吳蘭元

摘要：目的 通過臨床藥師參與藥物治療實(shí)踐，保障藥物治療的安全性和有效性。方法 臨床藥師積極參與一例感染性心內(nèi)膜炎伴肺部感染患者的治療，分析總結(jié)給藥方案、藥物治療特點(diǎn)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，評估療效。結(jié)果 臨床藥師與醫(yī)師合作，發(fā)揮了自身專業(yè)特點(diǎn)，提高藥物療效，避免不良反應(yīng)的發(fā)生，增加用藥依從性。結(jié)論 臨床藥師參與藥物治療，保障用藥的安全、有效。

關(guān)鍵詞：感染性心內(nèi)膜炎;肺炎;抗感染;藥學(xué)監(jiān)護(hù);利奈唑胺

【中圖分類號】R563.1 ? ? ? ? ? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由細(xì)菌、真菌、立克次體、病毒等病原微生物感染導(dǎo)致心瓣膜、心內(nèi)膜炎癥。自身瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE），除靜脈藥癮所致者外，仍以鏈球菌科細(xì)菌為主，但所占比例較早年略有所下降，目前鏈球菌科細(xì)菌占NVE病原菌的60%-80%，其中仍以草綠色鏈球菌為多見（30%-40%）[1]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，IE患者病死率達(dá) 20%～30%，部分地區(qū)甚至高達(dá) 48.5%[2-3]。

1、病史摘要

現(xiàn)病史：患者，男性，56歲，因檢查發(fā)現(xiàn)心電圖異常1月，發(fā)熱5天于2019年9月3日入院。8月2日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖：竇性心律，V1-V3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，左室高電壓，ST-T改變心臟彩超：左房室增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，主動脈瓣增厚、鈣化，中度狹窄并輕-中度關(guān)閉不全，二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左室舒縮功能輕度降低。當(dāng)時(shí)有咳嗽、咳痰，左肩背部疼痛，頭痛，考慮“1.支氣管炎 2.冠心病”，予抗炎、止咳、化痰、冠心病二級預(yù)防等治療，癥狀稍緩解。8月29日患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，最高體溫39℃，自行服用布洛芬后，體溫可降至正常。為進(jìn)一步診治至我院就診，門診擬“冠心病”收入院，自發(fā)病以來，精神、睡眠可，食欲一般，大小便正常，近3月體重減輕7kg。

既往史：近半年反復(fù)干咳，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷慢性支氣管炎、冠心病，具體診治過程不詳。

入院診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病2、感染性心內(nèi)膜炎？ 陳舊性心肌梗死3、慢性支氣管炎？體格檢查：T：36.8℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：100/64mmHg。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅱ-Ⅲ收縮期雜音。余查體無特殊。

2.診療經(jīng)過：

患者入院完善相關(guān)檢查，5/9經(jīng)驗(yàn)性使用青霉素640萬U q8h聯(lián)合阿米卡星0.2g q12h靜脈滴注抗感染治療。9月9日起再次出現(xiàn)持續(xù)低熱，體溫波動在38.5℃左右，復(fù)查炎癥指標(biāo)較前上升，查胸部及顱腦CT提示1.兩肺炎癥;2.兩肺肺水腫;兩側(cè)胸膜腔、心包積液;3.心臟增大;4.冠狀動脈、主動脈硬化;5.左側(cè)枕葉及額顳葉腦梗死。予修正診斷：1.感染性心內(nèi)膜炎 主動脈瓣脫垂、主動脈瓣中度狹窄并關(guān)閉不全2.兩肺炎癥 雙側(cè)胸腔積液3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 陳舊性前間壁心肌梗死 心功能II級4.腦梗死。予限制液體入量、記24h出入量、補(bǔ)充營養(yǎng)等處理。10/9血培養(yǎng)提示：革蘭陽性球菌：草綠色鏈球菌（三次血培養(yǎng)，雙側(cè)雙瓶），對青霉素敏感，MIC值<0.1。15/9患者仍持續(xù)發(fā)熱，予加用萬古霉素1g q12h抗感染，繼續(xù)予霧化排痰等對癥支持治療。16/9患者出現(xiàn)雙下肢水腫，考慮心功能不全予利尿，復(fù)查電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，繼續(xù)予霧化排痰等對癥支持治療。18/9患者癥狀好轉(zhuǎn)，停青霉素及阿米卡星。19/9患者咳嗽、咳痰較前加重，復(fù)查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重，胸腔積液較前增多。予加用舒普深2g q12h加強(qiáng)抗感染。26/9患者炎癥指標(biāo)下降，但體溫峰值較前上升（復(fù)查萬古霉素血藥濃度15.8mmol/l），不除外感染性心內(nèi)膜炎控制不佳、肺炎進(jìn)展可能，請臨床藥師會診將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉升級為美羅培南0.5g Q8h加強(qiáng)抗感染治療。30/9臨床藥師再次會診后停用萬古霉素（萬古霉素濃度達(dá)到27.6mg/L），改為利奈唑胺0.6g ivd q12h繼續(xù)抗感染。7/10患者體溫正常，考慮感染控制可，予停萬古霉素、美羅培南，降階梯為頭孢曲松+左氧氟沙星抗感染，患者感染控制良好，于17/10送手術(shù)室在全身麻醉下行主動脈瓣置換術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。術(shù)后給予抗炎，止血、營養(yǎng)支持等治療，患者逐漸好轉(zhuǎn)。22/10，病情穩(wěn)定，辦理出院。

3、分析和討論

患者入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.34×109/L，中性比77%;有慢性支氣管炎、冠心病病史，心電圖異常一個(gè)月余、體溫38.9℃、超聲心電圖異常：主動脈瓣脫垂并多發(fā)絨狀稍強(qiáng)回聲附著（考慮為感染性心內(nèi)膜炎并贅生物形成可能性大）+主動脈瓣中度狹窄并中度關(guān)閉不全;符合感染性心內(nèi)膜炎Duke標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)，感染性心內(nèi)膜炎診斷成立。

根據(jù)《2015+AHA科學(xué)聲明：成人感染性心內(nèi)膜炎的診斷、抗菌治療及并發(fā)癥管理》青霉素中加入硫酸慶大霉素對草綠色鏈球菌（VGS）和溶血性鏈球菌（Bovis）有協(xié)同殺滅作用，感染性心內(nèi)膜炎首選的是青霉素G1200-1800萬U/d iv，分4—6次或連續(xù)注射[4]。采用抗菌藥物治療原則是殺菌、聯(lián)合、大量、靜脈、長程（一般4—6周）[5]。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：注意監(jiān)測患者的耳毒性、腎毒性，電解質(zhì)，繼續(xù)追蹤血培養(yǎng)結(jié)果，密切觀察患者病情。

9月10日血培養(yǎng)提示：草綠色鏈球菌（雙側(cè)雙瓶，3個(gè)部位）。藥敏結(jié)果提示：對青霉素G、左旋氧氟沙星、頭孢曲松、萬古霉素、氯霉素、利奈唑胺敏感;對克林霉素、紅霉素耐藥，MIC≤0.064。血培養(yǎng)出草綠色鏈球菌，明確致病菌，結(jié)合CT，伴有肺部感染，至9月15日感染指標(biāo)仍高，考慮抗感染失敗。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測血藥濃度及炎癥指標(biāo)、肝腎功能、電解質(zhì)，觀察患者病情，及時(shí)調(diào)整用藥方案。

9月16日，患者咳嗽較多，伴明顯畏寒發(fā)熱，體溫波動在38.5℃，白細(xì)胞14.74，中性比81.2%。抗感染治療效果欠佳，予加用萬古霉素1g q12h抗感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測腎功能和萬古霉素血藥濃度（萬古霉素宜滴注1h以上，以防紅人綜合征）;18/9患者癥狀好轉(zhuǎn)，停青霉素及阿米卡星。

9月19日，咳嗽、咳痰較前加重，復(fù)查胸部CT提示兩肺炎癥較前加重，胸腔積液較前增多，考慮肺部感染控制不佳，予加用舒普深2g ivd q12h加強(qiáng)抗感染。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，以防因維生素K缺乏導(dǎo)致的凝血功能障礙。

9月26日，患者仍反復(fù)發(fā)熱，咳嗽咳痰仍明顯。最高體溫38.9℃，CT片較入院時(shí)有所進(jìn)展。復(fù)查萬古霉素血藥濃度15.8mg/l。臨床藥師建議升級予美羅培南0.5g ivd q8h聯(lián)合萬古霉素1.0g ivd q12h抗感染治療。

9月26日，萬古霉素血藥濃度（27.6mg/L），臨床藥師會診，建議使用美羅培南0.5g ivd q8h聯(lián)合利奈唑胺0.6g ivd q12h抗感染治療。治療2天后體溫逐漸恢復(fù)正常，無反復(fù)。

利奈唑胺對比萬古霉素治療感染性心內(nèi)膜炎病人的效果觀察及安全性分析：惡唑烷酮類抗菌藥物是第三類全合成抗菌藥物，利奈唑胺是第一個(gè)也是目前惟一獲準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的嗯唑烷酮類抗菌藥物。利奈唑胺治療老年感染性心內(nèi)膜炎的安全性和耐受性均優(yōu)于萬古霉素。與萬古霉素相比，利奈唑胺的優(yōu)勢在于其作用于細(xì)菌50S核糖體亞單位，在翻譯起始階段，抑制核糖體與mRNA連接，阻止形成70s起始復(fù)合物，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，而不影響肽基轉(zhuǎn)移酶活性。利奈唑胺治療老年感染性心內(nèi)膜炎具有療效高、耐受性和安全性好的優(yōu)勢，是治療感染性心內(nèi)膜炎老年病人的良好選擇[9]。綜上所述，利奈唑胺的藥動學(xué)和藥效學(xué)，其分子量小、脂溶性較高、組織穿透能力較好，在老年感染性心內(nèi)膜炎療效（細(xì)菌清除率等）、安全性及耐受性都優(yōu)于萬古霉素。

4總結(jié)體會

在感染的治療過程中，準(zhǔn)確、及時(shí)的抗感染治療是十分重要的，感染性心內(nèi)膜炎難以控制感染。在本病例治療中，根據(jù)抗菌藥物PK/PD理論調(diào)整治療方案和給藥劑量，給予合理建議，與多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作，使治療安全有效，促進(jìn)了合理用藥，為患者提供更為安全有效的藥學(xué)服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

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[3]劉荻萩，李艷華，蔡雪輝，陳維多.鏈球菌對抗生素產(chǎn)生耐藥性的作用機(jī)制[J].國外醫(yī)藥（抗生素分冊），2007（03）：103-107.

[4]國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局/國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會， 國家抗微生物治療指南（第2版）.人民衛(wèi)生出版社

[5]黃仲義.利奈唑胺在臨床治療中的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)[J].中華內(nèi)科雜志，2013（03）：251-253.