楊瑞平

(平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

肝硬化屬于慢性進(jìn)行性肝病，是由多種病因長期反復(fù)作用而引起的彌漫性肝損害，早期表現(xiàn)為肝炎，而隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，會引發(fā)多系統(tǒng)受累，常合并上消化道出血(UGIB)、自發(fā)性腦膜炎、肝性腦病等一系列并發(fā)癥[1]。其中UGIB最為常見，一般出血量較大，且不易止血，若不能妥善處理，可能導(dǎo)致失血性休克，進(jìn)而造成死亡[2]?？紤]到UGIB病情危急，發(fā)病較快，不僅對患者自身心理狀態(tài)會有負(fù)面影響，還會增加臨床護(hù)理難度。常規(guī)護(hù)理中僅涉及專科基礎(chǔ)護(hù)理措施，對患者心理疏導(dǎo)的重視度低，目的性不強，無法滿足臨床要求[3]?；诖?，本研究對肝硬化合并UGIB患者采用評判性思維聯(lián)合預(yù)警性護(hù)理的方式給予干預(yù)，其中評判性思維旨在通過對護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，提高其在復(fù)雜醫(yī)療情境中的自我決策能力，對臨床護(hù)理問題做到有目的、有意義的自我調(diào)控，而預(yù)警性護(hù)理則是通過對患者病情的早期評估，找出現(xiàn)階段護(hù)理問題，制訂預(yù)見性護(hù)理措施，可有效降低臨床護(hù)理風(fēng)險，對預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有積極意義[4]，但臨床有關(guān)以上兩種護(hù)理方法聯(lián)合干預(yù)的報道較少。因此，本研究旨在分析評判性思維聯(lián)合預(yù)警性護(hù)理對肝硬化合并UGIB患者心理狀態(tài)及并發(fā)癥的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2018年12月收治的102 例肝硬化合并UGIB患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組51 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型、出血量等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、胃鏡、肝功能檢查等均符合肝硬化合并UGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；反復(fù)嘔血，伴黑便和暗紅色血便；自愿簽署知情同意書者；有肝硬化病史且為初次出血者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能不全者；入院后意識障礙，無法正常溝通者；合并精神類疾病、血友病者；病理檢查資料不完整影響護(hù)理療效結(jié)果判斷者。

1.3 護(hù)理方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理：患者入院后評估疾病發(fā)展情況及出血量，觀察是否存在活動性出血，密切監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)等指標(biāo)，并給予內(nèi)鏡下套扎止血治療，告知患者治療后常見并發(fā)癥及注意事項；治療結(jié)束后，給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，囑咐患者日常食用清淡、少渣等食物并按醫(yī)囑服藥，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，及時告知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以評判性思維聯(lián)合預(yù)警性護(hù)理。為確保護(hù)理流程的順利進(jìn)行，我院已建立專業(yè)護(hù)理小組，小組成員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，包括評判性思維的臨床意義、途徑、方法和預(yù)警性護(hù)理的步驟及常見先兆癥狀的辨別等，由護(hù)士長收集國內(nèi)外有關(guān)評判性思維及預(yù)警性護(hù)理在臨床護(hù)理干預(yù)中應(yīng)用的文獻(xiàn)報道，并進(jìn)行總結(jié)討論。護(hù)理操作如下。第一，基于心理改變的護(hù)理：考慮到UGIB發(fā)病較急，患者入院后普遍產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，對此護(hù)理人員應(yīng)在患者止血治療后，向患者及家屬解釋誘發(fā)消化道出血的原因，并結(jié)合患者自身具體情況，引導(dǎo)患者關(guān)注日常飲食、生活作息及情緒變化等自身因素，提升其區(qū)別不良行為的能力，并針對性給予預(yù)防，提高護(hù)理依從性。若發(fā)現(xiàn)患者精神不振或治療不配合等情況，則及時給予心理疏導(dǎo)，進(jìn)而采用評判性思維解決。主動向患者本人及家屬了解最近是否發(fā)生哪些變故，分析其產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因，若與病情加重有關(guān)，則利用自身專業(yè)知識講解加重原因。告知患者日常不良行為及負(fù)面情緒對疾病惡化的影響，并囑咐患者恢復(fù)期禁煙禁酒、禁止一切刺激性的食物等。鼓勵患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后應(yīng)及時告知，以便及時處理。若患者出現(xiàn)身體不適或疼痛等，護(hù)理人員應(yīng)及時判斷不適原因，對于出現(xiàn)反酸、惡心等癥狀的患者，應(yīng)密切關(guān)注血壓、脈搏等，警惕再出血。對局部疼痛的患者，應(yīng)考慮藥液外滲，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者輸注情況，縮短觀察間隔。護(hù)理人員要及時更換帶有血跡的床單及物品。針對自我管理能力差的患者給予特殊教育，分析其潛在原因，并通過一對一的知識宣教或加強巡視提升其管理能力。第二，基于生理需求的護(hù)理：待患者入院后給予早期預(yù)警評分(EWS)，得分為0分時，提示一切正常，無需調(diào)整監(jiān)測頻率；1～3分時告知醫(yī)師，但無需調(diào)整監(jiān)測頻率，當(dāng)心率、收縮壓、呼吸頻率等任意項目評分>3分時，不僅需告知醫(yī)師，其監(jiān)測頻率應(yīng)調(diào)整為每1 h 1次；評分4～5分時，則應(yīng)評估全身情況，監(jiān)測頻率應(yīng)調(diào)整為每30 min 1次；評分≥6分則可能需要進(jìn)行搶救，監(jiān)測頻率提高至每15 min 1次。出血期間，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者絕對臥床休息，連續(xù)監(jiān)測其生命體征，并密切關(guān)注先兆體征的出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)異常則需應(yīng)用評判性思維找出原因，并結(jié)合臨床經(jīng)驗做出判斷，積極采取科學(xué)合理的護(hù)理措施。例如患者出現(xiàn)喉頭發(fā)癢、嘔吐、煩躁等癥狀，可能有嘔血跡象；出現(xiàn)腹部不適、腸鳴音亢進(jìn)則可能出現(xiàn)便血癥狀；出現(xiàn)血壓下降或脈壓差縮小的情況，則考慮可能有失血性休克風(fēng)險。護(hù)理人員在觀察到先兆體征時，應(yīng)結(jié)合病情及臨床經(jīng)驗綜合分析原因，使患者平臥位休息，頭部偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸引起窒息。針對有再出血風(fēng)險的患者應(yīng)給予硝酸異山梨酯等預(yù)防用藥，及時建立兩條以上的靜脈通道，選擇靜脈留置針，以便在短時間內(nèi)及時補液?？紤]到肝硬化合并UGIB再次出血高峰期為5：00—6:00以及16:00—17:00，護(hù)理人員應(yīng)加強巡視與監(jiān)測，提前備好急救藥物與器械，并備好預(yù)備血樣，以便及時配血。第三，基于并發(fā)癥預(yù)防的護(hù)理：針對《UGIB神經(jīng)系統(tǒng)癥狀測評表》[6]>10分或出現(xiàn)昏迷的患者，應(yīng)禁食48 h，待患者評分<6分即可采用鼻飼流食的方法給予營養(yǎng)攝入，并采用平臥位預(yù)防誤吸。針對出現(xiàn)嘔血癥狀的患者應(yīng)及時將頭部抬高，可確保患者呼吸道通暢及腦血流量的供給。若同時存在意識障礙，則采取側(cè)臥位，使口腔分泌物有效流出，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險。針對排便頻繁的患者則告知其正確的清洗方式，即用淡鹽水清洗肛門處，并使用柔軟的衛(wèi)生紙巾擦拭，保證干燥，預(yù)防濕疹。針對內(nèi)鏡下食管靜脈紅色征或呈現(xiàn)重度曲張的患者應(yīng)視為再出血高危者，應(yīng)加強觀察，警惕異物感、胃部不適等前驅(qū)癥狀，加強護(hù)理飲食指導(dǎo)，盡量少食多餐，降低高蛋白飲食誘發(fā)的肝性腦病風(fēng)險。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 心理韌性

分別于護(hù)理前及護(hù)理2個月后，使用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評定兩組患者心理韌性變化，量表包括堅韌、樂觀、自強三個類別，總計25條目，采用Likert 5級評分，0～4分分別為完全不是、很少這樣、有時、經(jīng)常及幾乎總是，得分越高，心理韌性越好。

1.4.2 自我管理能力

分別于護(hù)理前及護(hù)理2個月后，采用成年人健康自我管理能力測評工具(AHSMSRS)[8]評估兩組患者自我管理能力變化，該量表包括自我管理行為、自我管理認(rèn)知及自我管理環(huán)境3項，共38條目，采用Likert 5級評分，3項評分得分范圍為14～70分、10～50分及14～70分，總分為38～190分，得分越高，患者健康自我管理能力越好。

1.4.3 生活質(zhì)量

分別于護(hù)理前及護(hù)理2個月后，采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)(SQLI)[9]評估兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力5項，各項評分2分，總分10分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者護(hù)理前及護(hù)理2個月后CD-RISC，AHSMSRS及SQLI量表變化，并記錄兩組患者相關(guān)并發(fā)癥(肝性腦病、消化道再出血、吸入性肺炎、濕疹、誤吸)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 心理韌性

護(hù)理2個月后，兩組患者堅韌、樂觀、自強各維度評分和總分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表2)。

表2 護(hù)理前后兩組患者CD-RISC量表評分比較分

2.2 自我管理能力

護(hù)理2個月后，兩組患者自我管理行為、自我管理認(rèn)知及自我管理環(huán)境評分及總分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 護(hù)理前后兩組患者AHSMSRS量表評分比較分

2.3 生活質(zhì)量

護(hù)理2個月后，兩組患者健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力各維度評分及總分均顯著高于護(hù)理前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于同期對照組(P<0.05)(見表4)。

表4 護(hù)理前后兩組患者SQLI量表評分比較分

2.4 相關(guān)并發(fā)癥

觀察組患者相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

肝硬化并發(fā)UGIB患者通常是由門靜脈高壓引起，具有發(fā)病急、病情危重、病死率高等特點，嚴(yán)重威脅患者生命健康[10]?？紤]到一般入院時患者多為急性發(fā)作期，出血量過多，不宜進(jìn)行手術(shù)治療，因此科學(xué)合理的護(hù)理方法在臨床中起到關(guān)鍵性作用[11]。

常規(guī)護(hù)理主要針對患者已出現(xiàn)的并發(fā)癥采取合理措施，且護(hù)理人員對患者出現(xiàn)的不良事件等反思不夠，不能結(jié)合臨床經(jīng)驗與專業(yè)知識做出最佳判斷，進(jìn)而延誤病情[12]?；诖?，本研究采用評判性思維聯(lián)合預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，旨在通過加強護(hù)理人員臨床決策能力與預(yù)見性護(hù)理能力等，提高護(hù)理質(zhì)量，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥。評判性思維的概念由法拉克福學(xué)派于20世紀(jì)30年代創(chuàng)立，80年代初即運用于臨床護(hù)理，現(xiàn)已成為臨床護(hù)理人員必備的核心思維之一[13]。諸多學(xué)者認(rèn)為該思維模式是解決問題的金鑰匙，可使護(hù)理人員考慮問題更加全面，有助于提高護(hù)理人員獨立處理問題的能力[14]。而預(yù)警性護(hù)理則是通過密切關(guān)注患者治療期間各項生命體征及生化指標(biāo)的變化，進(jìn)而預(yù)防性調(diào)整治療方案，從而有效提高護(hù)理人員的預(yù)警意識。經(jīng)過針對性培訓(xùn)加深護(hù)理人員對肝硬化合并UGIB患者出血原因、便血誘因及并發(fā)癥等的深刻了解，使其熟知各項不良事件發(fā)生原因，以便預(yù)防性給予處理，控制相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

心理韌性作為積極心理學(xué)的一部分，代表個人遭受巨大創(chuàng)傷或應(yīng)激后的恢復(fù)能力，是個體任何階段的動態(tài)過程，在環(huán)境與經(jīng)驗的協(xié)同作用下形成?；颊咴谠馐芗膊〉葎?chuàng)傷后，從抗?fàn)幖膊〉饺淌芡纯?，再到接受疼痛，是一個穩(wěn)定心理的過程，是心理韌性逐漸提高的見證，反之，則代表患者無法正視自身疾病，心理韌性較差[15]。研究結(jié)果顯示，觀察組心理韌性較對照組改善更明顯，可能是因為肝硬化患者UGIB屬于突發(fā)事件，對患者自身來說屬于應(yīng)激源，其心理創(chuàng)傷較大，而采用評判性思維進(jìn)行心理護(hù)理，則可通過分析誘因，如腹壓增加、飲食習(xí)慣、工作壓力、情緒不穩(wěn)等，進(jìn)而及時給予降低門靜脈高壓及保胃等對癥性非手術(shù)方式治療和適當(dāng)有效的護(hù)理措施，從根本上解決患者對突發(fā)出血的擔(dān)憂，提高心理韌性。本研究顯示，觀察組護(hù)理后的自我管理能力改善情況優(yōu)于對照組，考慮可能與評判性思維護(hù)理有關(guān)。該護(hù)理方法針對自我管理能力差的患者，分析潛在原因，發(fā)現(xiàn)多數(shù)與疾病相關(guān)知識認(rèn)知水平低有關(guān)，因此加強健康知識宣教可有效改善患者對不良行為的認(rèn)知，降低因認(rèn)知水平低而導(dǎo)致的不良事件發(fā)生風(fēng)險，而且還可以顯著提高自我管理能力，有利于疾病的恢復(fù)。

肝硬化合并UGIB發(fā)病較急，且治療過程中存在再出血風(fēng)險，嚴(yán)重者還可導(dǎo)致肝性腦病等，甚至死亡?；颊呷朐汉?，由于病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，可能是因為觀察組通過專業(yè)培訓(xùn)，使護(hù)理人員掌握了評判性思維及預(yù)警性護(hù)理的正確開展方式。其中評判性思維可提高其分析能力，對現(xiàn)有的臨床現(xiàn)象進(jìn)行合理質(zhì)疑與思考，并綜合分析存在的問題，有助于及時作出臨床護(hù)理抉擇，可有效改善患者生活質(zhì)量。預(yù)警性護(hù)理通過數(shù)據(jù)評分、先兆癥狀的觀察、生命體征的監(jiān)測等對患者的病情做到準(zhǔn)確評估，加之護(hù)理人員具有極高的急救意識，在處理臨床突發(fā)事件方面能夠做到更快、更安全，有利于護(hù)理質(zhì)量的提高及患者生活質(zhì)量的改善。另外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，可能是因為昏迷或者存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者出現(xiàn)誤吸的概率較高，而預(yù)警性護(hù)理則通過對患者神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確評分和量化，針對性給予高危誤吸患者預(yù)見性干預(yù)，進(jìn)而降低誤吸率。此外，根據(jù)臨床經(jīng)驗，加強高危再出血發(fā)生時間段的巡視，給予體位變換，并針對其前驅(qū)癥狀給予處理，可降低再出血、吸入性肺炎等發(fā)生率，與劉曉菊[16]研究結(jié)果一致。預(yù)警性護(hù)理可通過分析客觀臨床事件發(fā)生的本質(zhì)，并聯(lián)合患者實際病情，對其未來發(fā)展做出預(yù)測性反應(yīng)，進(jìn)而揭示潛在性問題，將常規(guī)護(hù)理的被動型轉(zhuǎn)化為主動型，降低護(hù)理過程中因護(hù)理目的性不強導(dǎo)致的不良事件發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，評判性思維聯(lián)合預(yù)警性護(hù)理可明顯改善肝硬化合并UGIB患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，不僅可改善心理韌性，提高自我管理能力，而且能顯著降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高護(hù)理質(zhì)量。