楊 梅

(江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性漿細胞病常見類型之一，約有75%以上患者伴有不同程度骨痛，隨著骨痛加劇往往會影響患者生活質(zhì)量。此外，骨痛是一種伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗，常會使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮、恐懼等多種負性心理，不利于病情康復[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，有效的護理干預有助于緩解MM骨痛程度，并可改善骨痛所帶來的不愉快的感覺，直接或間接改善患者生活質(zhì)量[2-3]。集束化護理是近年新興的護理管理模式，針對某一問題制定一套針對性、系統(tǒng)性，且有循證理論支持的聯(lián)合護理方案，該聯(lián)合護理方案比單獨護理執(zhí)行能進一步提高護理質(zhì)量[4]。本研究對近年我院收治的45例MM患者實施集束化護理干預管理，以評估該護理模式對改善骨痛、生活質(zhì)量及患者的心理狀態(tài)的護理效果，其宗旨為MM循證護理實踐提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《血液病學》[5]中MM的診斷標準，且經(jīng)骨髓細胞學、尿免疫球蛋白、紅細胞沉降率等檢查確診，骨髓中漿細胞比例>20%，并帶有明顯形態(tài)異常，血清中的M蛋白升高，且均有明顯的自發(fā)性疼痛，有溶骨病變跡象；②按MM國際分期體系(ISS)分期Ⅰ～Ⅲ期；③年齡40～68歲；④病程4～24個月；⑤住院時間>7 d；⑥均采用PAD化療方案、三階梯癌癥疼痛治療方案。

1.2排除標準 ①伴有嚴重心肝腎功能障礙及免疫功能障礙者；②精神疾病史、意識障礙、癡呆者；③妊娠及哺乳期婦女；④感知異常者；⑤言語理解功能障礙；⑥因MM疾病致殘，無法生活自理者；⑦合并急性感染性疾病、全身性疾??；⑧伴有其他血液系統(tǒng)疾病；⑨正接受其他臨床試驗研究者；⑩臨床資料不全或隨訪資料丟失者。

1.3一般資料 選擇2017年8月—2019年7月在我院接受治療的90例MM患者，按照隨機平行分組法分為2組：觀察組45例，男25例，女20例；年齡40～65(52.6±2.5)歲；病程4～22(10.8±1.9)個月；ISS分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期10例；骨痛部位：腰椎痛16例，盆骨痛15例，四肢骨痛8例，胸痛4例，全身疼痛2例；伴有病理性骨折15例。對照組45例，男24例，女21例；年齡41～68(54.3±2.8)歲；病程6～24(11.9±1.5)個月；ISS分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期24例，Ⅲ期8例；骨痛部位：腰椎痛17例，盆骨痛13例，四肢骨痛7例，胸痛5例，全身疼痛3例；伴有病理性骨折17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(20190622)。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)對癥護理，如密切監(jiān)測病情變化，給予健康宣教、飲食指導，遵醫(yī)囑指導應用鎮(zhèn)痛藥物等。

1.4.2觀察組 在此基礎上實施集束化護理管理，具體操作如下：①疼痛評估。護理人員每日均采用VAS量表評估患者疼痛程度，并記錄評估結果，再繪制成疼痛動態(tài)圖表，并將評分結果告知醫(yī)師，同時詳細詢問患者疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛持續(xù)時間、使用止痛藥30 min后疼痛緩解情況等信息，若有異常疼痛情況發(fā)生，及時告知醫(yī)師。②疼痛處理護理。對輕度疼痛者，可通過聽音樂、冥想等方式轉(zhuǎn)移患者對疼痛的關注；當疼痛發(fā)作不能耐受時，可熱敷疼痛部位(熱水袋熱敷，溫度37～40 ℃)、局部按摩(用拇指指腹、大魚際肌環(huán)形按摩疼痛部位)、電磁波治療儀局部照射(照射順序為由重到輕，照射距離30～60 cm，照射以不燙手為宜，照射時間15～30 min/次，3～5次/d)、減輕肌張力(在被迫體位時，用軟枕、毛毯支撐疼痛部位)等物理干預措施進行處理，并酌情綜合采用各種物理干預措施，以促進疼痛緩解；若疼痛呈中重度時，可根據(jù)疼痛強度、持續(xù)時間等情況，遵醫(yī)囑予以三階梯癌痛用藥指導，若疼痛影響睡眠，可遵醫(yī)囑適當給予促眠藥物指導。③心理疏導。主動與患者進行溝通，掌握患者動態(tài)心理變化及生理不適，并鼓勵患者講述身心感受，必要時指導患者可通過呻吟或哭訴的方式宣泄內(nèi)心負面情緒和生理痛感，待患者情緒穩(wěn)定后，采用安慰、勸解、疏導等方式安撫患者當前狀態(tài)，并及時滿足患者正當需求，同時通過患者之間正向交流、家人給予足夠的情感支持、朋友同事從旁鼓勵的方式，潛移默化地協(xié)助患者保持樂觀的積極心態(tài)，減輕患者思想負擔，提高對生活向往的幸福感。④生活護理。為患者提供安靜舒心整潔的病房環(huán)境，保障患者能夠獲得良好的睡眠環(huán)境；患者在臥床時，鼓勵其定時翻身，以緩解皮膚長期受壓，預防壓瘡發(fā)生，尤其對于伴有病理性骨折、溶骨性損害并發(fā)癥者，在協(xié)助其翻身時，避免生拉硬拽，以免增加患者痛苦；待疼痛緩解后，協(xié)助患者下床活動，并適度增加活動量，以預防失用性肌萎縮發(fā)生。

1.5觀察指標

1.5.1護理效果 參照《血液病診斷及療效標準》[6]評定護理效果，其中完全緩解：疼痛視覺模擬評分(VAS)評分0分，患者無疼痛感；部分緩解：VAS評分1～3分，有輕微疼痛，不影響正常生活；輕微緩解：VAS評分4～6分，較護理前有所緩解，但仍主訴有疼痛感，并影響睡眠，不能忍受，需遵醫(yī)囑加用鎮(zhèn)痛劑或改為麻醉藥止痛；未緩解：VAS評分7～10分，骨骼疼痛劇烈，影響食欲和睡眠。護理總有效率=(完全緩解+部分緩解+輕微緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2疼痛程度 采用《簡化McGill疼痛評分量表》[7]評定疼痛程度，該量表分為疼痛分級指數(shù)(PRI)、VAS、現(xiàn)時疼痛強度(PPI)3個部分。PRI評分總分為45分，分值越高提示疼痛越強烈。VAS評分范圍0～10分，得分越高疼痛感越強烈。PPI評分范圍0～5分，0分為無痛，1分為輕度不適，2分為不適，3分為難受，4分為疼痛，5分為極度疼痛。

1.5.3生活質(zhì)量 采用美國波士頓健康研究所制定的《簡明生活質(zhì)量調(diào)查量表(SF-36)》[8]評定生活質(zhì)量，該量表共包含8個維度36個條目，分別為生理功能、生理職能、情感職能、精力、心理功能、社會功能、軀體疼痛、總體健康，分值為0～100分，滿分100分，得分越高提示患者的生活質(zhì)量越好。

1.5.4心理評分 采用《焦慮自評量表(SAS)》和《抑郁癥狀自評量表(SDS)》評定心理情緒變化，每個量表均20個條目，將20個項目的各個得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25后得到標準分，標準分為0～100分，得分越高提示焦慮、抑郁程度越嚴重。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗。均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組護理效果比較 觀察組護理總有效率為93.3%，高于對照組的71.1%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護理效果比較 例(%)

2.22組疼痛程度比較 2組出院前的PRI、VAS、PPI評分均低于護理前(P均<0.05)，且觀察組出院前的各疼痛量表評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護理前和出院前McGill簡化量表各項評分比較分)

2.32組生活質(zhì)量比較 2組出院前的SF-36評分均明顯高于護理前(P均<0.05)，觀察組出院前的SF-36評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護理前和出院前SF-36評分比較分)

2.42組心理評分比較 2組出院前的SDS、SAS評分均明顯低于護理前(P均<0.05)，其中觀察組出院前各心理評分量表評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組多發(fā)性骨髓瘤患者護理前后SDS和SAS評分比較分)

3 討 論

MM屬于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，該癥可隨著漿細胞異常增生及M蛋白過度分泌，對機體骨質(zhì)造成不可逆破壞，常易并發(fā)骨質(zhì)疏松、病理性骨折等不良事件。與此同時，該癥臨床主要表現(xiàn)為骨痛，且骨痛會伴隨疾病發(fā)生發(fā)展全過程。當疼痛程度較為嚴重時，常會對患者身心健康及生活質(zhì)量造成一定影響。若未及時妥善處理，往往會導致病情惡化，并形成惡性循環(huán)，產(chǎn)生更多的瘤細胞和破骨細胞，造成骨骼廣泛破壞，嚴重者甚至影響放療或手術治療，最終影響治療預后質(zhì)量[9-10]。臨床常使用鎮(zhèn)痛藥物治療干預，但易形成藥物依賴，且鎮(zhèn)痛效果會隨著用藥劑量增加而逐漸降低，同時長期大量用藥毒副作用較大。臨床研究證實，對MM患者實施有效的護理干預，有助于緩解疼痛程度，并對改善患者心理狀況、生活質(zhì)量及臨床預后有積極作用[11-13]。因此，如何改善MM患者疼痛程度則成為臨床護理人員重點研究課題之一。

集束化護理是近年新興的護理管理模式，針對臨床特別突出的實際問題，制定一套有循證支持的“捆綁式”護理方案，將相關有效的護理措施進行總結歸納，并使之更為系統(tǒng)化、集束化，繼而為患者提供針對性的護理服務[14]。本研究對MM患者疼痛現(xiàn)狀實施集束化護理策略干預，首先采用VAS疼痛量表進行疼痛程度評估，并將結果制作成動態(tài)圖表，以便于指導醫(yī)師用藥，同時，通過詢問患者疼痛部位、性質(zhì)、緩解情況等信息，以便為骨痛護理干預提供依據(jù)，并在出現(xiàn)疼痛異常情況時便于通知醫(yī)師。在實施疼痛護理干預中，根據(jù)患者疼痛實際情況采取區(qū)別干預，尤其對于輕度疼痛者，可通過注意力轉(zhuǎn)移、物理干預等措施避免患者在疼痛時出現(xiàn)應激反應，且可減少使用止痛藥物，避免引起耐藥和用藥依賴性；對中重度疼痛患者，遵醫(yī)囑階梯用藥指導，避免濫用止痛藥。疼痛是一種應激源，也是影響心理狀態(tài)的不良情緒體驗，這些負性心理會影響病情發(fā)展，也會加重患者疼痛癥狀，此外，患者長期處于負性心理狀態(tài)中，會嚴重影響患者治療信心，降低患者治療依從性[15-17]。因此在心理護理干預中，可鼓勵患者宣泄情緒，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時引導家人、社會對患者給予鼓勵和情感支持，以減輕患者精神壓力，增強患者對疼痛的耐受能力[18-20]。由于MM疼痛癥狀會影響患者生活起居，因而通過對患者進行生活管理，有助于改變患者生活控制和調(diào)節(jié)能力，繼而有助于提高患者生活質(zhì)量[21]。

McGill簡化量表可對疼痛指數(shù)、疼痛程度、現(xiàn)時疼痛強度進行量化評估，有助于全面評估患者疼痛變化。SF-36量表是目前評估生存質(zhì)量的重要量表，通過對生理功能、心理功能等8個方面進行量化評估，每個方面得分越高，提示患者該方面的生活質(zhì)量越好。SDS、SAS量表是評估焦慮和抑郁的心理情感量表，具有良好的信效度。本研究結果顯示，觀察組護理總有效率高于對照組，出院前的McGill簡化量表各項評分均低于對照組，SF-36評分高于對照組，SDS、SAS評分低于對照組。結果提示，相較于常規(guī)護理，集束化護理可提高MM護理管理效果，且可降低疼痛各量表評分評分及心理狀態(tài)評分，并有助于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護理應用于MM護理管理中，可提高護理效果，對緩解疼痛程度、改善抑郁、焦慮心理狀態(tài)及提高生活質(zhì)量有積極作用，值得臨床應用和推廣。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。