謝海清，覃嫏穎，吉初靈，朱玲珍，蒙莉萍

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，海南 海口 570102

我國每年有200 多萬早產(chǎn)嬰兒出生，其數(shù)量位居世界第二，而且早產(chǎn)兒數(shù)量每年呈現(xiàn)遞增趨勢。早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因。早產(chǎn)兒胎齡小，體質(zhì)量低，全身各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，難以適應(yīng)外界環(huán)境，容易發(fā)生各種疾病，生存能力低下，生命力非常脆弱，及時有效的臨床管理能夠挽救早產(chǎn)兒的生命。袋鼠式護(hù)理(kangaroo mother care，KMC)是指嬰兒與母親之間皮膚與皮膚的持續(xù)接觸，避免嬰兒受到外界不良刺激的影響[5]。國外一項隨機(jī)對照實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，KMC 能促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育，降低住院費用[6]。袋鼠式護(hù)理與常規(guī)早產(chǎn)兒護(hù)理相比能夠顯著降低早產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率，減輕母親產(chǎn)后焦慮，同時，還能夠降低低體溫發(fā)生率，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)母嬰身體健康和情感交流，提高母乳喂養(yǎng)率[7-8]。KMC 雖然在國外已經(jīng)廣泛開展，但在國內(nèi)近幾年來才得到了初步的發(fā)展。一方面，醫(yī)務(wù)人員和父母對KMC 的重要性認(rèn)知不足；另一方面，醫(yī)護(hù)人員人力資源不足，缺乏實施KMC 的空間等多種原因?qū)е翶MC 開展困難[9]。本研究旨在探討基于循證的KMC 對早產(chǎn)兒生長發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科2018年12月至2019年11月收治的300例早產(chǎn)兒為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡在28～37 周；(2)出生后呼吸穩(wěn)定，能夠自主呼吸或?qū)嵤┩庵肅PAP能維持血氧飽和度正常；(3)病情穩(wěn)定，無腦出血、產(chǎn)傷、嚴(yán)重皮膚疾病，無器官衰竭，無嚴(yán)重畸形；(4)母親身體健康，無傳染性疾病，無產(chǎn)后出血、嚴(yán)重心臟病、皮膚感染或其他疾?。?5)早產(chǎn)兒父母同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎齡小于28周；(2)需要呼吸機(jī)支持生命者；(3)有嚴(yán)重腦出血、產(chǎn)傷或其他疾病者；(4)不愿意參加本研究者。根據(jù)胎齡將早產(chǎn)兒分為A、B兩組，其中A組胎齡≥34周186例，B組胎齡＜34周14例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將A組早產(chǎn)兒分為試驗組A和對照組A，每組93例。同樣方法將B組早產(chǎn)兒分為試驗組B和對照組B，每組57例。A組中試驗組和對照組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長及1 min Apgar評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B組中試驗組和對照組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長及1 min Apgar 評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 各組早產(chǎn)兒的一般資料比較(例，)

表1 各組早產(chǎn)兒的一般資料比較(例，)

組別例數(shù)性別男女試驗組A對照組A t/χ2值P值試驗組B對照組B t/χ2值P值93 93 57 57 51 48 0.194 0.659 38 33 0.934 0.334 42 45 0.194 0.659 19 24 0.934 0.334胎齡(周)34.79±0.60 34.76±0.61 0.358 0.720 33.02±0.48 32.99±0.51 0.221 0.825出生體質(zhì)量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800身長(cm)44.11±1.99 43.64±1.48 1.839 0.068 41.07±0.50 40.98±0.48 0.950 0.344 Apgar評分(分)8.48±1.13 8.52±1.06 0.201 0.184 8.49±1.12 8.54±1.09 0.255 0.799

1.2 方法 所有早產(chǎn)兒均給予晚斷臍，出生后給予早接觸、早吸吮、早開奶。對照組早產(chǎn)兒出生后轉(zhuǎn)入NICU，給予常規(guī)護(hù)理，如暖箱保暖，合理喂養(yǎng)，營養(yǎng)支持治療等支持對癥治療，出院后按常規(guī)給予隨訪。試驗組早產(chǎn)兒出生后轉(zhuǎn)入袋鼠護(hù)理室，在給予常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實施袋鼠式護(hù)理，出院后繼續(xù)實施KMC至糾正胎齡40周或按照母親意愿實施更長時間。具體方法如下：

1.2.1 整合袋鼠式護(hù)理高級別循證證據(jù) 成立袋鼠式護(hù)理循證小組，根據(jù)證據(jù)的6S模型“由上至下”查找高級別證據(jù)[10]。以“袋鼠式護(hù)理”為檢索詞系統(tǒng)檢索UpToDate，NICE、SIGN、RNAO、NGC 等指南庫，Cochrane、JBI 系統(tǒng) 評 價數(shù) 據(jù) 庫，Pubmed、Embase、CINAHL、CBM 等中英文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，共檢索到171 篇文獻(xiàn)。對檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和評閱，經(jīng)過循證培訓(xùn)的2 名研究人員按照相應(yīng)文獻(xiàn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，當(dāng)對是否納入本研究的文獻(xiàn)不確定或評價意見有分歧時，由第3位研究者參與討論，達(dá)成一致后最終決定納入或剔除。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論發(fā)生沖突時，本研究所遵循的原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表優(yōu)先。最終篩選到8篇文獻(xiàn)[5，7-9，11-14]，對證據(jù)進(jìn)行整合，形成袋鼠式護(hù)理高質(zhì)量循證證據(jù)：(1)KMC最好在新生兒出生后盡快實施，尤其是出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒，病情穩(wěn)定時應(yīng)立即啟動KMC。(2)如果條件允許，應(yīng)盡可能長時間持續(xù)實施，或24 h不間斷的實施KMC。(3)出生體質(zhì)量≤2 000 g的早產(chǎn)兒如果無法實施連續(xù)性KMC，實施間歇性KMC也優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理。(4)間歇性KMC可因情況而定，如每天一次或一天幾次。(5)母親、父親或其他家庭成員均可作為KMC的實施者。

1.2.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) 對全員培訓(xùn)袋鼠式護(hù)理高級循證證據(jù)，及時更新相關(guān)證據(jù)并定期進(jìn)行培訓(xùn)。選派KMC 專崗護(hù)士外出學(xué)習(xí)KMC 相關(guān)知識、方法及技巧；學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識。KMC 專崗護(hù)士對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握KMC技能，熟知母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，以為早產(chǎn)兒家庭提供必要的支持。

1.2.3 袋鼠護(hù)理室的建立 設(shè)置3個袋鼠護(hù)理室，配備母親床、嬰兒床，必要的復(fù)蘇搶救設(shè)備。室內(nèi)溫度保持在26℃左右，有完備的衛(wèi)生盥洗設(shè)施及飲食供應(yīng)熱水設(shè)備。適當(dāng)配備電視等娛樂設(shè)施。

1.2.4 袋鼠式護(hù)理的實施 (1)醫(yī)務(wù)人員對早產(chǎn)嬰兒進(jìn)行評估是否適合實施KMC，對母親或父親評估身體健康狀況。當(dāng)早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定，母親或父親身體健康適合實施KMC時，由醫(yī)護(hù)人員、早產(chǎn)兒父母及其家庭共同決定是否實施KMC。父母愿意合作，并獲得家人的支持時，由袋鼠式護(hù)理專崗護(hù)士對父母和家人實施KMC 培訓(xùn)，教會他們KMC 的方法與技巧，母乳喂養(yǎng)的方法與技巧；同時指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母如何觀察新生兒面色、呼吸，如何更換尿布等。(2)早產(chǎn)兒及其父母入住袋鼠護(hù)理室，親子之間長期、持續(xù)的皮膚間的接觸，只有入廁、沐浴、臨床治療等必要情況下才有片刻分離。嬰兒在母親(父親)的胸前呈平行或60°半傾斜位，嬰兒盡量裸體，必要時可戴帽子、尿布及襪子。(3)醫(yī)務(wù)人員對早產(chǎn)兒的臨床狀況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測或反復(fù)評估。密切觀察呼吸及喂養(yǎng)方式，注意監(jiān)測體溫及排尿情況，監(jiān)測生長發(fā)育情況等。鼓勵母親盡可能堅持純母乳喂養(yǎng)，如果早產(chǎn)兒吸吮無力，可把母乳擠出來，使用吸管喂養(yǎng)。每天監(jiān)測早產(chǎn)兒的體質(zhì)量，如果體質(zhì)量增長少于10～15 g·kg-1·d-1，在排除疾病的影響后，給予早產(chǎn)兒配方奶，必要時給予腸外營養(yǎng)支持。

1.2.5 建立完整的隨訪系統(tǒng) 建立電話、微信、門診、家訪等多種形式的隨訪系統(tǒng)，以便早產(chǎn)兒父母需要時，便可迅速、直接地與專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，繼續(xù)指導(dǎo)KMC 護(hù)理、母乳喂養(yǎng)，持續(xù)監(jiān)測生長發(fā)育等。在住院期間，父母學(xué)會KMC、母乳喂養(yǎng)方法，學(xué)會觀察早產(chǎn)兒病情變化，為出院后繼續(xù)實施KMC 照顧做好準(zhǔn)備。KMC專崗護(hù)士負(fù)責(zé)早產(chǎn)兒出院后隨訪工作，指導(dǎo)父母繼續(xù)實施KMC。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 生命體征及低體溫的發(fā)生率 持續(xù)監(jiān)測早產(chǎn)兒的呼吸、心率、體溫及血氧飽和度。比較早產(chǎn)兒生后6 h 的生命體征。低體溫是指新生兒體溫≤36℃。比較早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。

1.3.2 喂養(yǎng)情況 記錄早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)及人工喂養(yǎng)情況，比較早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。

1.3.3 生長發(fā)育指標(biāo)監(jiān)測 每天監(jiān)測體質(zhì)量，每周測量身長。比較早產(chǎn)兒糾正胎齡40 周時的體質(zhì)量及身長。

1.3.4 神經(jīng)行為發(fā)育及住院時間 在早產(chǎn)兒糾正胎齡40 周時，運(yùn)用新生兒20 項行為神經(jīng)測查法(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)進(jìn)行評估，內(nèi)容包括行為能力(6 項)、被動肌張力(4項)、主動肌張力(4 項)、原始反射(3 項)及一般反應(yīng)(3項)，滿分40分。計算總得分，分值越高提示神經(jīng)功能越強(qiáng)[15]。記錄并比較早產(chǎn)兒的住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組早產(chǎn)兒生命體征及低體溫發(fā)生率比較 實施基于循證的袋鼠式護(hù)理后，出生后6 h，試驗組A早產(chǎn)兒生命體征較穩(wěn)定，且優(yōu)于對照組A，試驗組B早產(chǎn)兒生命體征較穩(wěn)定，且優(yōu)于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。試驗組A早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為3.23%，明顯低于對照組A的16.12%，試驗組B 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為14.03%，明顯低于對照組B的35.09%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 各組早產(chǎn)兒生命體征比較(

表2 各組早產(chǎn)兒生命體征比較(

組別試驗組A對照組A t值P值試驗組B對照組B t值P值例數(shù)93 93 57 57 RR(次/min)37.23±3.11 47.05±2.53 23.670 0.001 44.53±4.16 58.37±3.71 18.751 0.001 HR(次/min)146.44±4.03 155.58±7.05 10.841 0.001 152.74±3.83 165.46±4.23 16.821 0.001 T(℃)36.85±0.27 36.33±0.40 10.298 0.001 36.34±0.17 35.67±0.21 18.704 0.001出生體質(zhì)量(kg)2.38±0.40 2.30±0.35 1.423 0.156 2.07±0.36 2.05±0.38 0.253 0.800 SpO2(%)96.04±2.43 91.84±2.91 10.686 0.001 91.98±1.41 87.54±1.42 16.788 0.001

2.2 各組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較 實施基于循證的袋鼠式護(hù)理后，試驗組A母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組A，試驗組B母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 各組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較[例(%)]

2.3 各組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)、NBNA評分及住院時間比較 實施基于循證的袋鼠式護(hù)理后，糾正胎齡40周時，試驗組A早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)明顯高于對照組A，試驗組B 早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)明顯高于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組A早產(chǎn)兒NBNA 評分明顯優(yōu)于對照組A，試驗組B 早產(chǎn)兒NBNA 評分明顯優(yōu)于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組A早產(chǎn)兒住院時間明顯短于對照組A，試驗組B早產(chǎn)兒住院時間明顯短于對照組B，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 各組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)、NBNA評分及住院時間比較()

表4 各組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)、NBNA評分及住院時間比較()

組別試驗組A對照組A χ2值P值試驗組B對照組B χ2值P值例數(shù)93 93 57 57體質(zhì)量(kg)3.65±0.35 3.22±0.39 6.227 0.001 3.45±0.39 2.81±0.36 11.761 0.001身長(cm)49.89±1.30 47.99±0.81 11.958 0.001 49.30±0.25 47.59±0.63 19.141 0.001 NBNA(分)38.45±1.18 36.96±1.72 6.905 0.001 38.30±1.16 36.65±1.71 5.978 0.001住院時間(d)14.90±4.89 19.45±4.33 6.707 0.001 33.42±13.02 38.37±12.68 2.056 0.042

3 討論

3.1 基于循證的KMC 能穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生命體征，降低低體溫的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，實施基于循證的袋鼠式護(hù)理后，生后6 h時，試驗組早產(chǎn)兒生命體征較穩(wěn)定，且優(yōu)于對照組；試驗組早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率明顯低于對照組。這表明基于循證的KMC能穩(wěn)定早產(chǎn)兒的生命體征，降低低體溫的發(fā)生，與以往研究結(jié)論相似[8，16]。國內(nèi)學(xué)者對早產(chǎn)兒實施KMC 后發(fā)現(xiàn)，KMC滿足嬰兒對安全、溫暖以及愛的需要，促使其更好適應(yīng)外界環(huán)境的變化，穩(wěn)定嬰兒的生命體征，維持嬰兒體溫正常[17-18]。對新生兒實施KMC 時，KMC增加嬰兒的安全感，可以減少疼痛性操作等外來刺激引起的疼痛，有利于新生嬰兒生命體征的穩(wěn)定[19]。一項Meta分析顯示，KMC能提高早產(chǎn)兒的體溫，特別是在寒冷的環(huán)境下或醫(yī)療資源匱乏的地方[14]。KMC 是一種安全、有效的護(hù)理模式，具有推廣的價值。

3.2 基于循證的KMC 能提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)生長發(fā)育，縮短住院時間 本研究表明，實施基于循證的KMC 后，試驗組母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組；糾正胎齡40周時試驗組早產(chǎn)兒生長發(fā)育指標(biāo)明顯高于對照組；試驗組早產(chǎn)兒住院時間明顯短于對照組。由此可見，實施基于循證的KMC 能提高早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)其生長發(fā)育，縮短住院天數(shù)。研究顯示，由于產(chǎn)婦缺乏母乳喂養(yǎng)知識和技能，導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)率低，對產(chǎn)婦進(jìn)行有效的干預(yù)，能提高母乳喂養(yǎng)率[20]。母嬰分離，醫(yī)護(hù)人員及嬰兒父母缺乏母乳喂養(yǎng)知識，早產(chǎn)等多種因素阻礙了母乳喂養(yǎng)[3，21]。本研究為了提高母乳喂養(yǎng)率，為早產(chǎn)兒提供了袋鼠護(hù)理室，方便了袋鼠式護(hù)理的實施，使母親與嬰兒有更長的時間接觸，為母乳喂養(yǎng)提供了便利條件；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力；在實施KMC 時，醫(yī)護(hù)人員還指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，從而提高了早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，這與國外的研究結(jié)論相似[8]。母乳中營養(yǎng)物質(zhì)豐富，含有大量的免疫球蛋白，既能滿足早產(chǎn)兒對營養(yǎng)物質(zhì)的需求，又能增強(qiáng)其免疫功能，增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)生長發(fā)育[22]。本研究中，試驗組母乳喂養(yǎng)率高，早產(chǎn)兒能夠攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，以滿足其生長發(fā)育的需求，因此，試驗組生長發(fā)育較對照組快。有研究顯示，對新生兒出生后立即實施袋鼠式護(hù)理，可促進(jìn)體格發(fā)育，這與本研究結(jié)果一致[15]。研究發(fā)現(xiàn)，KMC 能促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)，促進(jìn)胃腸道發(fā)育，從而促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育[23-24]。康淑琴研究也發(fā)現(xiàn)，KMC能促進(jìn)極低出生體質(zhì)量兒生長發(fā)育，縮短住院天數(shù)[25]。

3.3 基于循證的KMC能促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 在本研究中，實施基于循證的袋鼠式護(hù)理后，糾正胎齡40 周時，試驗組NBNA 評分明顯優(yōu)于對照組。這說明基于循證的KMC 能促進(jìn)早產(chǎn)兒神級系統(tǒng)發(fā)育。王紅勤[15]對新生兒實施袋鼠式護(hù)理后明顯改善新生兒的神經(jīng)行為。楊蓮等[16]對早產(chǎn)兒實施KMC干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，KMC對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育具有促進(jìn)作用。另有研究發(fā)現(xiàn)，為早產(chǎn)兒提供發(fā)展性照顧能促進(jìn)其智力的發(fā)育[26]。因此，本研究對早產(chǎn)兒實施KMC，增進(jìn)母子間的感情交流，增加其安全感，促進(jìn)其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。3歲以前是嬰幼兒大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，在這一時期對易受傷害的早產(chǎn)嬰兒進(jìn)行KMC治療，促進(jìn)大腦發(fā)育，改善其自我調(diào)節(jié)能力[5]。有研究指出，早期綜合干預(yù)能促進(jìn)早產(chǎn)兒的體格發(fā)育和運(yùn)動發(fā)育[27]。因此，本研究對出院的早產(chǎn)兒繼續(xù)隨訪，及時給予指導(dǎo)，保證袋鼠式護(hù)理的連續(xù)性，促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)育。

綜上所述，早產(chǎn)兒胎齡小，體質(zhì)量低，全身各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，生存能力低下，需要及時有效的臨床管理。袋鼠式護(hù)理促進(jìn)嬰兒與母親間的親密聯(lián)系，可有效維持體溫，有利于母乳喂養(yǎng)，避免了不良刺激，獲得了安全與愛。袋鼠式護(hù)理能穩(wěn)定生命體征，提高母乳喂養(yǎng)率，促進(jìn)生長發(fā)育，促進(jìn)神經(jīng)行為發(fā)育，縮短住院時間，值得在臨床中推廣。