唐穎,張素娟,趙蕊,崔璐莎,劉欣,王亞楠

(開灤精神衛(wèi)生中心,唐山 063001)

抑郁障礙又稱為抑郁癥,是一種常見的精神疾病,以顯著、持久的情緒低落為主要特征[1]。隨著生活節(jié)奏的加快和生活壓力的提高,其發(fā)病率逐年提高,給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。抑郁障礙作為一種慢性疾病,具有很高的復(fù)發(fā)率,復(fù)發(fā)率高達64%[2],部分患者反復(fù)發(fā)作,形成復(fù)發(fā)性抑郁障礙,臨床上將抑郁發(fā)作次數(shù)超過 2次的抑郁稱為復(fù)發(fā)性抑郁障礙[3]。復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者相較于首發(fā)抑郁障礙患者,臨床癥狀更嚴(yán)重,治療難度更高,且需要進行長期治療。單純的抗抑郁治療雖然能取得一定的治療效果,且部分患者可以獲得臨床痊愈,仍會殘留部分并發(fā)癥,如輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI),對患者恢復(fù)社會功能、正?；貧w社會造成嚴(yán)重影響。尋找一種療效確切,安全性高,持久可行的治療方法對于復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者至關(guān)重要。反復(fù)性抑郁障礙在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁病”的范疇,中醫(yī)針刺在郁病的治療中歷史悠久、經(jīng)驗豐富、效果顯著。本次研究采用通關(guān)利竅針刺法治療復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴MCI患者,評價抗抑郁作用,并觀察其對神經(jīng)營養(yǎng)因子及SF的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象來自開灤精神衛(wèi)生中心2017年1月—2018年6月收治的復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴MCI患者。本次研究獲得開灤精神衛(wèi)生中心倫理委員會審核批準(zhǔn)后實施,嚴(yán)格遵守相關(guān)法規(guī)。選擇其中120例符合臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)的患者作為本次研究對象,按照入院順序進行編號,通過隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組 60例。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

反復(fù)性抑郁障礙符合DSN-5[4],既往1次抑郁障礙發(fā)病史,持續(xù)至少 2周,與本次發(fā)作間隔超過 2個月,漢密爾頓抑郁量表 17項(HAMD-17)≥20分;符合 MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分19～26分,基本生活能力未受影響,主訴有明顯的記憶力或其他認知功能減退,無癡呆現(xiàn)象。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁病診斷標(biāo)準(zhǔn),證候為心脾兩虛。主癥為抑郁善憂、情緒不定、易怒善哭;次癥為胸悶心悸、失眠健忘、面黃無華、神疲乏力;舌淡,苔薄白,脈弦或細數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)證候為心脾兩虛證;②年齡≥18歲;③初中以上文化程度,受教育年限≥9年;④生命體征穩(wěn)定,能配合各項治療和檢查;⑤知曉本次研究目的,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的反復(fù)性抑郁障礙和認知功能障礙;②近期內(nèi)有抗抑郁藥物服用史;③合并除抑郁障礙之外其他精神疾病,或被診斷為癡呆;④合并嚴(yán)重感染、器質(zhì)性疾病和惡性腫瘤;⑤無法完成隨訪和綜合治療,用藥依從性低;⑥妊娠期或哺乳期婦女;⑦無法耐受針刺或?qū)Ρ敬窝芯克盟幬镞^敏。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者入院后均接受常規(guī)抗抑郁藥物治療。

2.2 對照組

對照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予 5-HT1A受體部分激動劑丁螺環(huán)酮片(北京華素制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20000199,規(guī)格為 5 mg×20片)口服治療,首周每次5 mg,每日2～3次,次周開始可酌情加量至每次10 mg,每日2～3次,常用治療劑量每日20～40 mg。

2.3 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予通關(guān)利竅針刺法治療。取百會、神庭、印堂、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交、完骨、風(fēng)池;針刺穴位常規(guī)消毒,取 0.30 mm×25 mm華佗牌一次性針灸針,百會、神庭向后平刺0.3～0.5寸,施以捻轉(zhuǎn)手法,印堂從上向下提捏進針 0.3～0.5寸,神門直刺0.15～0.3寸,內(nèi)關(guān)、三陰交直刺1～1.5寸,完骨、風(fēng)池直刺1.5～2寸,施以平補平瀉法,以得氣為度,留針30 min。每日1次,連續(xù)5 d后休息2 d。

兩組均接受為期12周的治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①治療前后采用中文版蒙特利爾認知評估量表MoCA[6]評估患者治療前后認知功能改善情況,漢密爾頓抑郁量表 17項(HAMD-17)[7]評估患者抑郁癥狀改善情況,個體和社會功能量表中文版(PSP-CHN)[8]評估患者社會功能恢復(fù)情況;②治療前后抽靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)法檢測患者血清腦源神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、神經(jīng)生長因子(NGF)及血清鐵蛋白(SF),采用電化學(xué)發(fā)光法檢測神經(jīng)營養(yǎng)因子-3(NT-3),試劑盒由上海穎心實驗室設(shè)備有限公司提供;③治療前后對心脾兩虛各證候采用分級量化評分,按照無、輕、中、重以 0～3分 4級評分法評分,總分為中醫(yī)證候積分;④隨訪12個月,統(tǒng)計患者復(fù)發(fā)情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:HAMD-17減分率≥50%,中醫(yī)證候積分減少≥70%。

有效:HAMD-17減分率≥25%,中醫(yī)證候積分減少30%～69%。

無效:HAMD-17減分率＜25%,中醫(yī)證候積分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用率表示,比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較

治療前兩組MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組HAMD-17評分顯著降低(P＜0.05),MoCA、PSP-CHN評分顯著提高(P＜0.05),觀察組 HAMD-17評分低于對照組(P＜0.05),MoCA、PSP-CHN評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后MoCA、HAMD-17、PSP-CHN量表評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)MoCA HAMD-17 PSP-CHN治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組6022.72±2.1627.52±2.431)20.63±4.327.17±2.351)67.58±8.4679.57±7.621)74.53±7.421)t對照組6022.33±2.2525.68±2.511)21.05±4.1510.22±2.871)68.42±8.71-0.9694.0800.5436.3690.5363.671 P -0.1670.0000.2940.0000.2970.000

3.4.2 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較

治療前兩組血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組血清 NGF、BDNF、NT-3均顯著提高(P＜0.05),觀察組高于對照組(P＜0.05);治療后兩組 SF明顯降低(P＜0.05),觀察組低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清NGF、BDNF、NT-3、SF水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù)NGF(pg/mL)BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組60106.71±9.46142.59±11.641)10.54±2.2619.71±2.541)16.53±2.411)t對照組60108.68±10.25130.38±12.711)11.03±2.35-1.0945.4881.1647.035 P -0.1380.0000.123 0.000組別 例數(shù)NT-3(ng/L)SF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組60127.54±27.42176.49±32.421)265.38±34.15183.74±30.311)205.46±29.781)t對照組60130.76±28.95158.91±35.461)261.49±35.12-0.6262.8340.6153.959 P - 0.266 0.003 0.270 0.000

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),治療后兩組中醫(yī)證候積分均顯著降低(P＜0.05),觀察低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 6 0 1 5.8 7±3.7 2 7.4 7±2.1 1 1 5.2 1 4 0.0 0 0對照組 6 0 1 6.3 5±3.5 9 8.9 3±2.2 8 1 3.5 1 5 0.0 0 0 t - 0.7 1 9 3.6 4 0 - -P - 0.2 3 7 0.0 0 0 - -

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率(88.4%)顯著高于對照組(71.7%)(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

隨訪12個月發(fā)現(xiàn),觀察組共5例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為9.4%;對照組共13例患者復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為30.2%;兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.183,P＜0.05)。

4 討論

復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者病情嚴(yán)重,治療難度大,預(yù)后差,且復(fù)發(fā)、自殺等風(fēng)險會隨著發(fā)作次數(shù)的增加而提高,對患者身心健康、人際交往、工作能力造成嚴(yán)重影響。心境惡劣是復(fù)發(fā)性抑郁障礙患者的主要臨床特點,也是其治療難度高的主要因素[9-12]?？挂钟羲幬镆话闶桥R床采取的主要治療措施,但過度依賴抗抑郁藥物往往會忽略對患者惡劣心境的干預(yù),增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險[13-14]。且諸多研究表明,抑郁障礙患者往往存在以注意力、記憶力和執(zhí)行能力減退為主的認知功能損害[15-16]。本研究中的研究對象均伴有MCI,MCI與抑郁情緒具有雙向的聯(lián)系,抑郁是促進MCI發(fā)生的危險因素,也是MCI導(dǎo)致的大腦結(jié)構(gòu)改變的部分表現(xiàn)[17]。對于復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴MCI患者,臨床治療的目標(biāo)不僅僅只是緩解癥狀,更是要幫助患者更好地恢復(fù)認知功能,回歸社會,預(yù)防復(fù)發(fā)。

中醫(yī)學(xué)認為本病乃本虛標(biāo)實、虛實夾雜之癥,心虛、脾虛為本,氣滯、血瘀、痰濁為標(biāo)。多種原因?qū)е碌男钠⑻撊?氣機逆亂,而致痰瘀內(nèi)生,留于腦竅心神,腦失所養(yǎng),神失所藏,發(fā)為本病。抑郁障礙屬于世界衛(wèi)生組織公布的針刺治療疾病譜上疾病,針刺在減輕抑郁癥狀的同時能夠降低抗抑郁藥物帶來的不良反應(yīng)?！胺泊讨?必先本于神”,調(diào)神定志乃郁病治療的基本原則。百會屬于督脈,為諸陽之會,督一身正氣,乃調(diào)神、醒腦、寧心之要穴,針刺可改善局部血液循環(huán),通調(diào)全身氣血,平衡陰陽;神庭、印堂為督脈經(jīng)穴,神庭主治神志病癥,具有鎮(zhèn)靜安神、清利頭目之效;印堂可調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣,寧神安腦;神門為心經(jīng)原穴,具有調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血、統(tǒng)帥情志之效;三陰交穴屬于脾經(jīng),是肝脾腎三經(jīng)交會之所,對肝脾腎具有廣泛的調(diào)節(jié)作用,可健脾益血,調(diào)肝補腎。針刺完骨及風(fēng)池穴可通腦竅、養(yǎng)腦髓、利機關(guān);諸穴合用,共奏通關(guān)利竅、調(diào)神安神、理氣解郁之功。

本次研究所納入的患者均為反復(fù)性抑郁伴MCI患者,MCI是介于正常衰老與阿爾茲海默癥之間的過度狀態(tài),若未引起重視,放任自流,可逐步發(fā)展成為癡呆。因此在治療郁病的同時也要對MCI采取措施。通過上述腧穴的針刺,在治療郁病的同時能夠激活局部神經(jīng)纖維和神經(jīng)細胞再生,擴張血管,加快血流速度,改善局部循環(huán),幫助患者通暢記憶環(huán)路。同時配合認知訓(xùn)練,通過傳統(tǒng)授課、視頻教育、情景再現(xiàn)、角色扮演等多種多樣的形式進行規(guī)范化的認知教育,幫助患者矯正不良行為,建立正確的認知模式,增強心理適應(yīng)力和解決突發(fā)問題的能力,加強與他人的溝通,提高社交能力,緩解負面情緒,改善焦慮抑郁狀態(tài),逐步建立新的社會功能并恢復(fù)回歸社會的信心。

本研究結(jié)果顯示,觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組(P＜0.05),且治療后認知功能、抑郁癥狀和社會功能均優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮片對復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴MCI患者具有良好的治療效果。隨訪12個月后發(fā)現(xiàn),觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P＜0.05),提示通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮片能夠顯著降低反復(fù)性抑郁障礙復(fù)發(fā)率。通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮片通過患者的外圍感覺調(diào)整相關(guān)神經(jīng)元的興奮性,實現(xiàn)大腦皮質(zhì)的功能代償和重組,能夠緩解抑郁癥狀,降低復(fù)發(fā)率,改善認知障礙,提高生活質(zhì)量。

抑郁障礙病機復(fù)雜、病因繁多,其發(fā)病機制目前尚未完全明確。BDNF是人體中含量最多的神經(jīng)營養(yǎng)因子,在神經(jīng)元的維持、存活及保持突觸完整性和突觸可塑性中作用巨大[18]。BDNF通過激活星形膠質(zhì)細胞上的絡(luò)氨酸激酶受體 B(TrkB),上調(diào)受體上細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)促進轉(zhuǎn)錄因子環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白(CREB)[19],其異常會導(dǎo)致細胞損傷。既往研究證實,BDNF在抑郁障礙的病理生理中發(fā)揮重要作用,抑郁障礙患者血清BDNF水平遠低于對照組[20]。BDNF水平的提高會增強TrkB信號通路,降低微清蛋白中間神經(jīng)元抑制,抑制星形膠質(zhì)細胞凋亡,上調(diào)谷氨酸轉(zhuǎn)運體 1,增強神經(jīng)元可塑性,發(fā)揮抗抑郁作用[21]。NGF參與神經(jīng)細胞的維持和分化過程,維持神經(jīng)元存活,調(diào)節(jié)周圍和中樞神經(jīng)元的發(fā)育,促進神經(jīng)元分化[22-24]。NT-3是重要的生長因子,能夠促進神經(jīng)元的存活、生長、分化,有助于刺激和控制神經(jīng)的發(fā)生;有關(guān)NT-3與抑郁的研究不多[25-26],趙洪慶等[27]研究顯示,焦慮性抑郁模型組大鼠典型的焦慮抑郁行為與海馬、杏仁核等區(qū)域的NT-3表達下調(diào)有關(guān)。本研究顯示,治療后觀察組BDNF、NGF、NT-3水平顯著高于對照組(P＜0.05),說明通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮片有利于抑郁障礙的恢復(fù),提示神經(jīng)營養(yǎng)因子的調(diào)節(jié)可能是其作用機制之一。

SF是大分子量的鐵結(jié)合蛋白,是一種敏感的急性時相反應(yīng)蛋白,也是炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的促進因子;研究顯示,鐵過度蓄積會催化一系列復(fù)雜的反應(yīng),鐵離子會加重氧化應(yīng)激反應(yīng),使神經(jīng)元細胞膜脂質(zhì)過氧化,導(dǎo)致神經(jīng)元細胞損傷和死亡,從而引起抑郁;鐵離子介導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)會延長神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和生長,影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,引起某一神經(jīng)環(huán)路受阻,表現(xiàn)為認知功能障礙。由此可見,降低SF水平是治療復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴MCI重要機制。

綜上所述,通關(guān)利竅針刺法聯(lián)合丁螺環(huán)酮片能夠顯著緩解復(fù)發(fā)性抑郁障礙伴 MCI患者臨床癥狀,改善認知功能和社會功能,提高臨床治療效果,降低復(fù)發(fā)率,可能與上調(diào)BDNF、NGF、NT-3水平,下調(diào)SF水平有關(guān)。