。一般在脊髓后索及側(cè)索，但并不局限于此。進(jìn)行放射性脊髓炎及脊髓缺血、脊髓挫裂傷的診斷，可見這些疾病均表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。采用MRI診斷，可見脊髓神經(jīng)系統(tǒng)呈異常改變，通過結(jié)合病史可進(jìn)行明確的診斷。

綜上，采用MRI診斷SCD，敏感性、特異度及準(zhǔn)確性高，且可為疾病預(yù)后提供參考依據(jù)。通過MRI影像特征及臨床癥狀、病史的分析，能夠與其他疾病相鑒別，提升疾病的檢出價(jià)值。

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