吳雪梅，吳沂旎

（陜西省中醫(yī)醫(yī)院 眼科，陜西 西安710000）

翼狀胬肉是以結(jié)膜上皮和纖維血管組織的異常增生為特征的一種常見的眼表疾病。我國的總體患病率為9.9%， 農(nóng)村（13.2%） 高于城市（6.3%），男性（14.5%）高于女性（13.6%），且隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率逐漸升高[1]。因此在臨床上，老年性白內(nèi)障合并翼狀胬肉的患者并不少見。最佳的治療方案應(yīng)該是先行翼狀胬肉切除手術(shù)，待角膜屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障手術(shù)。但在實(shí)際工作中，為了更快地恢復(fù)視力和改善患眼外觀，減少就診次數(shù)和治療成本，多數(shù)老年患者更傾向于選擇一次手術(shù)同時(shí)解決白內(nèi)障和翼狀胬肉2 種疾病。有研究指出，翼狀胬肉與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)后，患者會(huì)出現(xiàn)近視漂移，推測(cè)可能是翼狀胬肉導(dǎo)致人工晶狀體（intraocular lens, IOL）度數(shù)測(cè)算誤差導(dǎo)致的[2]。本研究通過對(duì)比翼狀胬肉手術(shù)前后角膜曲率的變化，以及IOL 度數(shù)測(cè)算的差異，探討翼狀胬肉大小對(duì)IOL 度數(shù)測(cè)算的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年12月于陜西省中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)治療的單眼原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者94 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼初發(fā)性鼻側(cè)靜止期翼狀胬肉；②年齡50～70 歲；Sandy 眼軸22～24 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胬肉頭部侵入角膜緣距離>5.0 mm；②既往眼部外傷、手術(shù)史或角膜接觸鏡配戴史；Sandy 合并眼部其他病變，如青光眼、圓錐角膜及高度近視等；④合并高血壓、糖尿病等全身疾病；⑤屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁，應(yīng)用IOL-Master 無法測(cè)出數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成，手術(shù)方式均為翼狀胬肉切除+自體結(jié)膜移植術(shù)。手術(shù)結(jié)束后均配戴角膜繃帶鏡（博士倫純視治療用繃帶型角膜接觸鏡，美國博士倫公司），均于術(shù)后2 周拆除結(jié)膜縫線及角膜繃帶鏡?；颊卟鹁€時(shí)角膜上皮愈合，角膜熒光素鈉染色陰性?；颊呔赟LM-8E 型數(shù)碼裂隙燈顯微鏡（重慶康華瑞明科技股份有限公司）下測(cè)量翼狀胬肉水平長(zhǎng)度（胬肉末端距離角膜緣的水平距離）和垂直寬度（翼狀胬肉與角膜緣兩個(gè)交點(diǎn)之間的垂直距離）。根據(jù)患者翼狀胬肉長(zhǎng)度和寬度分為A、B 及C 組。A 組水平長(zhǎng)度<2.0 mm 或垂直寬度<5.0 mm；B 組水平長(zhǎng)度2.0～3.5 mm 且垂直寬度5.0～7.0 mm；C 組水平長(zhǎng)度>3.5 mm～5.0 mm 或垂直寬度>7.0 mm。其中A 組共28 例28 眼，男性16 例，女性12 例，平均年齡（58.4±8.4）歲；B 組35 例35 眼，男性20 例，女性15 例，平均年齡（60.2±6.8）歲；C 組31 例31 眼，男性18 例，女性13 例，平均年齡（61.1±7.1）歲。各組患者性別、年齡、眼軸及前房深度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月檢查各組患者裸眼視力和矯正視力，以logMAR 視力表示；使用IOL Master 500 光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（德國Carl Zeiss 公司）測(cè)量患者的眼軸長(zhǎng)度、前房深度、平均角膜曲率及角膜散光，使用SRK/T 公式計(jì)算A 常數(shù)為118.7的理論IOL 度數(shù)。

表1 各組患者基線特征比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS l5.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)前后理論IOL 度數(shù)測(cè)算一致性分析采用Bland-Altman散點(diǎn)圖來評(píng)估。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94 例患者翼狀胬肉浸潤深度均位于淺基質(zhì)層或其前，術(shù)中無角膜穿孔，術(shù)后無角膜潰瘍、角膜上皮延遲愈合等不良并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)胬肉復(fù)發(fā)。

2.1 各組術(shù)前臨床資料比較

患者翼狀胬肉侵入角膜的長(zhǎng)度1.5～5.0 mm，平均（3.2±1.1） mm；寬度3.2～8.0 mm，平均（6.1±1.3）mm。各組患者翼狀胬肉水平長(zhǎng)度、垂直寬度、裸眼視力、矯正視力、平均角膜曲率及角膜散光比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨著翼狀胬肉大小的增加，裸眼視力、矯正視力和角膜散光呈上升趨勢(shì)，而平均角膜曲率呈下降趨勢(shì)。見表2。

表2 各組術(shù)前臨床資料比較 （±s）

表2 各組術(shù)前臨床資料比較 （±s）

組別n 水平長(zhǎng)度/mm 垂直寬度/mm 裸眼視力/logMAR 矯正視力/logMAR 平均角膜曲率/D 角膜散光/D A組B組C組F 值P 值28 35 31 1.63±0.28 2.87±0.65 4.02±0.81 10.274 0.000 3.94±0.72 5.84±1.16 7.62±0.56 21.592 0.000 0.29±0.32 0.43±0.28 0.61±0.32 6.833 0.004 0.21±0.19 0.36±0.25 0.40±0.25 4.780 0.006 43.56±1.98 42.71±2.84 42.23±2.19 3.852 0.016 0.49±0.58 2.18±1.02 2.96±2.08 10.451 0.000

2.2 各組手術(shù)前后測(cè)量參數(shù)比較

A、B 及C 組術(shù)前眼軸分別為（23.38±0.52）mm、（23.52±0.44）mm 和（23.45±0.50）mm，A、B 及C 組術(shù)后分別為（23.42±0.49）mm、（23.54±0.45）mm和（23.43±0.53）mm，經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.103、0.781 和0.534，P=0.459、0.522 和0.561）；A、B 及C 組術(shù)前前房深度分別為（3.26±0.19）mm、（3.31±0.23）mm 和（3.33±0.16）mm，A、 B 及C 組術(shù)后分別為（3.22±0.21） mm、（3.28±0.25） mm 和（3.30±0.21） mm，經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.766、1.521 和0.818，P=0.703、0.489 和0.662）。A 組術(shù)前裸眼視力為（0.29±0.32），矯正視力為（0.21±0.19），A 組術(shù)后裸眼視力為（0.27±0.28），矯正視力為（0.20±0.21），經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.311 和0.968，P=0.104 和0.243）。B、C 組術(shù)前裸眼視力分別為（0.43±0.28）和（0.61±0.32），B、C 組術(shù)后裸眼視力分別為（0.33±0.32） 和（0.41±0.30），經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.872 和7.721，P=0.004 和0.000），術(shù)后較術(shù)前降低。B 組和C 組術(shù)前矯正視力分別為（0.36±0.25） 和（0.40±0.25），B 組和C 組術(shù)后矯正視力分別為（0.24±0.25）和（0.31±0.28），經(jīng)t 檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.746 和4.957，P=0.007 和0.000），術(shù)后較術(shù)前降低。B、C 組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后平均角膜曲率較術(shù)前高，角膜散光較術(shù)前低。見表3。

2.3 手術(shù)前后IOL度數(shù)測(cè)算一致性分析

A 組23 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D，5 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5～1.0 D，手術(shù)前后IOL 度數(shù)均值為（21.72±1.33）D，差值為（0.13±0.33）D（95%CI：-0.52，0.78）；B 組11 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D，18 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5～1.0 D，6 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值>1.0 D。手術(shù)前后IOL 度數(shù)Bland-Altman 散點(diǎn)圖示均值為（21.41±0.85）D，差值為（0.40±0.58）D（95%CI：-0.74，1.54）；C組6 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值<0.5 D，7 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為0.5～1.0 D，18 例患者手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值>1.0 D。手術(shù)前后IOL 度數(shù)Bland-Altman 散點(diǎn)圖示均值為（21.61±0.90）D，差值為（1.21±1.11） D （95% CI：-0.96，3.38）。見圖1。

表3 各組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較 （D，±s）

表3 各組手術(shù)前后平均角膜曲率、角膜散光比較 （D，±s）

組別平均角膜曲率A組B組C組角膜散光A組B組C組術(shù)前術(shù)后3個(gè)月手術(shù)前后差值t 值P 值43.56±1.98 42.71±2.84 42.23±2.19 43.68±1.71 43.66±1.42 43.42±1.51 0.23±0.44 1.12±1.59 1.53±1.62 2.158 3.021 3.986 0.352 0.04 0.022 0.55±0.58 2.18±1.02 2.96±2.08 0.49±0.62 1.14±1.38 1.26±1.62 0.08±0.25 1.26±1.21 1.95±1.75 1.131 5.062 4.615 0.674 0.000 0.000

圖1 各組手術(shù)前后IOL度數(shù)Bland-Altman散點(diǎn)圖

3 討論

隨著我國老年人口的不斷增加，翼狀胬肉合并老年性白內(nèi)障的患者人數(shù)逐漸增加。這部分患者需要通過翼狀胬肉手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)恢復(fù)視力和改善外觀。與翼狀胬肉手術(shù)相比，白內(nèi)障手術(shù)過程更容易耐受，視力恢復(fù)也更快。因此，在一些偏遠(yuǎn)落后的地區(qū)，為了減少就診次數(shù)和治療成本，多數(shù)患者更傾向于同時(shí)行翼狀胬肉和白內(nèi)障手術(shù)，或先行白內(nèi)障再行翼狀胬肉手術(shù)。KAMIYA等[2]認(rèn)為，IOL 屈光度數(shù)可以適度預(yù)測(cè)，同時(shí)行翼狀胬肉切除和白內(nèi)障摘除手術(shù)安全、有效，臨床可行性好；但KOC 等[3]的研究則發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉長(zhǎng)度>2.4 mm 或面積>5.45 mm2時(shí)，至少產(chǎn)生0.5 D 的IOL 測(cè)算偏差，容易導(dǎo)致術(shù)后屈光不正，因此，不主張聯(lián)合手術(shù)。由于不同患者的手術(shù)需求、耐受程度和術(shù)后要求不同，兩種手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇需要醫(yī)生根據(jù)具體情況去評(píng)估。因此，探討翼狀胬肉大小對(duì)IOL 測(cè)算準(zhǔn)確性的影響對(duì)提高患者滿意度具有重要的意義。

IOL 度數(shù)需要通過測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率、前房深度等數(shù)據(jù)來計(jì)算。翼狀胬肉在角膜表面浸潤生長(zhǎng)可以引起角膜形態(tài)變化，從而導(dǎo)致上述數(shù)據(jù)測(cè)量誤差，影響IOL 測(cè)量的準(zhǔn)確性。有研究指出，眼軸長(zhǎng)度相差1 mm 時(shí)，將使IOL 測(cè)算度數(shù)產(chǎn)生3D 的誤差；當(dāng)角膜曲率測(cè)量產(chǎn)生1 D 誤差時(shí)，將使IOL 度數(shù)計(jì)算產(chǎn)生0.8～1.30 D 的誤差[4]。本研究中，翼狀胬肉手術(shù)前后眼軸長(zhǎng)度和前房深度均沒有明顯變化，與以往研究結(jié)果一致[5]。由此推測(cè)IOL 測(cè)量誤差主要是由于角膜曲率變化引起的。翼狀胬肉對(duì)角膜曲率的影響主要通過局部壓迫、牽拉等機(jī)械作用使角膜水平經(jīng)線變平、曲率降低[6-7]；同時(shí)，其頭部與角膜中央之間局部淚液聚集，產(chǎn)生新月形透鏡作用，使角膜曲率進(jìn)一步變小[8]；另外，病史長(zhǎng)或較大的胬肉還可浸潤引起角膜基質(zhì)層的結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致角膜進(jìn)一步變形，散光增加[9]。翼狀胬肉越大，其對(duì)角膜曲率的影響越大[10]。本研究中，翼狀胬肉切除前，隨著胬肉大小的增加，平均角膜曲率呈下降趨勢(shì)，角膜散光呈上升趨勢(shì)。國內(nèi)外關(guān)于胬肉大小對(duì)角膜影響的界值目前還沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。有研究指出，當(dāng)胬肉長(zhǎng)度>2.0 mm，寬度≥5 mm，時(shí)，可產(chǎn)生≥2.5 D 的角膜散光[11]；但也有研究認(rèn)為，當(dāng)翼狀胬肉長(zhǎng)度<2 mm 時(shí)，很少引起角膜散光的變化[12]。本研究結(jié)果也顯示，當(dāng)翼狀胬肉長(zhǎng)度<2.0 mm 或?qū)挾?5.0 mm時(shí)，對(duì)角膜曲率和角膜散光的影響較小，且切除術(shù)后角膜曲率和角膜散光變化也不明顯；進(jìn)一步的IOL 度數(shù)測(cè)算一致性分析也顯示，該組手術(shù)前后IOL 度數(shù)差值為（0.13±0.33）D，95%CI 較窄，一致性好。臨床一般認(rèn)為，IOL 度數(shù)誤差≥0.5D 時(shí)會(huì)對(duì)白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)造成明顯影響。故認(rèn)為本組翼狀胬肉對(duì)IOL 測(cè)算影響不大，可以考慮聯(lián)合手術(shù)；當(dāng)胬肉長(zhǎng)度為2.0～3.5 mm，寬度為5.0～7.0 mm 時(shí)，手術(shù)前后角膜曲率、角膜散光變化明顯，IOL 度數(shù)差值為（0.40±0.58）D，95%CI 較寬，表明該組翼狀胬肉對(duì)IOL 測(cè)算影響明顯，建議分步手術(shù)。如患者要求聯(lián)合手術(shù)，則需將測(cè)算的IOL 度數(shù)降低0.5 D；當(dāng)3.5 mm<胬肉長(zhǎng)度≤5.0 mm 或?qū)挾?7.0 mm 時(shí)，手術(shù)前后角膜曲率、角膜散光變化較大，IOL 度數(shù)差值為（1.21±1.11）D，95%CI 更寬，表明該組翼狀胬肉對(duì)IOL 測(cè)算影響顯著，IOL 度數(shù)可預(yù)測(cè)性差，必須先行翼狀胬肉切除手術(shù)，待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障摘除手術(shù)。

綜上所述，筆者通過對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)當(dāng)翼狀胬肉長(zhǎng)度<2.0 mm 或?qū)挾?5.0 mm 時(shí)，對(duì)IOL 度數(shù)測(cè)算影響很小，合并白內(nèi)障的患者可以考慮聯(lián)合手術(shù)；當(dāng)胬肉長(zhǎng)度為2.0～3.5 mm，寬度為5.0～7.0 mm 時(shí)，IOL 測(cè)算會(huì)產(chǎn)生0.5 D 左右的測(cè)量誤差，需將測(cè)算的IOL 度數(shù)降低0.5 D；當(dāng)3.5 mm<胬肉長(zhǎng)度≤5.0 mm 或?qū)挾?7.0 mm 時(shí)，IOL 測(cè)算誤差較大，需先行翼狀胬肉切除手術(shù)，待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行白內(nèi)障摘除手術(shù)。