江蘇省淮安市中醫(yī)院針灸科

楊禮白 劉永濤 劉美章 李哲楠 劉 群△ (淮安 223001)

提要 目的：研究針刺聯(lián)合綜合康復(fù)療法對腦卒中康復(fù)期患者抑郁的改善效果。方法：選取我院2016年8月至2018年12月收治的腦卒中康復(fù)期患者40例，分為2組(觀察組與對照組各20例)。2組患者均給予西醫(yī)常規(guī)對癥治療，對照組患者給予綜合康復(fù)療法，觀察組給予針刺療法并輔以綜合康復(fù)療法治療，分析2組患者干預(yù)后的臨床效果。結(jié)果：2組治療前漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分上肢部分(FMA-UE)評分、Rivermead運(yùn)動指數(shù)(RMI)、改良Barthel指數(shù)(MBI)評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。觀察組治療后HAMD評分低于對照組，F(xiàn)MA-UE評分、RMI評分及MBI評分均高于對照組(P<0.05)。觀察組整體平衡功能優(yōu)于對照組，差異具有顯著性(P<0.05)。結(jié)論：針刺療法輔以綜合康復(fù)療法可改善腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒和上肢功能，提高平衡功能、日常生活能力，療效確切。

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病，包括腦出血、腦梗死，均可引起腦組織發(fā)生缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。腦卒中的致殘率較高，存活患者大多遺留不同程度的肢體功能、語言功能障礙，日常生活活動能力和生活質(zhì)量下降，因此腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒比較常見[1]。抑郁情緒不僅增加患者的身心痛苦，還可影響睡眠質(zhì)量和康復(fù)治療的依從性，繼而影響其康復(fù)效果，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)自殺傾向[2]。

腦卒中發(fā)病后3個月內(nèi)是康復(fù)治療的黃金時期，這一階段神經(jīng)細(xì)胞損傷修復(fù)速度最快、康復(fù)治療效果最好[3]。作業(yè)治療通過加強(qiáng)訓(xùn)練，提高肢體活動的靈活性和協(xié)調(diào)性，使患者的的自理能力得到提高，從而減輕因自理能力下降或喪失而造成的抑郁情緒，以提高康復(fù)治療依從性，保障康復(fù)治療黃金期的治療效果[4]。針灸治療腦卒中后抑郁的歷史悠久，可調(diào)神通絡(luò)、醒腦開竅、調(diào)理臟腑氣血陰陽。本研究分析了針刺輔以綜合康復(fù)療法對腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年8月至2018年12月收治的腦卒中康復(fù)期患者40例，根據(jù)治療方法分為2組。對照組20例，男12例，女8例；年齡45～69歲，平均(56.63±8.99)歲；病灶性質(zhì)：腦出血14例，腦梗死6例；文化程度：小學(xué)3例，中學(xué)7例，大專及以上10例。觀察組20例，男13例，女7例；年齡45～69歲，平均(56.52±9.25)歲；病灶性質(zhì)：腦出血12例，腦梗死8例；文化程度：小學(xué)4例，中學(xué)7例，大專及以上9例。2組腦卒中康復(fù)期患者一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴均符合全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱 CT或MRI確診；⑵符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；⑶首次發(fā)病；⑷漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥8分；⑸年齡45～69歲；⑹患者及家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴有腦卒中病史者；⑵伴有認(rèn)知障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表評分≤24分；⑶嚴(yán)重癡呆、失語者；⑷既往有精神疾病者；⑸因其他原因或它病所致的肢體運(yùn)動受限者。

1.4 治療方法 2組均給予西醫(yī)常規(guī)腦血管藥物治療，包括阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類、黛力新抗抑郁治療。

1.4.1 對照組：給予綜合康復(fù)療法治療。借助磨砂板等作業(yè)活動矯形器，將健側(cè)手掌按壓患側(cè)手掌，患側(cè)手指外展、上肢伸直，活動肩肘關(guān)節(jié)；在負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行作業(yè)活動以降低肌肉痙攣，逐步確立各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動，按照從近到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序訓(xùn)練，訓(xùn)練方法包括持球、持棒、向前推球、木釘板等動作。采用虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)中的虛擬環(huán)境處方制定個體化訓(xùn)練計(jì)劃，每個患者設(shè)計(jì)3～5個虛擬環(huán)境處方，每個訓(xùn)練3～5 min。訓(xùn)練手指精細(xì)操作，包括搭積木、拼圖、旋螺母、旋轉(zhuǎn)套圈、洗臉、刷牙、梳頭、進(jìn)食等項(xiàng)目。訓(xùn)練時間為60 min/次，1次/d。

1.4.2 觀察組：給予針刺療法治療并輔以綜合康復(fù)療法。⑴遲緩期“治痿獨(dú)取陽明”，取陽明經(jīng)穴，對健側(cè)穴位行強(qiáng)手法刺激，誘發(fā)患側(cè)肢體運(yùn)動。⑵痙攣期上肢選取肩髃、曲池、合谷、陽溪穴，下肢選取髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪穴，并取太沖穴、行間穴。采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司華佗牌針灸針(0.35×50 mm)行直刺法進(jìn)針，針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法，每10 min行針1次，治療時間30 min/次，1次/d。

1.4.3 療程：2組均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴采用HAMD評分評價抑郁情緒，采用17項(xiàng)，總分52分，其中>7分可能有抑郁癥，>24分為嚴(yán)重抑郁。⑵采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分上肢部分(FMA-UE)評分評價上肢運(yùn)動功能，分?jǐn)?shù)越高，上肢運(yùn)動功能越好。⑶采用Berg平衡量表(BBS)評價平衡功能，滿分為56分，≤20分表示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分表示有一定平衡能力，可在輔助下步行；41～56分，平衡功能好，可獨(dú)立步行。⑷采用Rivermead運(yùn)動指數(shù)(RMI)評價運(yùn)動功能，滿分為15分，得分越高運(yùn)動功能越好。⑸采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評價日常生活能力，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HAMD評分及平衡功能(BBS評分)情況比較 治療前，2組HAMD評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)；治療后，組間比較觀察組患者HAMD評分低于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者抑郁情緒較對照組輕。治療后，觀察組患者BBS評分高的比例較對照組為高，表明觀察組患者整體平衡功能優(yōu)于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

2.2 2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分情況比較 治療前，2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分組間比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療后，組間比較觀察組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，說明觀察組患者運(yùn)動功能、日常生活能力較對照組強(qiáng)。詳見表2。

表1 2組患者HAMD、BBS評分情況

表2 2組患者FMA-UE評分、RMI評分、MBI評分情況

3 討論

腦卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率較高、發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為可能與患者的性別、年齡、病情、吸煙史、心臟疾病史等有關(guān)[6]。有研究認(rèn)為，腦卒中的發(fā)生位置也與抑郁的發(fā)生有關(guān)，病灶位于額葉、丘腦和基底節(jié)區(qū)部位的腦卒中患者更易出現(xiàn)抑郁情緒[7]。 腦卒中后神經(jīng)功能缺損也是引起抑郁情緒的主要原因之一，有研究認(rèn)為，腦卒中后抑郁的程度與神經(jīng)功能缺損程度呈正相關(guān)[8]。嚴(yán)重的抑郁情緒可影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，并延緩其康復(fù)進(jìn)程。近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)識到，改善負(fù)面情緒應(yīng)成為腦卒中康復(fù)治療的重要組成部分[9]。臨床常用的抗抑郁藥物主要是通過激動多巴胺受體，促進(jìn)多巴胺釋放，抑制去甲腎上腺素、五羥色胺再攝取，從而維持神經(jīng)細(xì)胞興奮性而減輕抑郁程度，在腦卒中后抑郁的治療中發(fā)揮一定的作用，但抗抑郁藥物的不良反應(yīng)明顯，常出現(xiàn)頭暈、震顫、藥物依賴等問題，患者及家屬的接受度較差[10]。早期康復(fù)治療可改善肌力，糾正異常的運(yùn)動模式，既可減輕患者神經(jīng)功能缺損，又可減少抑郁的發(fā)生[11]。作業(yè)療法是借助各種作業(yè)活動矯形器及虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練肢體活動功能，在此過程中可促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，進(jìn)而提高患者的日常生活活動能力[12]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為腦卒中的發(fā)生與痰濁、瘀血痹阻經(jīng)絡(luò)，使氣血不能通暢，清陽之氣不能舒展有關(guān)。針灸治療。遲緩期“治痿獨(dú)取陽明”，取陽明經(jīng)穴肩髃、曲池、合谷、陽溪、髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪穴，對健側(cè)穴位行強(qiáng)手法刺激，誘發(fā)患側(cè)肢體運(yùn)動，以達(dá)到標(biāo)本兼治之目的。同時輔以太沖穴、行間穴疏肝解郁。本研究采用HAMD評分評價抑郁情緒，MBI評價日常生活能力發(fā)現(xiàn)，采用針灸輔助治療者治療后的HAMD評分低于采用常規(guī)藥物和綜合康復(fù)治療者，MBI評分高于采用常規(guī)藥物和綜合康復(fù)治療者。這一結(jié)果提示，針灸治療可改善腦卒中康復(fù)期患者神經(jīng)功能，提高日常生活活動能力，減輕抑郁情緒。這是由于在綜合康復(fù)治療中患者肢體活動能力增強(qiáng)、肌力改善，同時具有參與主動活動的正性體驗(yàn)，增加其自控感、自我成效感，使患者自信心增強(qiáng)，從而減輕抑郁情緒[13]。上肢參與精細(xì)復(fù)雜的運(yùn)動功能，幾乎與所有的動作有關(guān)，而在腦卒中恢復(fù)期上肢功能恢復(fù)最慢。在腦卒中后的康復(fù)過程中尤其應(yīng)當(dāng)著重于手眼的協(xié)調(diào)力、耐力、精細(xì)操作的作業(yè)[14]。當(dāng)患者的上肢功能得到更好的改善后，其情緒狀態(tài)可得到更大的改善。此外針刺太沖穴、行間穴可條達(dá)肝氣、疏肝解郁，調(diào)節(jié)腦內(nèi)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)水平，也有利于改善情緒狀態(tài)。

本研究采用Fugl-UE評分評價上肢運(yùn)動功能，BBS評分評價平衡功能，RMI評分評價運(yùn)動功能發(fā)現(xiàn)，采用針刺治療輔以綜合康復(fù)療法者的FMA-UE評分、RMI評分高于采用綜合康復(fù)治療者，整體平衡功能優(yōu)于采用綜合康復(fù)治療者。此結(jié)果提示，針刺治療可改善腦卒中康復(fù)期患者上肢功能及運(yùn)動功能，提高平衡功能。這是由于腦卒中康復(fù)期通過針對性作業(yè)訓(xùn)練，將患者存在的問題進(jìn)行分析，從單一運(yùn)動開始訓(xùn)練，不斷強(qiáng)化每項(xiàng)活動成分，同時在虛擬活動環(huán)境訓(xùn)練重獲作業(yè)活動技巧，更好地減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能重建，使得患者喪失的功能得以恢復(fù)或重建。平衡能力的提高還可降低患者早期康復(fù)訓(xùn)練的跌倒風(fēng)險，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的治療依從性，對患者的預(yù)后有益[15]。此外，情緒狀態(tài)的改善又可提高患者康復(fù)治療的依從性，促進(jìn)患者肢體運(yùn)動功能和平衡功能的改善，如此形成一個良性循環(huán)，使患者獲得更好的康復(fù)效果[16]。針灸治療可通經(jīng)脈，調(diào)氣血，使陰陽歸于相對平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，針刺可刺激神經(jīng)元再生，糾正異常的肌力。

腦卒中后改善情緒狀態(tài)和上肢功能是改善患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，但常規(guī)的并不能獲得滿意的干預(yù)效果，中醫(yī)針刺法在改善患者肢體運(yùn)動功能方面具有較好的效果，臨床相關(guān)報(bào)道也較多。本研究以中醫(yī)學(xué)理論中“治痿獨(dú)取陽明”的理念為指導(dǎo)，取陽明經(jīng)穴肩髃、曲池、合谷、陽溪、髀關(guān)、梁丘、足三里、解溪穴進(jìn)行針刺治療，發(fā)現(xiàn)在改善患者上肢功能方面療效較好，這一結(jié)果與已見報(bào)道的臨床研究結(jié)果基本一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，針刺輔助治療可改善腦卒中康復(fù)期患者抑郁情緒，分析其原因，可能是更好地改善肢體功能、改善神經(jīng)遞質(zhì)平衡等多種機(jī)制共同作用的結(jié)果，針刺可增加內(nèi)源性阿片肽的釋放，增加內(nèi)啡肽水平而產(chǎn)生愉悅情緒，并能刺激神經(jīng)元再生，通過刺激肌索神經(jīng)元而改善異常的肌力。針刺治療有助于改善腦卒中康復(fù)期患者的抑郁情緒和肢體功能，對降低病殘程度、改善患者的身心健康和生活質(zhì)量具有重要意義。