劉 婷，韓 艷

隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，雙胎妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢。早產(chǎn)是雙胎妊娠的常見并發(fā)癥，大約50%的雙胎妊娠并發(fā)早產(chǎn)[1]。已有研究表明，雙胎兒宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生率超過20%，明顯高于單胎早產(chǎn)兒，與相同胎齡的單胎早產(chǎn)兒比較，雙胞胎早產(chǎn)兒出現(xiàn)體格生長發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育問題的風(fēng)險增加[2]。早期的專業(yè)護理對于促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育、改善其預(yù)后至關(guān)重要。目前，發(fā)育性支持照護(developmental supportive care,DSC)已獲得普遍認(rèn)可，被認(rèn)為是實現(xiàn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育與預(yù)后最優(yōu)化的有效措施[3]。同床照護(co-bedding)是應(yīng)用于早產(chǎn)雙胞胎的一種發(fā)育性支持照護策略[4]。同床照護是將雙胞胎安置于同一個暖箱或小床上，用尿布或包被包裹，使其面對面相互接觸[5]。這為雙胞胎提供了類似子宮內(nèi)的觸覺、聽覺與嗅覺刺激，從而緩解其從子宮內(nèi)過渡到子宮外所承受的環(huán)境壓力，有利于促進雙胞胎的體格生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[6]。20世紀(jì)90年代以來，美國等西方國家已開始積極探索將同床照護應(yīng)用于雙胞胎早產(chǎn)兒的臨床護理中，并取得積極效果。但國內(nèi)尚未有相關(guān)的臨床研究。本研究選取我院2017年7月—2018年7月收治的雙胞胎早產(chǎn)兒128例(64對)為研究對象，以評估同床照護的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月—2018年7月我科收治的雙胞胎早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎；②胎齡28～36周；③出生后2 h內(nèi)入科；④Apgar評分≥8分，生命體征穩(wěn)定。⑤住院時間≥30 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性發(fā)育異常，先天性遺傳性疾病；②新生兒窒息；③感染；④肺透明膜病、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤需要呼吸支持。本研究共納入雙胞胎早產(chǎn)兒128例(64對)，隨機分為兩組，觀察組64例(32對)，男40例，女24例；胎齡28～36(34.73±2.31)周，其中28～31周10例，32～33周20例，34～37周34例；出生體重1 130～2 220(1 783.39±58.26)g，其中<1 500 g 7例；雙胎同性別者52例，雙胎異性別者12例；雙卵雙胎44例，單卵雙胎20例；剖宮產(chǎn)48例，順產(chǎn)16例；母親文化程度：小學(xué)及以下4人，中學(xué)或中專15人，?？苹虮究?2人，碩士及以上1人；家庭月平均收入：<2 000元1人，2 000～5 999元18人，6 000～10 000元10人，>10 000元3人。對照組64例(32對)，男38例，女26例；胎齡28～36(35.18±2.29)周，其中28～31周12例，32～33周22例，34～ 37周30例；出生體重1 160～2 250(1 785.75±62.18)g，其中<1 500 g 7例；雙胎同性別者46例，雙胎異性別者18例；雙卵雙胎38例，單卵雙胎26例；剖宮產(chǎn)50例，順產(chǎn)14例；母親文化程度：小學(xué)及以下4人，中學(xué)或中專 17人，專科或本科11 人；家庭月平均收入：<2 000元1人，2 000～5 999元16人，6 000～10 000元11人，>10 000元4人。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法 兩組均給予早產(chǎn)兒常規(guī)護理。①暖箱保溫：兩組使用相同型號的暖箱，按早產(chǎn)兒的體重調(diào)節(jié)暖箱溫度為32～36 ℃，相對濕度為55%～65%，注意體溫監(jiān)測(每小時1次)，使早產(chǎn)兒皮膚溫度維持在36.5～37.2 ℃。②抗感染：加強病室內(nèi)物品及空氣消毒(每日2次)；給予口腔與臍部護理(每日2次)；保持早產(chǎn)兒皮膚干燥。③營養(yǎng)支持：出生24 h內(nèi)禁食，予5%葡萄糖溶液50～70 mL靜脈輸注；24 h后鼻飼配方奶，每2 h 1次，每次2～4 mL/kg；對吸吮反射增強的早產(chǎn)兒及時給予吸吮訓(xùn)練，逐漸過渡至自行吸吮進食；胃腸喂養(yǎng)量根據(jù)每日所需熱量與液量確定，不足部分由靜脈途徑補充。④日常觀察：根據(jù)少接觸、少激惹、多觀察的原則，密切觀察早產(chǎn)兒生命體征、面色、精神狀況、大小便及睡眠情況，注意是否發(fā)生嘔吐，及時清理鼻咽部分泌物，保持呼吸道通暢。至早產(chǎn)兒生命體征穩(wěn)定，能夠吸吮進食，全身未觸及硬腫，體重≥2 000 g，則停止使用暖箱，移置小床中。

1.2.1 觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施同床照護。住院期間：①用180 cm×80 cm柔軟兒童全棉浴巾，沿對角線滾筒式卷好，形成一條中間較厚(約10 cm)、兩端較薄(約5 cm)的圓形布條，圍成長軸約等于早產(chǎn)兒身高、短軸約等于早產(chǎn)兒2倍肩寬的橢圓形，接口部分用膠布貼緊，墊上柔軟的暖箱專用棉質(zhì)床單，床單的邊緣部分塞于圓形布條下面，形成一個中段高約10 cm、接口部分高約5 cm的“鳥巢”。將1對雙胞胎早產(chǎn)兒置于“鳥巢”中，嬰兒頭肩部朝向接口部分，下肢朝向中段部分。放置的體位模擬雙胞胎胎兒在子宮內(nèi)的姿勢，使其四肢靠近身體中線呈卷曲體位，雙手置于胸前，面對面相互緊密接觸。根據(jù)雙胞胎早產(chǎn)兒的身形大小，適當(dāng)調(diào)整“鳥巢”的橢圓形外圍大小，使其緊密包裹在早產(chǎn)兒的周圍，讓早產(chǎn)兒能輕易觸碰到柔軟周邊。②待1對雙胞胎早產(chǎn)兒均符合停用暖箱的標(biāo)準(zhǔn)后，再同時移置于同一小床中，不再使用“鳥巢”，僅用一條柔軟舒適的棉質(zhì)護帶包裹，使其面對面彼此接近，保持皮膚接觸，類似雙胞胎胎兒在子宮內(nèi)的姿勢。③喂養(yǎng)、口腔護理、臍部護理等各項護理操作均在同一時間進行。出院前：對母親進行常規(guī)健康教育，建立嬰兒健康電子檔案，向母親演示用棉質(zhì)護帶將雙胞胎包裹，囑咐出院后在家繼續(xù)實施同床照護。

1.2.2 對照組 將雙胞胎早產(chǎn)兒分別安置在單獨的護理小床。①住院期間：每例早產(chǎn)兒單獨置于一個暖箱中，使用與觀察組相同的“鳥巢”；狀況穩(wěn)定后移出暖箱，不再使用“鳥巢”，單獨置于小床上。②出院前：實施與觀察組相同的健康教育，并建立健康檔案。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 體格發(fā)育指標(biāo) 由本科室2名專職護士每日早晨為早產(chǎn)兒沐浴前測量頭圍、體重、身長，計算出生0～28 d頭圍、體重、身長平均增長值；記錄體重恢復(fù)至出生標(biāo)準(zhǔn)體重的天數(shù)。測量要求使用標(biāo)準(zhǔn)的嬰兒身高測量床、體重測量儀與卷尺。取3次測量的平均值作為測量值。早產(chǎn)兒體格發(fā)育的正常參考值：體重增長12～16 g/d，身長增長每周0.8～1.1 cm，頭圍增長每周0.5～1.0 cm[7]。住院1個月后由專職護士測量嬰兒頭圍、體重、身長。

1.3.2 智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r 住院1個月后應(yīng)用“0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表”(首都兒科研究所,1998)[8]評估雙胞胎早產(chǎn)兒的智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r。量表包括大運動、精細(xì)運動、適應(yīng)能力、語言、社會行為5個部分，用于診斷嬰幼兒運動、認(rèn)知、語言等方面的發(fā)展?fàn)顩r。0～1歲嬰兒每個月為1個年齡組，每項1分，若有2項則每項0.5分。測量結(jié)果采用發(fā)育商(development quotient,DQ)表示。DQ=5個領(lǐng)域分?jǐn)?shù)之和÷5÷實際月齡×100。DQ≥130為超常，120～129為優(yōu)秀，110～119為聰明，86～109為中等，76～85為臨界，≤75為智能低下。該量表總重測信度為0.91，評定者間信度為0.98；選擇北京地區(qū)修訂的Gesell發(fā)展量表進行校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度檢驗，發(fā)育商呈高相關(guān)(r=0.953 7)[9]。本研究參照劉桂華等[9]的研究，未計算校正月齡，由參加過專項培訓(xùn)的專職護士進行測試。

2 結(jié)果

表1 兩組雙胞胎早產(chǎn)兒出生0～28 d頭圍、身長、體重增長值比較

表2 兩組雙胞胎早產(chǎn)兒住院1個月后頭圍、身長、體重比較

表3 兩組雙胞胎早產(chǎn)兒智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r比較

3 討論

3.1 同床照護能夠促進雙胞胎早產(chǎn)兒的早期體格生長發(fā)育 本研究結(jié)果顯示，觀察組雙胞胎早產(chǎn)兒出生0～28 d頭圍、身長、體重平均增長值大于對照組，觀察組雙胞胎早產(chǎn)兒恢復(fù)出生正常體重時間短于對照組，與國外Chin等[10]研究結(jié)論基本一致。同床照護能夠促進雙胞胎早產(chǎn)兒的體格生長發(fā)育，其原因可能為：①已有研究表明，早產(chǎn)兒的生長發(fā)育主要取決于其出生后的生長環(huán)境[11]。有研究者認(rèn)為，與單胎早產(chǎn)兒比較，雙胞胎早產(chǎn)兒獨自應(yīng)對宮外環(huán)境的壓力可能更大，因此也更容易導(dǎo)致體格生長發(fā)育和神經(jīng)發(fā)育問題[12]。同床照護使雙胞胎早產(chǎn)兒能夠共享一個成長環(huán)境，與其在子宮中的狀況相似，使早產(chǎn)兒能夠“相互支持”，從而緩解其獨自應(yīng)對宮外環(huán)境的壓力，使早產(chǎn)兒更有安全感和舒適感[13]。②同床照護使雙胞胎早產(chǎn)兒不斷進行皮膚接觸，這種類似于撫觸的觸覺刺激，通過皮膚感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，能夠降低焦慮水平，使副交感神經(jīng)的興奮性增強，促進胰島素、生長激素的分泌，增強胃腸蠕動功能，有利于促進生長發(fā)育[14]。③雙胞胎早產(chǎn)兒在宮內(nèi)發(fā)育的過程中形成一系列的協(xié)同行為，如同步的睡眠或覺醒狀態(tài)、相同的心率、類似的動作狀態(tài)等[15]。同床照護有助于延續(xù)這種協(xié)同行為，使早產(chǎn)兒更快地養(yǎng)成穩(wěn)定的睡眠與覺醒的生理節(jié)律。Hayward等[13]研究證實，通過同一時間的護理操作能夠促進雙胞胎的同步睡眠或覺醒狀態(tài)。這有利于減少雙胞胎的躁動、哭鬧及其他無意義活動，使安靜睡眠的時間延長，有助于促進垂體激素、生長激素的分泌[16]，也減少了能量消耗，因而促進了體格生長發(fā)育。

3.2 同床照護能夠改善雙胞胎早產(chǎn)兒的智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展 本研究結(jié)果顯示，觀察組雙胞胎早產(chǎn)兒住院1個月后神經(jīng)心理發(fā)育量表各部分評分均高于對照組，表明同床照護能夠改善雙胞胎早產(chǎn)兒的早期智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展。分析其原因：①同床照護促進了雙胞胎早產(chǎn)兒的體格生長發(fā)育，軀體各系統(tǒng)的良好生長發(fā)育有利于促進神經(jīng)系統(tǒng)的功能發(fā)育和成熟水平。有研究報道，對早產(chǎn)兒實施針對性的發(fā)育支持護理，促進早產(chǎn)兒各個系統(tǒng)發(fā)育成熟，能夠明顯降低腦癱和其他并發(fā)癥的發(fā)生率[17]，這與本研究結(jié)果具有一致性。②同床照護可明顯減輕雙胞胎早產(chǎn)兒的疼痛反應(yīng)[18-19]。早產(chǎn)兒在臨床治療與護理中可能經(jīng)歷各種致痛性操作，反復(fù)的致痛性操作可導(dǎo)致早產(chǎn)兒下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPA)的調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，引起糖皮質(zhì)激素等激素分泌紊亂，從而影響下丘腦、前腦、前額皮質(zhì)、海馬等受HPA與糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)的腦結(jié)構(gòu)[20]，容易引起認(rèn)知與行為異常。臨床調(diào)查表明，新生兒期經(jīng)歷針刺性疼痛次數(shù)的增加可導(dǎo)致嬰兒認(rèn)知與運動功能下降[21]。陳夢瑩[22]的研究也證實，早產(chǎn)兒Gesell發(fā)育商數(shù)與疼痛刺激次數(shù)存在明顯負(fù)相關(guān)。同床照護使雙胞胎早產(chǎn)兒能夠緊密接觸，并感受到彼此間熟悉的體味、聲音，這些觸覺、嗅覺與聽覺刺激均可降低早產(chǎn)兒的疼痛應(yīng)激反應(yīng)[23]。本研究未記錄兩組雙胞胎早產(chǎn)兒致痛性操作的次數(shù)，但從上述研究來看，至少可以推測，同床照護有利于減輕護理操作或環(huán)境對神經(jīng)系統(tǒng)的不良刺激，從而促進雙胞胎早產(chǎn)兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

綜上所述，同床照護作為一種發(fā)育性支持照護策略，有利于促進雙胞胎早產(chǎn)兒早期體格生長發(fā)育，改善智能發(fā)育與認(rèn)知發(fā)展?fàn)顩r。但本研究樣本量不大，觀察時間較短，關(guān)于早產(chǎn)雙胞胎同床照護的實施效果，還有待未來大樣本、多中心研究的進一步驗證。