施榮茂，徐永清

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二〇醫(yī)院骨科,昆明 650032)

作為人類從事勞動生產的主要器官，手在生產生活中極易受傷。手部損傷常導致手部皮膚及軟組織缺損。此外，手部軟組織缺損還可繼發(fā)于燒傷、感染及腫瘤切除術后。手部較小的皮膚軟組織缺損有時可以直接縫合、植皮和(或)局部皮瓣轉移進行修復，但對于較大的缺損，以上方法可能并不適用，因為存在鄰近組織的可用性問題。隨著顯微外科技術的發(fā)展與普及，各種皮瓣廣泛應用于手部軟組織缺損重建，并從以單純的軟組織覆蓋向功能和兼顧美學需求的方向發(fā)展。

1 手部皮膚的解剖學特點

手是指腕關節(jié)以遠的部分，分為手背、手掌及手指。手背側皮膚薄而柔韌，有毛孔分布，活動度良好且活動冗余度較大，特別是腕關節(jié)、掌指關節(jié)及指間關節(jié)背側。手背部有從深面發(fā)出到皮膚的血管穿支，這是手背部局部皮瓣或帶蒂皮瓣的解剖學基礎； 且手背部皮膚活動冗余度大，作為皮瓣供區(qū)有時可直接線性縫合，因而手背部皮膚常作為手指皮膚軟組織缺損的皮瓣供區(qū)。而手掌部的皮膚較厚，具有角質層，無毛孔分布，較背側皮膚具有更多的汗腺，手掌部皮膚被牢牢地固定在掌腱膜上，因而活動度很小，導致手掌側皮膚在臨床中并不經常作為皮瓣供區(qū)?；谑植科つw的特點，在軟組織缺損重建時，應根據(jù)“同源相近”的原則來選擇供區(qū)。

2 手部皮膚軟組織缺損的評估

首先應該對患者進行評估，內容包括：(1)是否為優(yōu)勢手； (2)工作或功能要求； (3)是否合并其他疾病，如糖尿病、周圍血管疾病、腎功能不全等； (4)患者術后康復的依從度； (5)患者對術后美觀度的要求和偏好及整體期望值等。

2.1手背及手掌部軟組織缺損的評估 在進行手部軟組織缺損的修復重建之前，需要對軟組織缺損情況進行評估。應評估重建手術實施前、進行清創(chuàng)手術后的軟組織缺損情況，一般而言，應該預估到清創(chuàng)會擴大軟組織缺損的范圍，并在術前計劃中考慮到這一點，評估的內容包括：位置、大小、深度、是否合并手指的軟組織缺損，是否合并骨、肌腱及神經等缺損。

如前所述，手背部與掌部的皮膚具有不同的特性，因此，軟組織缺損重建也需要對掌側缺損和背側缺損分別考慮重建方案。臨床實踐中缺損可能位于掌側、背側、側方或涉及多個面，但側面的面積往往較小，因此可以以缺損面積較大的掌側或背側為主來考慮重建方案。

手背部及掌部軟組織缺損范圍的大小需要定量評估。建議以單個掌骨的一個表面(掌側或背側)大小為1個缺損單元。小型缺損為單個掌骨的一個表面(如掌側或背側)，即一個缺損單元； 中型缺損涉及掌骨的兩個相鄰表面(如背側或外側)或兩個鄰近掌骨的連續(xù)表面(如第2、3掌骨的背側表面)； 大型缺損包含3個及以上缺損單元[1]。

2.2手指軟組織缺損的評估 手指的軟組織缺損可分為指尖缺損、非指尖缺損和多指缺損。指尖包括指甲復合體、遠節(jié)指骨、遠端指間關節(jié)及屈伸指肌腱止點。指尖皮膚軟組織缺損的重建需滿足美學需求，目前并沒有足夠的證據(jù)顯示指尖重建優(yōu)于末節(jié)截指[2-4]。因此，只有在指甲相對完整(具有完整的甲床新月形)時才考慮指尖重建。對于只有1～2mm可見指甲基質的情況下，可行甲床擴大術以增加指甲的可見長度[5-6]。如果手指的截斷平面位于甲床新月形近端(無法再植時)，建議經遠端指間關節(jié)截指，因為保留非常短的遠端指骨時，由于力矩的限制，遠端指間關節(jié)通常沒有活動度，不具備相應的功能，甚至可能影響手部功能的發(fā)揮[7]。

非指尖缺損的重建選擇主要取決于缺損的大小。可采用以下方法量化非指尖軟組織缺損的大小[7]：將指骨節(jié)段(近節(jié)指骨、中節(jié)指骨或遠節(jié)指骨)的一個表面(掌側或背側)視為1個缺損單元。小缺損包含一個缺損單元，中型缺損包含2個連續(xù)的缺損單元，大缺損包含3個或以上連續(xù)缺損單元或2個非連續(xù)單元。通常小缺損面積<4cm2，中型缺損4～8cm2，大型缺損>8cm2。

3 手部皮膚軟組織缺損的重建要求

手部軟組織缺損重建之前，需要確保創(chuàng)面沒有感染，所有的壞死組織已清創(chuàng)切除，骨結構穩(wěn)定。在手部軟組織缺損重建時，需注意并盡量達到以下幾點。

3.1避免缺損區(qū)域過多的肉芽和瘢痕[8]目前，VSD廣泛應用于清創(chuàng)后軟組織缺損區(qū)域的覆蓋，具有使用方便、避免換藥疼痛、促進肉芽生長等優(yōu)勢，甚至在血供較差的肌腱和骨組織上也能促進肉芽形成。然而，對于手而言，過多的肉芽會與肌腱粘連，且肉芽組織在關節(jié)周圍不具備良好的延展性，而且在肉芽上植皮后需要制動，加上移植皮片的攣縮及瘢痕化，會進一步導致指間關節(jié)或掌指關節(jié)的僵硬，從而影響手的功能。因此，對于開放性手部損傷，一期手術清創(chuàng)后不建議長時間使用VSD覆蓋軟組織缺損區(qū)域，以避免過多的肉芽和瘢痕形成，除非軟組織缺損很小，或者患者不具備行其他更復雜的軟組織缺損重建手術的條件，此時才考慮誘導肉芽形成并采用植皮修復軟組織缺損。

3.2盡量使用薄的皮瓣[8]手部軟組織缺損重建的主要目標是確保手能恢復到正?；蚪咏５幕顒印Ｆぐ暌浦苍试S更早的活動，保留肌腱與皮膚之間的滑動間隙，從而獲得更好的活動度。皮瓣越厚越笨重，重建后手指的活動度越差。因此，薄而柔韌的皮瓣是手部軟組織缺損重建的良好選擇。如果由于其他原因選擇了較厚的皮瓣進行手部軟組織缺損的重建，可以一期或分期修薄皮瓣，從而獲得更好的外觀和活動度。脂肪筋膜瓣可以獲得較薄的皮瓣，但植皮后存在植皮片攣縮的問題，會限制關節(jié)的活動，因此不常規(guī)推薦用于手部軟組織缺損的重建。

3.3手指軟組織缺損盡可能從傷指設計皮瓣[7]一般而言，為了保留更好的手部功能，不建議使用未受傷的手指作為供區(qū)來修復傷指的軟組織缺損，雖然相鄰手指是很好的組織供區(qū)，但供區(qū)不可避免的瘢痕會影響正常手指的活動及外觀。使用交指皮瓣時，最好使用脂肪筋膜瓣，并用全厚皮片植皮，以減少對供區(qū)手指的影響。

3.4使用皮瓣修復缺損關鍵區(qū)[7]缺損關鍵區(qū)是指存在骨、關節(jié)、肌腱和(或)神經血管結構外露的區(qū)域，缺損關節(jié)區(qū)通常需要使用皮瓣來修復。而缺損非關鍵區(qū)是指可直接縫合或通過植皮可以修復的區(qū)域。區(qū)分缺損關鍵區(qū)與非關鍵區(qū)的意義在于可以使用最小的皮瓣來覆蓋重要的區(qū)域，從而減少供區(qū)并發(fā)癥。

3.5盡量維持手的美觀度[9]既往手部軟組織缺損重建時，美觀度并不是主要目標，但隨著社會的進步及醫(yī)學的發(fā)展，患者對美觀度的要求越來越高。重建后外觀欠佳的手患者會刻意隱藏，成為“口袋手”，不但影響患者手部功能的發(fā)揮，甚至可能導致患者出現(xiàn)心理疾患。影響重建后美觀度的因素包括皮瓣與手部顏色及紋理的匹配度、毛孔、瘢痕、攣縮情況、指甲形態(tài)以及供區(qū)外觀等。在制定重建方案時，應將這些因素納入考慮，如優(yōu)先選擇隱蔽部位的皮瓣，在裸露區(qū)則將皮膚切口選擇在相對隱蔽的區(qū)域(如前臂內側)等。最好使用前臂內側或上臂的皮瓣來重建手背部缺損，而手掌部的缺損則盡量選擇無毛孔的皮瓣移植[10-11]。

4 手部軟組織缺損的重建選擇

可用于手部軟組織缺損重建的方法包括二期愈合、植皮、局部皮瓣、帶蒂穿支皮瓣、帶蒂軸型皮瓣、遠蒂皮瓣和游離皮瓣等。小型缺損有時可通過換藥達到二期愈合，對于掌側的小型缺損也可選擇植皮，其他選擇包括局部皮瓣旋轉或轉移。一般而言，基于穿支的皮瓣適用于小型缺損及中型缺損，軸型皮瓣適用于中型缺損，而遠蒂皮瓣或游離皮瓣適用于大型缺損。手部軟組織缺損的重建選擇可參考表1。

表1 手部軟組織缺損的重建選擇

5 手指軟組織缺損的重建選擇

成人指尖(從遠端指尖關節(jié)折痕到甲下皮)的長度為25～30mm，指尖截斷而無法再植時，如果指尖剩余長度≥20mm，可以考慮行V-Y推進皮瓣覆蓋軟組織缺損； 如果剩余長度15～20mm，可以考慮同指逆行神經血管島狀皮瓣； 剩余長度<15mm時，可以考慮使用同指逆行血管島狀皮瓣、交指皮瓣、異指神經血管島狀皮瓣，拇指則可考慮足趾移植[7]。

手指單指非指尖皮膚軟組織缺損重建選擇可參考表2。對于非指尖的小缺損，推薦使用局部筋膜瓣或指動脈穿支皮瓣[12]，也可選擇交指皮瓣或鄰指血管神經島狀皮瓣。中型缺損首先考慮使用掌背動脈穿支皮瓣[13]和第一掌背動脈穿支皮瓣修復，也可選擇交指皮瓣、鄰指血管神經島狀皮瓣或小的游離皮瓣。

表2 手指非指尖缺損的重建選擇

多指軟組織缺損的重建需求差異很大，具體取決于所涉及的手指個數(shù)以及缺損是否是在相鄰的手指。對于涉及相鄰手指的缺損，可以使用一個皮瓣覆蓋缺損?？晒┻x擇的皮瓣包括前臂橈側皮瓣、腹部/腹股溝帶蒂皮瓣或游離皮瓣，并通過二期手術切開皮瓣進行分指。在涉及多指的嚴重手部損傷時，對某些無法再植或重建的手指進行截指，并將其可用組織(皮膚、血管、神經、骨及肌腱等)用于其他手指的重建是一個很好的方法[14]。

6 手及手指軟組織缺損常用的皮瓣

6.1軸型皮瓣 (1)前臂橈側皮瓣(radial forearm flap，RFF)：RFF通?？捎糜谛迯褪植繕飩缺硞鹊闹械酱笮推つw軟組織缺損，是重建手術中用途最廣泛的皮瓣之一[15]。RFF可作為軸型皮瓣、穿支蒂螺旋槳皮瓣或游離皮瓣使用，當作為軸型皮瓣或穿支蒂螺旋槳皮瓣修復手部創(chuàng)面時，其本質上是一個逆行皮瓣，其血供依賴于尺-橈動脈交通支。當旋轉點位于第一掌骨基底部時，其血供依賴于橈動脈深支的分支，可以覆蓋到掌指關節(jié)及虎口區(qū)的軟組織缺損。RFF相對容易切取，可靠度高，皮瓣薄而柔軟。缺點是需要犧牲大的血管，用于重建掌部缺損時膚色不匹配，且供區(qū)裸露，影響外觀。(2)骨間后動脈(posterior interosseous artery,PIA)皮瓣:PIA皮瓣可用于修復手背側的皮膚軟組織缺損，無需犧牲前臂的大血管。逆行PIA皮瓣依賴于骨間前動脈和骨間后動脈在腕部水平的交通支，皮瓣的旋轉點在遠端尺橈關節(jié)近段2cm處，骨間前動脈的分支在此處穿過骨膜與PIA相連接。皮瓣的軸線為肱骨外髁與遠端尺橈關節(jié)的連線。皮瓣近端可達肱骨外髁遠端6cm處。在切取皮瓣時，需確認骨間前動脈與PIA之間的交通支，因為約5%的人可能沒有該交通支和(或)遠端PIA[16-17]。皮瓣寬度為3～4cm時可直接縫合供區(qū)。Zaidenberg等[18]基于PIA和腕背腕弓之間的交通支，提出了“擴展的PIA皮瓣”，較遠的旋轉點允許皮瓣覆蓋手指和指璞的缺損。

6.2基于穿支蒂的局部皮瓣 (1)第一掌背動脈穿支(first dorsal metacarpal artery，F(xiàn)DMA)皮瓣：FDMA來自橈動脈深支，其灌注區(qū)域可達食指近節(jié)指骨背側中部。對于拇指、食指的小缺損是一個不錯的選擇[19]。皮瓣的軸線為虎口中點與FDMA起始點的連線，皮瓣的旋轉點在虎口游離緣近側1cm處，皮瓣近端邊界可達腕橫紋，在切取皮瓣時需注意保留筋膜蒂的寬度1.5～2cm。(2)掌背動脈皮瓣：掌背動脈的皮膚穿支起自第2～4指璞的掌骨頸水平、關節(jié)腱的遠端。手背上的皮膚薄而柔韌，非常適合重覆手背和手指背面缺損的重建[20]。大多數(shù)情況下，該皮瓣的供區(qū)可以直接縫合。該皮瓣可以可靠地覆蓋中節(jié)指骨近端1/3的缺損。掌背動脈穿支皮瓣是一種低流量皮瓣，應避免將皮瓣穿過皮膚隧道。(3)橈動脈穿支皮瓣：橈動脈有多個皮膚穿支，其中大多數(shù)穿支聚集在橈骨莖突周圍[21-23]，基于這些橈動脈穿支的脂肪筋膜皮瓣可用于手背部皮膚軟組織的缺損[24]。RAP皮瓣的最佳大小為12cm×4cm，最長可達18cm[22,25]。RAP皮瓣薄而柔韌，皮瓣的色澤與紋理與手背部皮膚匹配良好，在切取時可以帶上前臂外側皮神經，為皮瓣提供感覺，因此是修復手背部軟組織缺損的良好選擇。Chang等[22]建議在RAP皮瓣蒂部結扎頭靜脈，以避免遠端靜脈血回流入皮瓣導致皮瓣充血腫脹而降低其成活率。RAP皮瓣無法覆蓋掌指關節(jié)以遠的手指皮膚軟組織缺損，因此，合并手指軟組織缺損時需要聯(lián)合其他重建方式，或直接選擇其他重建方式同時重建手指及手部軟組織缺損。(4)尺動脈穿支皮瓣：尺動脈穿支皮瓣可用于修復手部及腕尺側的中小型缺損。94%的前臂在肱骨內髁與豌豆骨連線中點3cm范圍內至少有一個較大的皮穿支[26]。與橈動脈穿支皮瓣相比，尺動脈穿支皮瓣的供區(qū)相對隱蔽，皮膚毛孔少，且皮瓣深層是肌肉組織，更有利于使用植皮修復供區(qū)。

6.3游離皮瓣 游離皮瓣的選擇取決于缺損的大小、部位(掌側或背側)、是否需要體積重建、需要的蒂長度、是否需要Flow-through等，同時也要考慮重建后的美觀程度及供區(qū)的情況。對于手背側皮膚缺損，可選擇的游離皮瓣較多，包括RFF、上臂外側皮瓣、ALT皮瓣、腓腸內側動脈穿支皮瓣和足背部皮瓣等[1,27-34]。RFF、足背部皮瓣、腓腸內側動脈穿支皮瓣較薄，柔韌性好，但皮瓣面積受限。ALT是多用途皮瓣，可切取較大面積的皮瓣，供區(qū)隱蔽、易于修復，可獲取較長的血管蒂用于Flow-through。該皮瓣的缺點是皮下脂肪較厚，可能需要分期手術修薄。足底部是唯一可以獲取無毛孔皮瓣用于修復手掌部軟組織缺損的部位，基于足底內側動脈淺層的外側支皮膚穿支可切取足內側皮瓣，基于深層的內側分支皮膚穿支可切取足底皮瓣[35]，切取足底皮瓣的技術要求很高，血管蒂短，供區(qū)需要植皮修復。游離靜脈皮瓣作為一種特殊的非生理性皮瓣，也被用于手指及手部小型缺損的修復[36-37]。一般從腕部、前臂或足部切取帶兩條淺靜脈的小皮瓣，其中一條靜脈倒置與受區(qū)動脈吻合，另一條靜脈與受區(qū)靜脈吻合，對于皮瓣內未吻合的靜脈需要進行結扎。游離靜脈皮瓣具有皮瓣薄、獲取簡單方便、供區(qū)來源廣泛且損傷小等優(yōu)點； 缺點是皮瓣面積不能過大，一般不超過5cm×6cm，否則容易壞死； 其次是靜脈皮瓣成活后彈性不佳，皮瓣易出現(xiàn)色素沉著影響外觀； 此外，靜脈皮瓣存在一定程度的回縮，一般不建議用于關節(jié)部位缺損的修復。

6.4遠蒂皮瓣 雖然隨著顯微外科的發(fā)展，遠蒂皮瓣的應用越來越少，但其在手部及手指軟組織缺損修復中依然十分重要。遠蒂皮瓣簡單可靠，成活率高，且不需要顯微外科技術。對于多個不相鄰手指的皮膚軟組織缺損，以及多手指的完全脫套傷等特殊病例，遠蒂皮瓣依然是很好的選擇。Sabapathy和Bajantri[38]提出遠蒂皮瓣的一些應用原則包括：盡量縮小軸血管蒂基底部； 皮瓣蒂部必須足夠長以保證術后患手的活動度和舒適度； 以及皮瓣遠端覆蓋創(chuàng)面的部分要盡量薄。

7 結論

有多種方法可用于手指及手部皮膚軟組織缺損的重建，重建的目的是覆蓋創(chuàng)面、盡量恢復正常的關節(jié)活動以及盡量好的外觀。重建策略取決于缺損的位置、大小、是否伴隨骨及肌腱缺損以及可供選擇的供區(qū)等。隨著顯微外科技術的發(fā)展和普及，傳統(tǒng)的常用皮瓣逐漸被穿支螺旋槳皮瓣和游離皮瓣取代，但遠蒂皮瓣在手部皮膚軟組織缺損的重建中依然重要，醫(yī)師應結合患者的特定需求及缺損情況綜合考慮，為每個患者制定合適的重建方案。