石水珍，方又昕，張毅，賀盟，李備栩

1.上海政法學(xué)院警務(wù)學(xué)院，上海 201701；2.上海東南鑒定科學(xué)研究所，上海 200051；3.上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 201100；4.上海安易盛醫(yī)療健康科技有限公司，上海 201206；5.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032

1 案 例

1.1 簡要案情

甲某，男，34 歲，某年1 月24 日，因腰椎間盤突出到乙診所（鄉(xiāng)村診所）進(jìn)行治療，之后出現(xiàn)小便困難，經(jīng)外院診斷為馬尾神經(jīng)損傷、尿失禁、先天性脊柱裂、先天性圓錐下移等。雙方就診療過程存在諸多爭議，由此引發(fā)醫(yī)患糾紛。經(jīng)法院委托，對(duì)醫(yī)方診療過程是否存在過錯(cuò)，如有過錯(cuò)，與甲某損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年1月24日，甲某因腰椎間盤突出到乙診所進(jìn)行“小針刀”手術(shù)治療，術(shù)后約3 h甲某出現(xiàn)腹脹、尿失禁癥狀。乙診所否認(rèn)開展“小針刀”業(yè)務(wù)，僅承認(rèn)對(duì)甲某L4、L5棘突旁部位注射神經(jīng)妥樂平。

同年2 月25 日至4 月1 日某縣級(jí)醫(yī)院病史記載：患者2 年前于勞累后出現(xiàn)腰骶部疼痛并放射至左小腿外側(cè)，嚴(yán)重時(shí)腰椎活動(dòng)受限；1 個(gè)月前于某診所治療后曾出現(xiàn)短暫雙下肢無力，口服藥物后好轉(zhuǎn)，治療當(dāng)晚開始出現(xiàn)腹脹、小便困難。腰椎MRI示：L4～5椎間盤變性、輕度后突，腰椎曲度變直。入院后行對(duì)癥穴位注射等治療。出院診斷：腰椎間盤突出癥，馬尾神經(jīng)損傷，先天性圓錐下移。

甲某于同年4 月21 日至9 月9 日先后3 次入住某高校附屬三甲醫(yī)院。住院治療期間腰椎CT 示：L4～5椎間盤突出，考慮脊髓低位，S3、S4椎體脊柱裂。診斷：尿失禁，神經(jīng)源性膀胱，神經(jīng)源性腸道。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 查體

脊柱無畸形、活動(dòng)正常，腰骶部多發(fā)陳舊性針眼，四肢活動(dòng)自如，肛周運(yùn)動(dòng)減弱、感覺減退，肛門反射減弱，提睪反射正常，尿道外口無紅腫及分泌物，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

1.3.2 閱片所見

2 月24 日MRI 示：L4～5椎間盤后突，壓迫硬脊膜，椎管狹窄，L3～L5水平肌肉未見明顯水腫，脊髓圓錐下方位于L4水平，脊髓低位栓系，尾骨發(fā)育部分缺如。

4 月22 日、4 月29 日MRI 示：L4～5椎間盤后突，壓迫硬脊膜，椎管狹窄，L3～L4水平雙側(cè)腰大肌內(nèi)殘余水腫，以4月22日為著。

4月26日CT示：S2以下脊柱裂，椎管內(nèi)含脂肪。

1.4 鑒定意見

醫(yī)方的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與甲某的損害后果之間存在因果關(guān)系，系同等原因。

2 討論

2.1 馬尾神經(jīng)損傷

根據(jù)被鑒定人目前的癥狀和體征以及術(shù)后外院的檢查結(jié)果，被鑒定人馬尾神經(jīng)損傷的診斷可以確認(rèn)。治療椎間盤突出引發(fā)醫(yī)療損害的案例在實(shí)踐中比較常見，其中腰椎間盤突出手術(shù)常見并發(fā)癥——馬尾神經(jīng)損傷容易成為爭議焦點(diǎn)[1]。椎管內(nèi)麻醉也可引起馬尾神經(jīng)損傷，原因是有針尖損傷或麻醉劑毒性作用[2]，椎旁注射或阻滯也可因?yàn)榇┐提樇膺^深損傷神經(jīng)。通常認(rèn)為，局部注射或者小針刀等針對(duì)頸腰椎病變的治療方式是比較安全的[3]。局部注射引發(fā)的神經(jīng)損傷多見于兒童的坐骨神經(jīng)損傷[4-6]。有學(xué)者報(bào)道小針刀治療頸椎病后遺留截癱的醫(yī)患糾紛[7]，以及腰椎間盤突出介入椎管注射膠原酶化學(xué)溶核術(shù)的醫(yī)患糾紛[8]，均為貽誤治療的過錯(cuò)，并非操作直接導(dǎo)致?lián)p傷。

小針刀外形似針灸的針，但其尖端有一狹窄的刀刃，可發(fā)揮針刺及切割的雙重功能，是在西醫(yī)外科手術(shù)治療與中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上形成的新型中醫(yī)醫(yī)療器械。小針刀療法是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)方法之間的閉合性松解術(shù)，其操作特點(diǎn)是在治療部位刺入深部病變處進(jìn)行切割、剝離，以達(dá)到止痛祛病的目的[7]。臨床上，小針刀對(duì)腰椎間盤突出癥有比較好的治療效果，并且可以聯(lián)合其他療法[9-10]，同時(shí)也有椎管內(nèi)注射或椎旁注射神經(jīng)妥樂平治療腰椎間盤突出癥的報(bào)道[11-12]。因此，使用椎旁注射、椎管內(nèi)注射或小針刀療法均有一定的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，但是隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，椎旁注射、椎管內(nèi)注射以在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行為宜[12-13]。

2.2 鑒定依據(jù)

1 月24 日甲某在乙診所進(jìn)行了腰骶部有針尖穿刺行為的治療，并在治療后2～3 h出現(xiàn)尿失禁癥狀，其馬尾神經(jīng)損傷的診斷可以確認(rèn)，且目前無資料證實(shí)甲某在治療之前已存在尿失禁癥狀，尿失禁癥狀緊隨針尖穿刺行為出現(xiàn)，時(shí)間上具有密切相關(guān)性。

醫(yī)方?jīng)]有進(jìn)行病史記錄的書寫，比如檢查、診斷、治療方式、避免在急性發(fā)作的神經(jīng)水腫期行有創(chuàng)治療[14]、風(fēng)險(xiǎn)告知等，以致未能履行必要的診療義務(wù)。甲某的腰骶部多發(fā)陳舊性針眼無法反映醫(yī)方1 月24 日具體進(jìn)針位置。醫(yī)方在聽證會(huì)時(shí)不能說明其具體“注射”方式，也不能闡述椎管內(nèi)注射、椎旁注射、腰椎穿刺的操作要點(diǎn)。神經(jīng)妥樂平是一種安全的、廣泛適用的小分子活性物質(zhì)，具有神經(jīng)修復(fù)和營養(yǎng)作用，可顯著改善椎管內(nèi)麻醉后外周神經(jīng)損傷后果[15-16]，可用于椎旁注射、椎管內(nèi)注射，由于其神經(jīng)毒性導(dǎo)致本例馬尾神經(jīng)損傷的可能性不大。因此，最終認(rèn)定醫(yī)方存在未能履行必要的診療義務(wù)等過錯(cuò)，該過錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。

馬尾神經(jīng)損傷是典型的多因一果，醫(yī)療過錯(cuò)、腰椎間盤突出、先天性脊柱病變都是此后出現(xiàn)尿失禁的重要原因。本例甲某尿失禁癥狀出現(xiàn)時(shí)間與醫(yī)療行為緊密相關(guān)，而先天性脊柱裂等病變則在出生后即可出現(xiàn)臨床癥狀，并逐漸發(fā)展為排尿困難直至神經(jīng)源性膀胱[17]，目前無法認(rèn)定甲某既往存在尿失禁。先天性脊柱病變與腰椎間盤突出對(duì)馬尾神經(jīng)的壓迫是持續(xù)累積的過程，甲某在就診前2 年即出現(xiàn)腰骶部疼痛并放射至左小腿外側(cè)等神經(jīng)壓迫癥狀，提示這種自身病變壓迫神經(jīng)損傷可能長期存在。

遵守診療規(guī)章、規(guī)范病歷記載是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最基本的義務(wù)，這種義務(wù)并不因?yàn)獒t(yī)方是鄉(xiāng)村診所而被免除，故醫(yī)方存在過錯(cuò)。此外，醫(yī)療損害司法鑒定還應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、地區(qū)差異以及其所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任等情況，具體問題具體分析。