胡淑瑩，王利瑩，李明磊，潘雨雨，劉曉宇，呂祖芳*

輪狀病毒（RV）是世界范圍內(nèi)引起小兒感染性腹瀉的主要病原體之一，在我國(guó)多見于秋冬季節(jié)，呈流行性，主要侵犯嬰幼兒，不僅可引起胃腸道癥狀，導(dǎo)致消化器官損害，并發(fā)壞死性腸炎、腸套疊、肝損害等，RV 還可致全身性感染，累及胃腸道外的神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、血液等人體多個(gè)系統(tǒng)，重者可危及生命，導(dǎo)致死亡。近年來RV 腸炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害研究報(bào)道逐漸增多，并發(fā)驚厥為主要表現(xiàn)［1］，防治RV 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害越來越引起各國(guó)學(xué)者重視，發(fā)病機(jī)制尚不明確，探討發(fā)病機(jī)制，及早發(fā)現(xiàn)驚厥相關(guān)高危因素對(duì)預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害具有重要意義。目前對(duì)于RV 腸炎并發(fā)驚厥的危險(xiǎn)因素多因素分析研究報(bào)道較少。本文通過對(duì)RV腸炎患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析比較，并進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，探討RV 腸炎并發(fā)驚厥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018 年1 月—2019 年12 月濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科住院確診RV 腸炎患兒134 例為研究對(duì)象。根據(jù)是否發(fā)生驚厥分為驚厥組與非驚厥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版［2］小兒腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患兒大便RV 檢測(cè)陽性，入院24 h 內(nèi)采集空腹靜脈血；（3）臨床資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為癲癇；（2）并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）確診為顱內(nèi)占位性病變；（4）腦發(fā)育異常；（5）細(xì)菌性腸炎。其中男86 例，女48 例；月齡1～69 個(gè)月，其中0～6 個(gè)月7 例，7～12 個(gè)月25 例，13～24 個(gè)月85 例，25～36 個(gè)月11 例，37～69 個(gè)月6 例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 患兒入院后留取糞便樣本，進(jìn)行大便RV 抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法）。取空腹靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、生化、尿常規(guī)檢測(cè)。驚厥組患兒均行腦電圖、顱腦核磁共振檢查，經(jīng)患兒家屬同意對(duì)5 例患兒進(jìn)行腦脊液檢查，部分患兒行中樞神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）檢測(cè)。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 綜合治療主要為補(bǔ)液、糾正酸中毒及代謝紊亂等，合并細(xì)菌性感染予抗生素治療，對(duì)部分患兒隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄性別、月齡、嘔吐次數(shù)、腹瀉次數(shù)、發(fā)熱情況、脫水情況、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、合并癥、血鈉、血鉀、血氯、血鈣、血糖、二氧化碳結(jié)合力、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用成組t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析探討RV 腸炎并發(fā)驚厥的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 2018 年住院RV 腸炎并發(fā)驚厥患兒19 例，2019 年28 例。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高14 例，降低32 例；合并腸套疊5 例，腸梗阻1 例，肝功能異常2 例，腎功能異常1 例。驚厥組患兒腦電圖輕度異常4 例；顱腦核磁共振異常1 例，表現(xiàn)為硬膜下間隙增寬；5 例行腦脊液檢查均無明顯異常；NSE 檢測(cè)輕度增高12 例。

2.2 兩組患兒觀察指標(biāo)比較 兩組間性別、月齡、嘔吐次數(shù)、脫水發(fā)生率、血鈉、血鉀、血氯比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。驚厥組患兒腹瀉次數(shù)、CK-MB 高于非驚厥組患兒，發(fā)熱發(fā)生率、血鈣、血糖、二氧化碳結(jié)合力低于非驚厥組患兒，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 RV 腸炎并發(fā)驚厥影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以患兒是否并發(fā)驚厥（賦值：是=1，否=2）為因變量；以腹瀉次數(shù)（賦值：實(shí)測(cè)值）、發(fā)熱（賦值：有=1，無=2）、二氧化碳結(jié)合力（賦值：實(shí)測(cè)值）、CK-MB（賦值：實(shí)測(cè)值）、血糖（賦值：實(shí)測(cè)值）、血鈣（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)熱、血鈣、血糖、CK-MB 為RV腸炎并發(fā)驚厥的影響因素（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患兒觀察指標(biāo)比較Table 1 Comparison of observation indices between the two groups

表2 RV 腸炎并發(fā)驚厥影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors for rotavirus enteritis complicated with convulsion in infants

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 患兒平均住院（7.1±1.4） d。對(duì)部分患兒隨訪3 個(gè)月，無神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

3 討論

RV 腸炎是RV 所致的急性消化道感染性疾病，是小兒內(nèi)科常見病、多發(fā)病，近年全國(guó)各地廣泛流行。根據(jù)病毒抗原性的不同，將RV 分為8 組（A～J），引起人致病的為A、B、C 組，其中A 組RV 是引起嬰幼兒腹瀉的原因，B 組主要引起成年人腹瀉。RV 是引起嬰幼兒腹瀉的主要原因，其對(duì)外界環(huán)境的抵抗力非常強(qiáng)，耐熱、耐寒冷、耐酸，存活力、傳播力強(qiáng)［3］，在秋冬季節(jié)更易發(fā)生感染。傳播途徑主要是糞-口傳播，以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道傳播也是RV 的傳播途徑之一［4］。周彩霞［5］研究表明，RV 腸炎好發(fā)于1～2 歲的低齡兒童，本研究顯示，主要見于1～2 歲嬰幼兒，男女感染比例相當(dāng)。RV 不僅會(huì)導(dǎo)致腸道內(nèi)損傷，本組患兒并發(fā)腸套疊5 例，腸梗阻1 例，也可引發(fā)腸道外損害，目前國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者一致認(rèn)為病毒血癥是造成腸道外損害的前提，病毒血癥是全身性疾病，可累及多個(gè)腸外其他系統(tǒng)和組織，如腦、肝、心、呼吸道等［6］。本組患兒中除有部分患兒合并呼吸道感染、肝損害、心肌損害等外，并發(fā)驚厥47 例，占RV 腸炎住院患兒35%，顯示RV 感染可累及多系統(tǒng)，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害值得臨床重視。神經(jīng)系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)為驚厥，驚厥是小兒神經(jīng)系統(tǒng)損害常見表現(xiàn)，近年并發(fā)驚厥的RV 腸炎患者報(bào)道逐漸增多［7-9］，本組部分驚厥患兒NSE 增高，提示驚厥患兒存在腦細(xì)胞功能損害，2018 年住院RV 腸炎患兒并發(fā)驚厥19 例，2019 年28 例，驚厥患兒較前明顯增多，與文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道一致。

RV 感染后病毒直接損害及免疫損害可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，本研究顯示RV 腸炎并發(fā)驚厥是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，并發(fā)驚厥發(fā)病機(jī)制不明確，探討并發(fā)現(xiàn)RV 腸炎并發(fā)驚厥影響因素有重要意義，嬰幼兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，樹突、突觸等尚未完全形成，在一定因素影響下大腦皮質(zhì)神經(jīng)元易出現(xiàn)興奮、同步放電等，易出現(xiàn)驚厥發(fā)作，導(dǎo)致腦損害［10］，本研究中的患兒發(fā)病年齡多為1～2 歲，男女均可發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，RV 主要侵犯嬰幼兒，可能與患兒年齡小，機(jī)體免疫力差有關(guān)。小兒腸炎主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等，可并發(fā)脫水、電解質(zhì)代謝紊亂、酸中毒，可致葡萄糖能量代謝異常，可并發(fā)其他臟器損害如心肌損害、肝損害、腎損害等，本研究RV 腸炎患兒腸外臟器損害主要累及心臟及神經(jīng)系統(tǒng)損害，與相關(guān)研究一致［11-13］。

RV 感染常見臨床表現(xiàn)主要為腹瀉，二氧化碳結(jié)合力降低是體內(nèi)血液和組織中酸性物質(zhì)的堆積，本質(zhì)是血液中氫離子濃度上升，pH 下降，二氧化碳結(jié)合力降低會(huì)使電解質(zhì)紊亂，會(huì)導(dǎo)致多臟器功能損害，可致顱內(nèi)壓升高、腦實(shí)質(zhì)損害。患兒RV 感染致腹瀉，腹瀉次數(shù)越多，越容易導(dǎo)致大量堿性物質(zhì)從大便中排出，食欲差、嘔吐及控制飲食等導(dǎo)致進(jìn)食少，熱量供應(yīng)不足，需要體內(nèi)脂肪供應(yīng)熱量，脂肪轉(zhuǎn)化過程產(chǎn)生酸性物質(zhì)即酮體，產(chǎn)生饑餓性酮癥，致酸堿失衡，嬰兒腎臟代償功能差，入液量不足導(dǎo)致腎臟排泄酸性物質(zhì)少，二氧化碳結(jié)合力降低可導(dǎo)致驚厥［14］，本研究顯示，驚厥組二氧化碳結(jié)合力低于非驚厥組，患兒發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少加重代謝紊亂，腹瀉次數(shù)多可能與二氧化碳結(jié)合力降低有關(guān)，及時(shí)補(bǔ)液糾酸，改善體液平衡可預(yù)防驚厥發(fā)生。

熱性驚厥是嬰幼兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患，RV 腸炎患兒可出現(xiàn)發(fā)熱。一方面，人類體溫調(diào)節(jié)中樞位于下丘腦，且嬰幼兒丘腦發(fā)育不成熟，體溫調(diào)節(jié)機(jī)制不完善，更易發(fā)生體溫升高的情況，另一方面，嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)正在發(fā)育過程中，神經(jīng)髓鞘沒有完全形成，發(fā)生高熱后，神經(jīng)細(xì)胞受到刺激而興奮，大腦皮層異常放電，導(dǎo)致患兒發(fā)生驚厥，從而對(duì)患兒的神經(jīng)功能和腦發(fā)育造成影響［15］。本研究顯示，RV 并發(fā)驚厥患兒伴有發(fā)熱的發(fā)生率高，發(fā)熱可能影響驚厥發(fā)生，但非驚厥組發(fā)熱的發(fā)生率高于驚厥組，提示發(fā)熱并非RV 腸炎并發(fā)驚厥的高危因素，與文獻(xiàn)［15］報(bào)道一致。孫秀芹等［16］發(fā)現(xiàn)RV腸炎并發(fā)驚厥時(shí)體溫均不高，因此可排除發(fā)熱為RV 腸炎并發(fā)驚厥的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，患兒CK-MB 異常發(fā)生率高（83.6%），提示RV 腸炎可侵犯心臟，導(dǎo)致心肌損害，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［17-18］，可能與RV 直接損害及繼發(fā)免疫損害有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)驚厥組患兒CK-MB 明顯高于非驚厥組，考慮與RV 感染同時(shí)累及多臟器功能，心臟損害易導(dǎo)致心臟血液循環(huán)功能血氧及營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)代謝紊亂，可能易誘發(fā)腦功能異常出現(xiàn)驚厥發(fā)作，驚厥發(fā)生時(shí)氧耗量較正常增加5 倍［19］，并可影響換氣，加重低氧血癥，造成腦損傷，可能進(jìn)一步心臟缺氧損害，導(dǎo)致CK-MB 明顯增高，二者互相影響，可能為RV 腸炎患兒并發(fā)驚厥危險(xiǎn)因素，本組患兒予維生素C、果糖二磷酸鈉、磷酸肌酸等營(yíng)養(yǎng)心肌保護(hù)治療，心肌酶譜多于1周后改善恢復(fù)，需進(jìn)一步預(yù)防繼發(fā)心腦損害。

本研究結(jié)果顯示，血鈣、血糖為RV 腸炎并發(fā)驚厥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮患兒嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、進(jìn)食少等可能導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂，血鈣變化易改變驚厥閾值，血糖降低影響腦細(xì)胞能量代謝功能，可誘發(fā)驚厥發(fā)作，本組患兒經(jīng)積極對(duì)癥治療，隨病情好轉(zhuǎn)，血糖、血鈣短時(shí)間可恢復(fù)正常?？深A(yù)防驚厥反復(fù)發(fā)生。

RV腸炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害可表現(xiàn)為良性驚厥、無熱驚厥、熱性驚厥、腦炎、無菌性腦膜炎、類脊髓灰質(zhì)炎綜合征、Reye 綜合征等，以良性驚厥最為常見［20］。KAWASHIMAH 等［21］研究發(fā)現(xiàn)伴有驚厥的RV 腸炎患兒血清及腦脊液中一氧化氮（NO）代謝產(chǎn)物水平遠(yuǎn)高于化膿性腦膜炎、腦炎、高熱驚厥等，提示NO 可能在RV 感染患兒發(fā)生驚厥時(shí)起一定作用。還有研究表明RV腸炎并發(fā)驚厥可能與Na+通道相關(guān)［22-23］。本組患兒腦電圖及顱腦磁共振檢查多無異常表現(xiàn)，一般不伴有其他中樞神經(jīng)損害臨床癥狀，病情恢復(fù)快，部分患兒出院隨訪半年，有2 例熱驚厥復(fù)發(fā)，一般預(yù)后良好，與文獻(xiàn)相符，無熱驚厥患兒需注意隨訪除外癲癇發(fā)作。

RV 是嬰幼兒重型腹瀉的首要病原體，感染廣泛，目前尚無特效藥物治療，改善公共衛(wèi)生環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生狀況有助于疾病的傳播，免疫預(yù)防是控制疾病流行的最佳措施。在全球范圍內(nèi)，目前使用的RV 疫苗是由來自人或動(dòng)物的病毒制備的減毒活疫苗，其中包括單價(jià)Rotarix 疫苗（RV1）和五價(jià)RotaTeq 疫苗（RV5）［24］。國(guó)內(nèi)使用的RV 疫苗有單價(jià)羅維特及五價(jià)的RotaTeq 兩種，可有效預(yù)防RV 腹瀉的發(fā)生［25］。有研究顯示，RV-VLP 疫苗在構(gòu)象上與親本病毒相似，不僅能夠刺激細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)，而且能提供更好的血清型覆蓋。因此，RV-VLP 疫苗可作為未來最具潛力候選疫苗［26］。近年雖然RV 疫苗開始廣泛應(yīng)用，預(yù)防了部分RV 腸炎的發(fā)生，減少了重癥腹瀉的發(fā)生，但每年仍有較多發(fā)病，疫苗應(yīng)用為預(yù)防RV 腸炎的重要措施。

總之，對(duì)RV 腸炎患兒認(rèn)真仔細(xì)了解病史及其臨床表現(xiàn)，盡早完善生化檢查，可及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)驚厥的相關(guān)高危因素，進(jìn)而積極進(jìn)行早期干預(yù)治療，可減少并發(fā)驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的概率，改善預(yù)后，促進(jìn)嬰幼兒心身健康發(fā)育，造?；純杭彝ゼ吧鐣?huì)，具有重要臨床意義。

綜上所述，RV 腸炎伴有驚厥患兒腹瀉次數(shù)、CK-MB 高于非驚厥患兒，而血鈣、血糖、二氧化碳結(jié)合力、發(fā)熱發(fā)生率低于非驚厥患兒。且患兒血鈣、血糖、二氧化碳結(jié)合力降低及CK-MB 升高，發(fā)熱發(fā)生率及腹瀉次數(shù)增多時(shí)更易發(fā)生驚厥，經(jīng)臨床積極治療后驚厥患兒病情恢復(fù)較快，一般預(yù)后良好。但本研究樣本量較少，仍需對(duì)RV 腸炎并發(fā)驚厥的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素及預(yù)后進(jìn)行深入研究。

作者貢獻(xiàn)：胡淑瑩、呂祖芳進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，撰寫論文，論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；胡淑瑩、王利瑩、李明磊、潘雨雨、劉曉宇、呂祖芳進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；胡淑瑩、李明磊、呂祖芳進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；呂祖芳對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。