游 川，程 蕾，楊發(fā)才，李偉男，李敬東

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外一科，川北醫(yī)學(xué)院肝膽胰腸疾病研究所，四川 南充，637000)

腹腔鏡肝切除術(shù)因具有切口小、出血量少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，目前已成為肝膽外科的主流發(fā)展趨勢(shì)[1]，但全腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)仍存在巨大挑戰(zhàn)。近年我科從護(hù)理工作實(shí)際出發(fā)，依據(jù)腹腔鏡肝切除術(shù)中配合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)術(shù)中護(hù)理程序進(jìn)行精確細(xì)化，并強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)配合，采取精準(zhǔn)護(hù)理的配合模式展開了一系列工作。為探討最佳的護(hù)理配合方法，現(xiàn)將我院為46例復(fù)雜肝臟腫瘤患者行全腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床資料及護(hù)理配合體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月在我院接受全腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)的46例肝臟腫瘤患者，采取精準(zhǔn)護(hù)理配合模式，其中男34例，平均(56.0±11.2)歲；女12例，平均(55.7±11.0)歲，患者均來(lái)自同一手術(shù)組。

1.2 結(jié)果 1例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率2%;手術(shù)時(shí)間平均(3.6±0.8)h，術(shù)中出血量200(163～475)mL，肝門阻斷時(shí)間(16.2±3.8)min，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均(1.8±0.4)d，下床活動(dòng)時(shí)間(2.6±1.1)d，術(shù)后平均住院(8.4±2.2)d，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率11%。對(duì)46例患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查，63%表示非常滿意，33%表示滿意，僅4%表示一般滿意，無(wú)一例表示不滿意或非常不滿意。對(duì)該手術(shù)組5名醫(yī)師進(jìn)行術(shù)中精準(zhǔn)護(hù)理配合滿意度問(wèn)卷調(diào)查，均表示非常滿意。

2 精準(zhǔn)護(hù)理配合

2.1 制度支持 包括：(1)成立精準(zhǔn)化護(hù)理小組，由1名護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng),3～5名成員組成；(2)制定精準(zhǔn)護(hù)理流程與制度，并對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前個(gè)體化訪視：手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 d訪視患者，了解病情、生理心理狀態(tài)及術(shù)前用藥，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除或減少術(shù)前的疑慮、恐懼。向患者交代術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備(12 h禁食、6～8 h禁飲)、皮膚準(zhǔn)備(尤其臍部清潔)等注意事項(xiàng)。同時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通，了解一般情況及特殊要求。

2.2 手術(shù)配合 器械護(hù)士配合程序包括器械準(zhǔn)備、術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)物品及標(biāo)本處理。配合重點(diǎn)：(1)熟練掌握腹腔鏡肝切除術(shù)的操作流程及相關(guān)器械的作用、使用方法；(2)培養(yǎng)與主刀醫(yī)師間的默契，做到能迅速、默契地傳遞器物，及時(shí)準(zhǔn)確配合處理術(shù)中緊急情況；(3)采用40～50℃溫水擦拭鏡頭，減少腹腔內(nèi)外溫差，防止鏡頭起霧；(4)及時(shí)清理超聲刀頭、雙極電凝的結(jié)痂；(5)對(duì)于長(zhǎng)度>20 cm的帶針縫線，可將線尾回轉(zhuǎn)后與針柄一起夾合，以方便手術(shù)醫(yī)師操作；(6)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、通報(bào)肝門阻斷時(shí)間(15 min/次)；(7)標(biāo)本取出后及時(shí)與主刀醫(yī)師核實(shí)來(lái)源、名稱；(8)術(shù)中出血等緊急情況器械護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)視野，及時(shí)準(zhǔn)備血管縫線、止血藥物、手術(shù)器械，密切配合醫(yī)生。

巡回護(hù)士配合程序包括確保手術(shù)設(shè)備正常運(yùn)行及清點(diǎn)物品。配合重點(diǎn)：(1)巡回護(hù)士須具備比較豐富的腹腔鏡手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前備齊所需器械、設(shè)備，具有排除腹腔鏡設(shè)備、器械常見故障的能力。(2)術(shù)中做好各種困難與意外的應(yīng)急準(zhǔn)備，包括準(zhǔn)備好失血性休克、氣體栓塞的搶救藥品及搶救預(yù)案。(3)肝門阻斷切肝時(shí)出血比較多，巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，密切觀察手術(shù)進(jìn)程，做好中轉(zhuǎn)開腹的應(yīng)急準(zhǔn)備。(4)腹腔鏡肝切除術(shù)中容易出血，可能用到多塊紗布，術(shù)前、術(shù)畢應(yīng)與洗手護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師一起仔細(xì)核對(duì)紗布、器械數(shù)量，防止遺漏。

2.3 術(shù)后護(hù)理 患者護(hù)理：患者進(jìn)入復(fù)蘇室后取平臥位、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，低流量吸氧。予以心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征。妥善固定各引流管，防止堵塞、扭曲、脫落。腔鏡設(shè)備、器械的維護(hù)：(1)手術(shù)結(jié)束后不能浸泡的腹腔鏡及操作部件應(yīng)先用清水濕軟布擦拭，再用含多酶的軟布及清水軟布擦拭，最后擦干消毒或備用。(2)腔鏡器械清洗前應(yīng)拆分至最小化，確保清洗消毒質(zhì)量。注意保護(hù)器械，避免損壞。

3 體 會(huì)

3.1 精準(zhǔn)護(hù)理是未來(lái)護(hù)理學(xué)發(fā)展的趨勢(shì) 隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及精準(zhǔn)健康理念的提出，精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生，近年研究指出，精準(zhǔn)護(hù)理模式在斷指再植、肺癌化療、結(jié)直腸癌等良惡性疾病的護(hù)理中取得良好的治療效果[2-4]。研究顯示，腹腔鏡肝癌根治術(shù)中實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理配合能縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度[5]。可見，精準(zhǔn)護(hù)理在臨床護(hù)理工作中具有重要作用，也是未來(lái)護(hù)理學(xué)發(fā)展的重要方向。

3.2 良好的制度支持是精準(zhǔn)護(hù)理配合的必要保障 成立精準(zhǔn)護(hù)理小組、制定完善的精準(zhǔn)護(hù)理制度是精準(zhǔn)護(hù)理醫(yī)學(xué)得以創(chuàng)新與發(fā)展的必要保障。一般精準(zhǔn)化護(hù)理小組中需由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng)，并由3～5名成員共同組成。此外，還需根據(jù)醫(yī)院的手術(shù)室規(guī)章制度、護(hù)理管理辦法制定靈活且具針對(duì)性的精準(zhǔn)護(hù)理流程與制度，并對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)。腹腔鏡手術(shù)具有一定專業(yè)性，腹腔鏡肝切除術(shù)更具有一定難度，應(yīng)保證手術(shù)順利、流暢，分配在腔鏡手術(shù)室的護(hù)士應(yīng)相對(duì)固定，以利于磨合期后手術(shù)團(tuán)隊(duì)的配合。

3.3 了解肝癌診療規(guī)范、熟悉手術(shù)流程是精準(zhǔn)護(hù)理配合的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 充分了解肝癌的診療規(guī)范、手術(shù)流程、圍術(shù)期可能的并發(fā)癥及預(yù)后有助于精準(zhǔn)護(hù)理小組成員在術(shù)前訪視、患者心理疏導(dǎo)、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理過(guò)程中解決可能遇到的實(shí)際問(wèn)題。如了解疾病的轉(zhuǎn)歸可幫助患者減輕術(shù)前緊張情緒；熟悉手術(shù)流程,術(shù)中能更好地配合手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)備手術(shù)器械、材料；知曉圍術(shù)期可能的并發(fā)癥，有助于早期發(fā)現(xiàn)與處理，避免疾病進(jìn)展。

3.4 完善術(shù)前護(hù)理、加強(qiáng)術(shù)中配合、強(qiáng)化術(shù)后觀察是精準(zhǔn)護(hù)理配合的重要步驟 腹腔鏡肝切除術(shù)技術(shù)要求高，且具有易出血的特點(diǎn)，因此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，對(duì)護(hù)士在手術(shù)配合等方面提出了更高、更新的要求。完善術(shù)前護(hù)理常規(guī)，完成個(gè)性化術(shù)前準(zhǔn)備是精準(zhǔn)護(hù)理的前提。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)過(guò)程與手術(shù)醫(yī)師的操作習(xí)慣，巡回護(hù)士則應(yīng)熟練掌握各儀器的性能、操作規(guī)程。只有做到良好的護(hù)理配合，才能保障手術(shù)順利進(jìn)行。

綜上所述，精準(zhǔn)護(hù)理醫(yī)學(xué)是護(hù)理學(xué)發(fā)展的重要方向，全腹腔鏡復(fù)雜肝切除術(shù)中的精準(zhǔn)護(hù)理配合具有積極的臨床應(yīng)用價(jià)值。良好的制度支持、完善的術(shù)前護(hù)理、加強(qiáng)術(shù)中配合、強(qiáng)化術(shù)后觀察是全腹腔鏡肝切除術(shù)中實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理配合的關(guān)鍵。