張媛媛 王同同 黃忠志

患者男性，24歲，參加2個月隊列訓練后出現右臂后擺保持動作時麻木、酸脹不適，繼續(xù)訓練半月后擺臂動作無法完成，上述癥狀加重，休養(yǎng)1周后緩解，繼續(xù)訓練1月余，出現右上肢外展動作受限，右肩部肌肉萎縮，無法繼續(xù)訓練。

入院檢查：右上臂右側三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、提肩胛肌肌肉萎縮;關節(jié)活動度正常;右上臂外展、后伸肌群肌力3級;外展180°時右側橈動脈搏動消失;Adson試驗陽性，Wright試驗陽性。

右肩關節(jié)核磁提示右肩岡上肌肌腱損傷，右肩盂唇損傷，右肩部分滑囊少許積液;肌電圖提示右側腋神經損傷;頸椎椎間盤核磁及胸椎CT檢查、雙肩關節(jié)X平片未見異常。

兩次上肢動脈CT三維成像：雙臂上舉體位，于雙側鎖骨-第1肋中斜角肌止點處測量雙側鎖骨下動脈寬度第1次右側0.55cm，左側0.6cm，第2次測量結果：右側1.27cm，左側1.5cm，兩次測量均右<左，鎖骨下動脈于第1肋腋段上緣處變窄，左側鎖骨下動脈未見明顯狹窄，提示雙側鎖骨下動脈寬度隨上肢體位變化而變化，右側為著。

結合臨床癥狀及體征，明確診斷為胸廓出口綜合征。給予營養(yǎng)神經藥物治療，針灸治療，運動康復訓練及貼扎等綜合治療，1周后患者三角肌肌力4-級，2周后岡上肌、岡下肌肌力4-級。1月后右側三角肌、岡上肌、岡下肌、斜方肌、提肩胛肌肌容積恢復，肌力5-級，恢復正常訓練。1年后隨訪，患者受損傷肌肉恢復正常，日常生活中保持避免過度后擺臂、過度抬舉等姿勢。2年后隨訪，未發(fā)現任何不適癥狀，正常完成訓練。

討論

胸廓出口綜合征是一組由于神經血管束在胸廓出口區(qū)域受到壓迫產生的一系列癥狀和體征。胸廓出口是位于胸腔和鎖骨之間的區(qū)域，神經血管束包含鎖骨下動脈、靜脈及臂叢神經。胸廓出口綜合征臨床表現為上肢和手部的疼痛、感覺異常和肌力減退，疼痛常從肩部發(fā)出，沿著手臂向內側輻射，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動脈搏動減弱、消失等。

文獻中關于胸廓出口綜合癥的分型有三種：神經型、動脈型、靜脈型，神經型約占90%—95%，靜脈型約占5%，動脈型非常少見。 Wilboum又將神經型分為兩大類：真性神經型以及有爭議性神經型。真性神經型多是由先天異常造成的罕見疾病，主要發(fā)生在15-60歲女性身上，是因神經被壓追或者牽拉而發(fā)病，導致神經干支配區(qū)的疼痛和感覺異常，進行性肌力減退和肌肉萎縮，之所以被稱為真性神經型是其臨床表現可以用客觀診斷依據印證，可靠性強，此分型臨床較為少見。有爭議性神經型胸廓出口綜合癥臨床最為多見，癥狀包括疼痛、麻木以及力弱，然而大量的臨床檢查通常并未發(fā)現任何關于病因的根源性問題的客觀證據，所以稱之為有爭議性神經型。臨床報道中小提琴手、裝配線工人及需要手臂過頭頂活動的運動員（如排球、游泳、棒球投手和舉重運動員）易發(fā)生該疾病，而像本病例，于隊列訓練中出現胸廓出口綜合征癥狀的尚鮮有報道。

在本綜合征的診斷中，對有感覺異常、疼痛、疲乏無力、肌肉痙攣、麻木等神經癥狀者進行Wright位、Adson位、Roos位診斷性體格檢查可有陽性發(fā)現。而由于神經型胸廓出口綜合征癥狀、體征各不相同，在診斷時需要排除腕管綜合癥、頸椎病、脊髓腫瘤、臂叢神經腫瘤、肩部的炎性疾病、血管病變等導致的神經根受壓，單一診斷性激發(fā)試驗仍具有較高的假陽性率，需多種激發(fā)試驗聯合應用增加其特異性，降低假陽性率。同時聯合胸部X光片、頸椎核磁、臂叢神經CT平掃、肌電圖、神經傳導檢查等影像學檢查進行鑒別診斷。

由臂叢神經受壓或受刺激導致的胸廓出口綜合征約占98%，因此神經受壓證據才是真正的診斷依據，而由于針對神經受壓或激惹尚缺乏客觀的診斷方法，因此診斷相對困難。

從解剖上分析，該神經血管束中鎖骨下動脈與臂從神經伴行，神經受壓的同時動脈也受壓，而動脈的可塑性遠高于神經，故可通過其動脈受壓情況的評估來評價神經受壓情況。雖然血管造影是評價動脈的金標準，但因其為有創(chuàng)性，不易為病人接受。無創(chuàng)性多普勒超聲雖已在動脈評價中得到廣泛應用，但對骨骼掩蓋下的血管顯示受到限制，而且不能顯示胸廓出口血管周圍的細節(jié)及各解剖腔隙。

螺旋CT血管成像是較好的微創(chuàng)顯示血管結構的有效手段，其可用各種重組處理顯示多種方位圖像，通過多體位下影響對比，能更好的評估血管與骨性結構之間的關系[7]，客觀評價動脈情況，為胸廓出口綜合征的診斷提供有效支持[8]。本病案進行了兩次經右上臂肘正中靜脈注藥，雙臂上舉（至橈動脈搏動無法觸及的位置）體位下鎖骨下動脈CTA掃描，兩次檢查對神經血管束形成不同程度的擠壓，均誘發(fā)雙側鎖骨下動脈寬度隨上肢體位變化而變化，兩次檢查結果相互印證、對比，提高了診斷的可靠性和準確性。

此外，還可選擇核磁共振檢查，核磁能對解剖結構及軟組織進行良好成像，能可靠的看到斜角肌、胸小肌、鎖骨下肌肥大以及異常的纖維束，可對神經血管束周圍軟組織及解剖結構有效評估。

本病案的診斷經過提醒臨床醫(yī)師，凡上肢頻繁活動、重復性動作，即使手臂活動范圍并不超過頭頂，均可能誘發(fā)胸摩出口處神經血管損傷，臨床中需引起注意，避免誤診及漏診。診斷中可多種激發(fā)試驗并用，并聯合超聲多譜勒、核磁共振，尤其是螺旋CT血管成像等多種檢查手段以明確診斷，減少誤診率，為制定合理的治療方案打下基礎。

參考文獻

[1]張東華，神經型胸廓出口綜合癥的康復治療進展[J]，特別健康，2019，01 ：253

[2] Wiboum AJ The thoracic outlet syndrame js overdjagnosed[J]Arch Neurol 1990，47：328-330

[3]Remy JM，Doyen J，Remy J. Functional anatomy of the thoracic outlet：evaluation with spiral CT. Radiology， 1997，205（3）：843-851