張潤 劉靜 駱昌全 羅玲華 陳婷 周明華 袁云華

(瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

1 對象與方法

1.1 橫斷面調(diào)查

1.1.1 對象與標(biāo)準(zhǔn) 采用便利抽樣法選擇2018年1月～11月在我院內(nèi)分泌科接受住院治療的80例T2DM患者作為橫斷面調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲。②符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM患者[4]。③無語言溝通障礙者。④常年居住在本地區(qū)者。⑤自愿參加并簽署知情同意書者。

1.1.2 調(diào)查工具 采用慢性病住院患者需求量表[5]與Kolcaba舒適狀況量表(General Comfort Questio-nnaire，GCQ)[6]作為本研究橫斷面調(diào)查工具，通過橫斷面調(diào)查患者在入院時、住院期間、出院前1 d 的護(hù)理需求、滿意度及舒適狀況。

1.1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行問卷現(xiàn)場發(fā)放與回收，首先向患者解釋內(nèi)容、目的及填寫方法，患者同意后方可進(jìn)行調(diào)查；盡量使患者獨(dú)立完成問卷，如因各種原因無法填寫，則向患者念讀，禁止使用暗示性語言。

1.2 構(gòu)建基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者護(hù)理路徑

1.2.1 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫 確定檢索詞，檢索中文數(shù)據(jù)庫(CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP數(shù)據(jù)庫)與外文數(shù)據(jù)庫(PubMed、Embase、MEDLINE、Science Direct、OVID、The Cochrane Library)以及DM診治指南[7]，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，初步構(gòu)建立體多學(xué)科T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理協(xié)作人員架構(gòu)體系。

1.2.2 組建立體多學(xué)科T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理協(xié)作人員架構(gòu) 查閱國內(nèi)外慢性病防治文獻(xiàn)及借鑒多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式，組建一支以患者為中心；以內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、護(hù)理專家、護(hù)理部主任及專職營養(yǎng)師團(tuán)隊(duì)為核心成員；以心理、康復(fù)、糖尿病足病等醫(yī)生，相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士以及信息管理員及社區(qū)、醫(yī)聯(lián)體為外圍成員的立體多學(xué)科交叉人員架構(gòu)體系。根據(jù)不同工作事項(xiàng)的要求，明確核心成員、外圍成員在不同協(xié)作事項(xiàng)中的職責(zé)，具體事項(xiàng)均按業(yè)務(wù)分管范疇進(jìn)行，見圖1。

中華民族從來就不缺乏擔(dān)當(dāng)精神、犧牲精神。所有這些“挖戰(zhàn)壕，埋葬死者，運(yùn)送傷員，制造和運(yùn)輸彈藥，修理坦克飛機(jī)和被炸毀的機(jī)場”的華工們，讓“歐洲人騰出人力去對抗以德國為首的侵略者”。而這些為一戰(zhàn)結(jié)束作出了貢獻(xiàn)的中國勞工，卻一直被忽視，他們的功績淹沒在歷史深處。為結(jié)束第一次世界大戰(zhàn)而作出犧牲的中國勞工，為中國成為戰(zhàn)勝國作出了貢獻(xiàn)，客觀上改變了中國自晚清以來在國際事務(wù)中被邊緣化的狀況，擴(kuò)大了中國在世界事務(wù)中的話語權(quán)。中國成為第一個國際組織“國聯(lián)”的創(chuàng)始成員國，并以戰(zhàn)勝國收回了德國等在中國取得的一些權(quán)益，包括工廠等，廢除了一些對中國的不平等條約，得到了一些特殊賠償。

圖1 立體多學(xué)科T2DM患者管理協(xié)作人員架構(gòu)體系

1.2.3 制定T2DM患者護(hù)理路徑相應(yīng)制度與規(guī)范 制定T2DM患者護(hù)理路徑及入徑標(biāo)準(zhǔn)[8]；組建醫(yī)院MDT專家?guī)?；?shí)施護(hù)理部三級與科室三級相結(jié)合的三級雙路徑質(zhì)量管控[9]；實(shí)施個案管理，制定院內(nèi)隨訪共識，建設(shè)隨訪體系。

1.2.4 T2DM患者臨床護(hù)理路徑的基本框架與構(gòu)建

1.2.4.1 T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架 以護(hù)理程序?yàn)榕R床護(hù)理路徑理論基礎(chǔ)，采用患者舒適狀況量表、住院患者需求量表、患者住院滿意度調(diào)查表對T2DM患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析T2DM患者需求與護(hù)理服務(wù)存在的差異及患者住院舒適狀況。以橫斷面調(diào)查分析結(jié)果作為T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架構(gòu)建的臨床實(shí)踐依據(jù)，從入院、住院、出院三個階段分別采取相應(yīng)的措施，以實(shí)現(xiàn)患者需求為導(dǎo)向、改善患者舒適狀況、提高患者滿意度為目標(biāo)，初步構(gòu)建T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架，見圖2。

圖2 T2DM患者臨床護(hù)理路徑基本框架

1.2.4.2 以時間為橫軸，建立T2DM患者臨床護(hù)理路徑及具體實(shí)施內(nèi)容 分為3個階段：第1階段為入院日(入院第1日)；第2階段為住院日(住院2～3日、住院4～15日、出院前1日)；第3階段為回訪日(出院后第1～3日、出院后第1～3個月)。第1階段按照“首因效應(yīng)”+“531”原則+“接待6S”原則+實(shí)施“Cicare”溝通模式[10]與患者建立起彼此的信任關(guān)系，幫助患者建立良好積極的心理狀態(tài)。第2階段以患者的住院需求為導(dǎo)向，提供個性化護(hù)理服務(wù)。第3階段通過“互聯(lián)網(wǎng)+個案管理”模式對T2DM患者進(jìn)行定期隨訪，做好患者的延續(xù)性護(hù)理，見圖3、表1。

表1 T2DM患者臨床護(hù)理路徑具體實(shí)施內(nèi)容

圖3 T2DM患者臨床護(hù)理路徑

1.3 基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑的實(shí)證研究

1.3.1 研究對象 研究人員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及患者的參與意愿對2019年1～11月在我院內(nèi)分泌科接受住院治療的T2DM患者進(jìn)行篩選，對同意參加研究的患者進(jìn)行研究目的、方法及意義的解釋，經(jīng)患者本人同意之后簽署知情同意書，且通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，確定研究對象。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)多變量分析的要求，參考王家良主編的《臨床流行病學(xué)》中多因素分析的樣本含量估計(jì)方法，樣本含量至少為研究因素的5～10倍，并考慮20%的失訪率，最終確定研究對象為120例。

1.3.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的T2DM者；年齡18～65歲；具有正常溝通交流能力；自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有神經(jīng)、精神疾病或服用鎮(zhèn)靜類藥物；存在語言溝通障礙，無法配合本研究者。

1.3.3 分組方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法，參考人民衛(wèi)生出版社出版的《臨床流行病學(xué)》(第三版)，對納入的120例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，將尾數(shù)為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)序號的患者分為試驗(yàn)組，雙數(shù)為對照組，每組各60例。兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度等基線資料，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

1.3.4 研究團(tuán)隊(duì) 本研究組建了一支涵蓋護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、信息管理科等核心成員的立體多學(xué)科交叉人員團(tuán)隊(duì)。其中，正高職稱2人，副高職稱3人，中級5人，初級10人，團(tuán)隊(duì)成員職稱結(jié)構(gòu)合理，長期從事臨床及管理工作，具有扎實(shí)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，專業(yè)技術(shù)與協(xié)作能力強(qiáng)，為開展T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理及科研工作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1.3.5 實(shí)施干預(yù) 給予對照組患者實(shí)施常規(guī)干預(yù)方式，包括入院宣教、住院期間護(hù)理常規(guī)(病房環(huán)境、密切觀察生命體征、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理及心理支持)及出院健康指導(dǎo)。試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上采用基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑干預(yù)方案。

1.3.6 觀察指標(biāo) ①慢性病患者護(hù)理需求量表：包括健康教育、護(hù)理技術(shù)支持、疾病管理、健康促進(jìn)和心理社會支持5個維度，共27個條目，為自評式量表。采用Likert 5級評分法，按照患者需求程度(非常不需要、不太需要、不需要、需要、非常需要)分別計(jì)1～5分，總得分范圍為27～135分，患者測評得分越高代表其對護(hù)理需求越高。調(diào)查表總體Cronbach’s α系數(shù)為0.93，各維度 Cronbach’s α系數(shù)為0.70～0.89，具有良好的內(nèi)部一致性。②Kolcaba舒適狀況量表(GCQ)；共28個項(xiàng)目，包括生理、心理精神、環(huán)境、社會支持4個維度。采用Likert4級評分法，正性題目共10題，1表示非常不同意，4表示非常同意。負(fù)性題目共18題，1表示非常同意，4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。調(diào)查表總體Cronbach’a系數(shù)為0.92，各維度的Cronbaeh’a系數(shù)為0.85，具有較好的內(nèi)在一致性。③住院患者滿意度調(diào)查表(patient satisfaction questionnaire，PSQ)[11]參考國家衛(wèi)生部《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的“等級醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(P25～P75)描述；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM患者住院需求及滿意度、舒適度調(diào)查研究結(jié)果

2.1.1 人口社會學(xué)資料 本研究橫斷面調(diào)查共納入80例T2DM患者，共發(fā)出調(diào)查問卷80份，回收80份，有效問卷為80份，問卷有效率為100%，見表2。

表2 80例T2DM住院患者人口社會學(xué)資料(n=80)

2.1.2 T2DM患者住院護(hù)理需求及滿意度情況 通過調(diào)查80例T2DM患者住院護(hù)理需求及滿意度結(jié)果顯示，入院時，對心理社會支持護(hù)理需求最高(62.3%)；住院期間，對疾病管理護(hù)理需求最高(62.6%)；出院前1 d，對健康教育護(hù)理需求最高(66.3%)，入院時、住院期間、出院前1 d心理社會支持滿意度均為最低，分別為64.8%、63.7%、59.8%，見表3。

表3 T2DM患者各維度護(hù)理需求及滿意度情況

2.1.3 T2DM患者舒適狀況 通過調(diào)查80例T2DM患者住院舒適狀況結(jié)果顯示，生理舒適度最高(56.3%)；心理精神舒適度最差(13.8%)，見表4。

表4 T2DM患者舒適度情況[n(×10-2)]

2.2 基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者護(hù)理路徑的實(shí)證研究結(jié)果

2.2.1 兩組患者基線資料情況 實(shí)證研究共納入120例T2DM患者，其中對照組60例，試驗(yàn)組60例。在試驗(yàn)研究過程中，兩組患者均未存在不合作、中途失訪、意外死亡等情況，參與率為100%。最終完成本研究的患者為120例，對照組和試驗(yàn)組各60例。兩組患者在性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度等基線資料，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者基線資料情況比較[n(×10-2)]

2.2.2 兩組患者舒適狀況得分比較 試驗(yàn)組患者舒適狀總分及生理、心理精神、社會支持三個方面舒適狀況得分均高于對照組(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者舒適狀況得分比較分)

2.2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組患者工作態(tài)度、健康教育、心理指導(dǎo)滿意度得分及總分均高于對照組(P<0.05)，見表7。

表7 兩組患者護(hù)理滿意度比較分)

3 討論

任何環(huán)節(jié)的不暢都會影響患者對整個就醫(yī)過程的評價(jià)[12]。實(shí)施高質(zhì)量臨床護(hù)理作為實(shí)施整體護(hù)理的首要環(huán)節(jié)，已成為改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度的關(guān)鍵所在。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雖然對每位T2DM患者均進(jìn)行了健康教育，但患者對宣教知識的知曉率仍不足60%[13]，滿意度不足84.9%[14]。DOU K等[15]研究顯示，開展以護(hù)士為主導(dǎo)的T2DM患者管理，能更有效地促進(jìn)患者生存質(zhì)量的改善。但是現(xiàn)階段我國患者的住院需求形勢非常嚴(yán)峻，醫(yī)院的床位資源及服務(wù)能力相對有限，加之各病區(qū)缺乏護(hù)理模式指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的評價(jià)和監(jiān)控，一次性灌輸內(nèi)容太多或時機(jī)選擇不佳，難以為患者提供主動、連續(xù)的護(hù)理，因忽視了患者不同時期的需求而造成患者出現(xiàn)了不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)[16-17]。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明[18-19]，相對于國外已經(jīng)較為成熟的T2DM患者臨床護(hù)理路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)T2DM患者的臨床護(hù)理路徑的實(shí)施尚在實(shí)踐和探索階段，缺乏統(tǒng)一而清晰的管理模式。本研究通過橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同住院時段T2DM患者的需求存在差異，入院時對心理社會支持護(hù)理需求最高，住院期間對疾病管理護(hù)理需求最高，出院前1 d對健康教育護(hù)理需求最高，而心理社會支持滿意度均為最低。表明隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求與日俱增，患者越來越注重就醫(yī)體驗(yàn)，在追求治療效果的同時，更加注重人文關(guān)懷、心理精神支持。

近年來，MDT已成為一種逐漸被推廣的醫(yī)學(xué)診療模式，國內(nèi)外很多醫(yī)院已開始運(yùn)行多學(xué)科協(xié)作，并證明了其應(yīng)用的必要性、合理性[20]。在美國和英國的腫瘤治療指南中，指明腫瘤治療的首選模式就是多學(xué)科協(xié)作[21]。本研究基于立體MDT引導(dǎo)下，以患者的護(hù)理需求及舒適狀況為導(dǎo)向，將入院指導(dǎo)、?？谱o(hù)理、出院指導(dǎo)等整體護(hù)理內(nèi)容，通過“首因效應(yīng)、‘531’原則、‘6S’接待原則、‘Cicare’溝通模式、宣教‘3+1+1’原則”，構(gòu)建T2DM患者的臨床護(hù)理路徑。通過組建立體MDT團(tuán)隊(duì)，整合現(xiàn)有護(hù)理資源，加強(qiáng)護(hù)理人員能力培養(yǎng)，并根據(jù)科室的實(shí)際情況，調(diào)整實(shí)施方案，優(yōu)化流程，使T2DM患者臨床護(hù)理路徑實(shí)踐管理更具系統(tǒng)性、計(jì)劃性，以提高臨床護(hù)理路徑實(shí)踐的實(shí)效性。同時通過采用三級雙路徑質(zhì)量管控手法，全程把控臨床護(hù)理質(zhì)量，使T2DM患者臨床護(hù)理路徑管理規(guī)范化、同質(zhì)化，以提高臨床護(hù)理路徑實(shí)踐管理的有效性。本研究通過基于立體MDT模式引導(dǎo)下T2DM患者臨床護(hù)理路徑對護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)中的資源配置與流程進(jìn)行優(yōu)化，試驗(yàn)組患者的舒適狀況(環(huán)境除外)優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與Hempler NF等[22]的研究結(jié)果的相似，表明該臨床護(hù)理路徑可在一定程度上改善患者的舒適狀況，促進(jìn)患者的康復(fù)。此外，試驗(yàn)組患者的滿意度總分高于對照組(P<0.05)，與Andrew Maine等[23]的研究結(jié)果相一致。表明該臨床護(hù)理路徑可在一定程度上提高患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度，進(jìn)一步升華優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局。

4 結(jié)論

本研究基于立體MDT模式引導(dǎo)下，創(chuàng)新性構(gòu)建T2DM患者臨床護(hù)理路徑，對臨床護(hù)理的需求、時機(jī)和內(nèi)容進(jìn)行針對性的調(diào)整，并實(shí)施階段性、多樣化的護(hù)理實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理資源的合理配置，保證了臨床護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)整體護(hù)理向更深層次發(fā)展，一定程度上升華了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，將患者引向更好的康復(fù)結(jié)局。