胡玉媛 殷桂春

1 天津市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （天津 300192）

2 天津市第二人民醫(yī)院護(hù)理部 （天津 300192）

內(nèi)容提要： 目的：研究改良腹腔穿刺短期留置針在肝硬化腹水超濾回輸中的效果及安全性，為肝硬化頑固性腹水患者的臨床治療提供更加科學(xué)的指導(dǎo)。方法：選取2016年10月～2019年10月于本院就診的110例肝硬化頑固性腹水患者為觀察對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，觀察組使用改良式腹腔穿刺短期留置針+超濾回輸技術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔穿刺針+超濾回輸技術(shù)，對(duì)比兩組患者在腹水超濾回輸過(guò)程中管路堵塞率、意外脫針率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療過(guò)程中的舒適度，并從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對(duì)兩種不同的方式進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：與對(duì)照組相比，觀察組的阻塞次數(shù)、脫針次數(shù)、感染、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血均明顯減低（均P＜0.05），舒適度得分和活動(dòng)度均明顯增高（P＜0.05），兩組的低熱發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在對(duì)頑固性肝硬化腹水患者進(jìn)行治療時(shí)，改良腹腔穿刺短期留置針可降低管路堵塞和脫針發(fā)生，減少感染、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血，提升患者腹水超濾回輸過(guò)程中的舒適度，并增加活動(dòng)度。

肝硬化頑固性腹水指的是肝硬化腹水量較大，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，此類患者在常規(guī)利尿下未發(fā)生好轉(zhuǎn)，失去對(duì)利尿治療的積極反應(yīng)，并且患者對(duì)于水鈉均不能耐受，患者的血鈉值達(dá)到130mmol/L以下，尿鈉值降到10mmol/L以下，其腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血漿血流量等功能性指標(biāo)均顯著均低于正常水平。頑固性腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥之一，其形成原因復(fù)雜，且需要長(zhǎng)期的臨床治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[1]。目前，臨床上常采用利尿、保肝等治療方法。腹水超濾回輸技術(shù)的發(fā)展，為肝硬化頑固性腹水的臨床治療提供了可行的方法并能取得了較為顯著的治療效果[2-5]。但伴隨著這一治療方法的實(shí)施，在基于以患者為中心的臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，反復(fù)抽放、回輸腹水對(duì)患者腹部局部皮膚造成較大的損傷，在長(zhǎng)期的臨床治療過(guò)程中反復(fù)、多次的穿刺也給患者造成一定的痛苦體驗(yàn)，包括局部腹痛，舒適度降低等，如，在進(jìn)行超濾腹水回輸治療的過(guò)程中，患者需長(zhǎng)期保持一定的姿勢(shì)，顯著降低患者的活動(dòng)度，造成患者的疲勞。同時(shí)，增加了臨床護(hù)理工作量。因此，本文在臨床治療護(hù)理中將改良腹腔穿刺短期留置針應(yīng)用于肝硬化腹水超濾回輸治療中，探究其在肝硬化頑固性腹腔積液患者的臨床治療與護(hù)理中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年10月～2019年10月于本院就診的110例肝硬化頑固性腹腔積液患者為觀察對(duì)象，由患者自愿參與并簽署知情同意書，使用隨機(jī)數(shù)字表法將入組的患者分成觀察組和對(duì)照組，每組各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頑固性肝硬化腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]；②目前在本院定期進(jìn)行腹水超濾回輸治療；③行腹水超濾回輸治療＞3次者；④行B超檢查腹水量＞3000mL者；⑤每周行2～3次腹水超濾回輸治療者；⑥知情同意并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定或合并其他器質(zhì)性病變者；②精神異?；蚴沁^(guò)敏體質(zhì)者；③近期出現(xiàn)低熱、感染癥狀者。

1.2 方法

本研究課題成員如下：重癥科主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師2名，重癥監(jiān)護(hù)主管護(hù)師2名。課題組成員對(duì)干預(yù)方法及質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論并形成書面文件，為后續(xù)課題的開展提供參考。正式干預(yù)內(nèi)容如下：兩組患者均接受常規(guī)的保肝、利尿、抗感染以及支持治療，連續(xù)治療時(shí)間為4周[8]。觀察組采用改良式腹腔穿刺短期留置針進(jìn)行腹腔穿刺并短暫留置行超濾回輸腹腔術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的腹腔穿刺針進(jìn)行腹腔穿刺并短暫留置行超濾回輸腹腔術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上實(shí)施腹水超濾回輸治療，采用廣東珠海健帆JF-800A血液灌流機(jī)，本課題護(hù)士協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺，患者取平臥位，消毒皮膚、無(wú)菌操作，鋪孔巾，2%利多卡因皮膚至腹膜壁行浸潤(rùn)麻醉，采用傳統(tǒng)的腹腔穿刺針（沈陽(yáng)匯德源一次性使用抽液器包(普通型B-1.2·55/1.6·70-B），由科室醫(yī)生嚴(yán)格按照抽液器包說(shuō)明步驟實(shí)施，治療中腹腔穿刺放液和補(bǔ)充人血白蛋白同時(shí)進(jìn)行，依據(jù)患者的病情病癥和身體特征設(shè)定放腹腔積液的量，每次約在2000～5000mL的范圍內(nèi)，每周重復(fù)放液治療次數(shù)不得多于3次，下次治療再重新穿刺。過(guò)程中由護(hù)士與患者溝通，分散患者注意力，緩解其緊張情緒。并注意觀察穿刺處有無(wú)滲血、滲液，穿刺針位置等情況以及各管路的銜接、機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)、腹水的顏色等情況。

1.2.2 觀察組

觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用改良的腹腔穿刺短期留置針進(jìn)行腹腔穿刺并短暫留置，并實(shí)施腹水超濾濃縮回輸腹腔治療，治療前對(duì)患者實(shí)施常規(guī)彩超檢查，明確患者的肝臟和脾臟位置和腹水癥狀，讓患者排空膀胱，向家屬及患者說(shuō)明檢查的目的，大致過(guò)程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療中患者取平臥位，采用2G靜脈套管留置針（威海杰瑞公司）在患者的左下腹和右下腹分別行腹腔穿刺，取留置針的外套管，手持留置針，穿刺角度30～60°，進(jìn)入腹腔后，將留置管送入腹腔，拔出針芯，打開肝素帽，取少量腹水置于試管送檢，再連接超濾器上下兩端的管路端口與留置針，以保護(hù)貼膜固定留置針，輸出端腹水借由速度為90～110mL/min的動(dòng)力泵經(jīng)由導(dǎo)管轉(zhuǎn)流，先快后慢，在負(fù)壓泵作用下濾出腹水中的水及中小分子等，腹水再經(jīng)由回輸端輸回腹腔，完成封閉腹腔回輸，單次超濾量為2000～5000mL，每周不超過(guò)3次，2次治療時(shí)間不得少于8h，在腹水超濾濃縮回輸腹腔治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者的生命體征，超濾過(guò)程若出現(xiàn)流出不暢，可通過(guò)調(diào)節(jié)留置針針頭方向或深度或調(diào)整體位進(jìn)行調(diào)節(jié)，超濾結(jié)束，保留留置針，保留時(shí)間7d。每次腹水超濾治療結(jié)束，采用多頭腹帶包裹腹部，防止腹腔壓力降低引起的血管擴(kuò)張引發(fā)的休克。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

分別由責(zé)任護(hù)士（不參與本研究）記錄其當(dāng)班內(nèi)患者腹水超濾回輸過(guò)程中管路堵塞的發(fā)生次數(shù)、意外脫針次數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況（低熱、感染、皮下血腫情況、穿刺點(diǎn)滲血情況）以及采用自制的數(shù)字舒適度體驗(yàn)量表和活動(dòng)度量表由患者自行對(duì)治療過(guò)程中的舒適度和活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量。舒適度體驗(yàn)量表得分1～10分，得分越高說(shuō)明患者舒適度體驗(yàn)越好；活動(dòng)度體驗(yàn)量表得分1～10分，得分越高說(shuō)明患者舒適度體驗(yàn)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料若滿足正態(tài)分布，則采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若呈偏態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并根據(jù)數(shù)據(jù)特征進(jìn)行校正檢驗(yàn)，當(dāng)1≤T≤5時(shí)，采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，當(dāng)T＜1時(shí)，采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者基線資料分析

對(duì)照組患者中男28例，女27例，年齡50～63歲，平均（55.54±5.43）歲，平均病程（1.03±0.74）年，其中乙型肝炎肝硬化53例，酒精性肝炎肝硬化2例，超濾回輸治療前腹水量（2990.24±59.94）mL，過(guò)往行腹水超濾回輸次數(shù)（84.71±4.53）次。觀察組患者中男29例，女26例，年齡50～62歲，平均（55.81±5.7）歲，平均病程（1.02±0.61）個(gè)月，其中乙型肝炎肝硬化54例，酒精性肝炎肝硬化1例，超濾回輸治療前腹水量（3004.94±122.37）mL，過(guò)往行腹水超濾回輸次數(shù)（83.35±3.73）次。其他方面如腹圍、24h尿量、白蛋白、尿素氮、肌酐等見表1。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)比分析兩組患者的基線資料（包括一般資料及相關(guān)功能性指標(biāo)水平），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1. 干預(yù)前患者一般資料及相關(guān)功能性指標(biāo)水平對(duì)比(n=55,±s)

表1. 干預(yù)前患者一般資料及相關(guān)功能性指標(biāo)水平對(duì)比(n=55,±s)

組別 男/女 年齡(歲)病程(年)腹水量(mL)超濾回輸次數(shù)腹圍(cm)24h尿量(mL)尿素氮(mmol/L)白蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)對(duì)照組 28/27 55.54±5.43 1.03±0.74 2990.24±59.94 84.71±4.53 97.24±8.95 330.38±38.48 24.56±4.48 7.06±1.29 184.49±49.82觀察組 29/26 55.81±5.7 1.02±0.61 3004.94±122.37 83.35±3.73 97.46±9.85 329.45±39.48 24.45±4.85 7.24±1.34 185.46±50.46 t/χ2 0.490 0.256 0.111 0.658 2.094 2.354 3.025 2.468 3.254 2.046 P 0.827 0.799 0.911 0.511 0.058 0.128 0.102 0.123 0.095 0.145

2.2 管路阻塞率、脫針率比較

對(duì)照組患者管路阻塞次數(shù)和脫針次數(shù)分別為10例（18.18%）和7例（12.73%），觀察組分別為3例（5.45%）和1例（1.82%），與對(duì)照組比，觀察組的管路阻塞次數(shù)和脫針次數(shù)均明顯減低（P＜0.05）。見表2。

表2. 管路阻塞率、意外脫針率對(duì)比(n=55,n/%)

2.3 低熱、感染、皮下血腫情況及穿刺點(diǎn)滲血情況比較

與對(duì)照組比，觀察組的感染、皮下血腫、穿刺點(diǎn)滲血均明顯減低（P＜0.05），低熱有降低趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3. 低熱、感染、皮下血腫情況及穿刺點(diǎn)滲血情況對(duì)比(n=55,n/%)

2.4 患者舒適度與活動(dòng)度比較

對(duì)照組舒適度得分和活動(dòng)度分別為（6.09±1.55）分、（5.62±0.99）分，觀察組分別為（7.53±1.44）分、（8.02±1.01）分，與對(duì)照組比，觀察組的舒適度得分和活動(dòng)度分均明顯增高（P＜0.05）。見表4。

表4. 患者舒適度與活動(dòng)度對(duì)比(n=55,±s,分)

表4. 患者舒適度與活動(dòng)度對(duì)比(n=55,±s,分)

組別 舒適度得分 活動(dòng)度對(duì)照組 6.09±1.55 5.62±0.99觀察組 7.53±1.44 8.02±1.01 t 0.505 12.588 P＜0.001 ＜0.001

3.討論

肝硬化頑固性腹水患者血液循環(huán)功能顯著下降，患者的心排血量以及有效血容量和腎血流量均明顯減少，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致患者的腎血漿血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)減少，最終可能會(huì)引發(fā)肝腎綜合征，出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。

超濾回輸腹腔術(shù)是治療肝硬化腹水的方式之一，腹水超濾濃縮回輸技術(shù)對(duì)肝硬化頑固性腹水，具有顯著的治療效果[9,10]。治療中能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的腹水引出體外，并利用透析超濾儀器將腹水當(dāng)中的尿素和水等小分子物質(zhì)濾出，而白蛋白等大分子物質(zhì)則能夠被回收和濃縮，最后再輸回到患者體內(nèi)[11,12]。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)在各期肝硬化患者中均能夠使用，超濾回輸治療能夠?qū)崿F(xiàn)迅速消除腹水的功效，可以使患者的腹水癥狀迅速有效地改善。與此同時(shí)，能夠減輕腹水壓迫腹部，血流重新分布，并改善患者的腎血流動(dòng)力學(xué)，轉(zhuǎn)移腹腔內(nèi)的蛋白質(zhì)具有積極效果[12]。另外，還能提升患者對(duì)利尿劑的敏感性，促進(jìn)患者的尿量增加。同時(shí)，腹水超濾濃縮回輸技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中，患者腹腔內(nèi)壓力的降低過(guò)程是緩慢的，能夠避免腹腔內(nèi)壓力驟降導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。除此，超濾回輸治療能夠防止單純放液治療導(dǎo)致的蛋白丟失狀況，對(duì)于維持患者的身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況具有顯著效果，患者實(shí)施外源性白蛋白輸注治療的概率降低，對(duì)于患者經(jīng)濟(jì)壓力的緩解及醫(yī)療資源節(jié)省，也具有重要意義。

但由于伴隨腹水超濾回輸治療帶來(lái)的反復(fù)穿刺，不僅給患者帶來(lái)疼痛等不適體驗(yàn)外，還易導(dǎo)致患者發(fā)生感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且患者治療及護(hù)理體驗(yàn)較差[13]。如本研究對(duì)比分析改良式腹腔穿刺短期留置針+超濾回輸技術(shù)和傳統(tǒng)腹腔穿刺針行腹腔穿刺并作短暫留置，結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)的腹腔穿刺針比較，改良的腹腔穿刺留置針的應(yīng)用可顯著降低肝硬化頑固性腹水患者的管路堵塞率、意外脫針率，同時(shí)還可降低感染、皮下血腫情況，因此，對(duì)比傳統(tǒng)的腹腔穿刺針，改良的腹腔穿刺留置針的應(yīng)用在安全性方面良好。同時(shí)，在舒適度與活動(dòng)度方面，觀察組得分顯著高于對(duì)照組，提示改良的腹腔穿刺留置針可顯著改善患者的舒適度并增加其舒適度，給患者帶來(lái)更好的治療護(hù)理體驗(yàn)。

改良腹腔穿刺短期留置針與腹水超濾濃縮回輸技術(shù)的結(jié)合，將分別從護(hù)理和醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，關(guān)注患者的醫(yī)療體驗(yàn)及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并充分體現(xiàn)了以患者為中心的護(hù)理理念。改良腹腔穿刺短期留置針+腹水超濾濃縮回輸技術(shù)顯著提升了患者的舒適度體驗(yàn)，降低管路堵塞率、意外脫針率、感染及皮下血腫情況，進(jìn)一步提升醫(yī)院護(hù)理滿意度，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，從經(jīng)濟(jì)上來(lái)說(shuō)，改良腹腔穿刺短期留置針的費(fèi)用遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)腹腔穿刺針的費(fèi)用，對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行腹水回輸治療的患者，能夠有效減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在對(duì)頑固性肝硬化腹腔積液患者進(jìn)行治療時(shí)，配合改良腹腔穿刺短期留置針實(shí)施腹水超濾回輸技術(shù)治療，相較于傳統(tǒng)的腹腔穿刺治療方法，具有安全性高，并發(fā)癥少，舒適度高等特點(diǎn)，并提升醫(yī)院護(hù)理滿意度；同時(shí)，鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)新實(shí)踐以改善患者的治療與護(hù)理體驗(yàn)，減少護(hù)士工作量，并減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)。有積極的臨床意義。