高暉，王海鵬，李冬雷

1陜西省人民醫(yī)院，西安710068；2保定市第二中心醫(yī)院

食管癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、病死率呈逐漸增長趨勢［1-2］。由于其早期發(fā)病隱匿，95%的患者出現(xiàn)癥狀時已發(fā)展至中晚期，錯失最佳手術(shù)切除時機［3］。研究表明，微小RNA（miRNA）參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展，其中miR-451、miR-21在食管癌發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮促癌基因作用，可作為反映食管癌患者臨床特征的分子標(biāo)志物［4-5］。目前，放化療已成為食管癌主要根治與姑息治療手段。調(diào)強放療雖能提高靶區(qū)劑量均勻性與靶區(qū)適形度，最大限度保護正常器官，提高耐受性，但其療效仍不理想，且部分患者難以耐受放療不良反應(yīng)。沙利度胺是一種谷氨酸衍生物，具有免疫調(diào)節(jié)及抑制血管內(nèi)皮生長因子、堿性纖維細(xì)胞生長因子分泌等作用，近年來逐漸用于抗腫瘤治療［6］。2015年6月—2018年12月，我們觀察了沙利度胺對中晚期食管癌患者調(diào)強放化療效果的影響，并檢測其血清miR-451、miR-21水平變化以探討其可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)陜西省人民醫(yī)院和保定市第二中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，收集同期中晚期食管癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合食管癌相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［7］；②經(jīng)食管鏡、食管鋇餐造影等檢查證實為食管癌；③體力狀況評分（KPS）＞70分；④臨床分期為Ⅱ～Ⅳ期；⑤預(yù)計生存期＞6個月；⑥患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在調(diào)強放療禁忌證；②對沙利度胺過敏；③合并肝腎等重要臟器器質(zhì)性病變；④合并不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常；⑤近6個月內(nèi)有心肌梗死史；⑥處于產(chǎn)褥期或哺乳期。共收集患者92例，按數(shù)字表法隨機分為聯(lián)合組、對照組各46例。聯(lián)合組男28例、女18例，年齡（56.64 ± 5.20）歲，BMI（22.24 ± 1.50）kg/m2，腫瘤位于頸段5例、胸上段11例、胸中段18例、胸下段12例，直徑（4.38±0.20）cm，腫瘤類型為鱗癌23例、腺癌16例、腺鱗癌7例，臨床分期Ⅱ期15例、Ⅲ期22例、Ⅳ期9例；對照組男30例、女16例，年齡（55.72 ± 6.31）歲，BMI（21.85 ± 2.03）kg/m2，腫瘤位于頸段6例、胸上段13例、胸中段20例、胸下段7例，直徑（4.41±0.24）cm，腫瘤類型為鱗癌25例、腺癌17例、腺鱗癌4例，臨床分期Ⅱ期17例、Ⅲ期24例、Ⅳ期5例；兩組基本資料性別、年齡、BMI及腫瘤相關(guān)資料具有可比性。

1.2 放化療及用藥方法 兩組均行調(diào)強放療：①靶區(qū)勾畫：治療前均行食管鏡、食管鋇餐造影等檢查，明確病灶相關(guān)情況。取仰臥位，雙手上舉抱肘置于額前，頭下墊枕，以熱塑膜固定頸肩胸。在CT模擬機下實施強化掃描定位，層厚為3 mm，掃描范圍主要為全頸、胸部、上腹部；將定位圖像經(jīng)局域網(wǎng)傳至Pinnacle治療計劃系統(tǒng)實施三維重建，以確定病灶中心。結(jié)合食管鏡、食管鋇餐造影等檢查，在工作站的定位CT圖像上精準(zhǔn)勾畫計劃靶體積（PTV）、臨床靶體積（CTV）、腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴體積（GTV）及心臟、脊髓、雙肺等周圍危及器官（OAR）。腫瘤靶區(qū)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑在10 mm以上，心隔角、氣管食管溝、食管旁淋巴結(jié)短徑均在5 mm以上，食管壁增厚5 mm以上；臨床靶區(qū)體積：包括GTV及相應(yīng)的淋巴引流區(qū)，在GTV左、右、前、后方向均外放8 mm，將解剖屏障包括在內(nèi)時需做調(diào)整，在GTV上下方外放30 mm或在有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT層面上下各外放15 mm。CTV及GTV分別均勻外放5 mm為PTV及PGTV。按照劑量體積直方圖及劑量曲線優(yōu)化照射治療，靶區(qū)內(nèi)劑量差異滿意標(biāo)準(zhǔn)為5.0%。②放射計劃：采用Pinnacle治療計劃系統(tǒng)設(shè)計逆向調(diào)強放療計劃，自動生成子野數(shù)目等。選取5個共面，即0°、45°、160°、200°、315°進(jìn)行非對穿性調(diào)強照射野，注意均勻分布機架角度。處方劑量為PTV 50.4 Gy（1.8 Gy/次），PGTV 66 Gy（2 Gy/次），實施常規(guī)分割照射。同時，在接受放療第1天同步化療。第1天靜脈滴注紫杉醇75 mg/m2，在90 min內(nèi)滴注完畢；第2～4天，靜脈滴注順鉑75 mg/m2，化療21 d為1個周期，連續(xù)化療2個周期。聯(lián)合組每晚口服沙利度胺200 mg/次，1次/天，連續(xù)服用2個月。

1.2 臨床療效及不良反應(yīng)判定方法 于治療后參照RECIST標(biāo)準(zhǔn)［8］評估臨床效果：完全緩解（CR）為腫瘤完全消失，且至少維持4周以上；部分緩解（PR）為腫瘤最大直徑與其最大垂直徑的乘積減少50%以上，且至少維持4周以上；疾病穩(wěn)定（SD）為介于PR、疾病進(jìn)展（PD）；PD為腫瘤最大直徑與其最大垂直徑的乘積增加25%以上，或出現(xiàn)新病灶。疾病緩解率（RR）=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療期間記錄放療不良反應(yīng)情況，包括化療血液毒性及放射性食管炎、氣管炎、肺纖維化、食管狹窄等。

1.3 血清腫瘤標(biāo)志物檢測方法 取空腹靜脈血6 mL，離心15 min分離取血清；采用ELISA法檢測血清腫瘤標(biāo)志物糖類抗原125（CA125）、癌胚抗原（CEA）、巨噬細(xì)胞炎性蛋白3α（MIP-3α），試劑盒購自上海滬震生物科技有限公司，按照說明書操作。

1.4 血清miR-451、miR-21檢測方法 取空腹靜脈血6 mL，20 min內(nèi)離心分離血清，清除細(xì)胞碎片等雜質(zhì)，置于液氮中保存。采用mirVanaTMPARISTMmicroRNA提取試劑盒（美國ABI公司）提取總RNA，以NanoDrop1000分光光度計測定RNA濃度。應(yīng)用Taqman microRNA RT試劑盒（美國ABI公司）實施逆轉(zhuǎn)錄，并以cDNA為模板進(jìn)行實時熒光定量PCR擴增。反應(yīng)條件：96℃預(yù)變性10 min；95℃ 15 s、60 ℃ 1 min，重復(fù) 45 個循環(huán)。以 2-ΔΔCt值表示 miR-451、miR-21相對表達(dá)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以表示，組間比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組PD 4例、SD 10例、PR 15例、CR 17例、RR 69.57%，對照組PD 10例、SD 14例、PR 12例、CR 10例、RR 47.83%，聯(lián)合組RR高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組出現(xiàn)血液毒性7例、放射性氣管炎4例、放射性食管炎14例、肺纖維化2例、食管狹窄0例，對照組出現(xiàn)血液毒性16例、放射性氣管炎10例、放射性食管炎24例、肺纖維化3例、食管狹窄1例，聯(lián)合組血液毒性、放射性食管炎發(fā)生率低于對照組（P均＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA、MIP-3α水平比較 見表1。

表1 兩組治療前后血清腫瘤標(biāo)志物CA125、CEA、MIP-3α水平比較（-x± s）

2.4 兩組血清miR-451、miR-21水平比較 見表2。

表2 兩組血清miR-451、miR-21水平比較（）

表2 兩組血清miR-451、miR-21水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時點比較，#P＜0.05。

images/BZ_81_1284_2481_2243_2540.png2.51±1.07 1.72±0.83*聯(lián)合組治療前治療后對照組治療前治療后 46 3.98±1.24 2.37±0.90*#2.40±1.16 1.29±0.68*#46 4.06±1.32 2.89±1.05*

3 討論

調(diào)強放療是目前臨床治療食管癌常用放療手段，通過調(diào)整照射野內(nèi)諸點劑量輸出情況，可進(jìn)一步提高照射靶區(qū)劑量適形性，并通過同步加量調(diào)強保證加量區(qū)及照射區(qū)在同一計劃完成，不僅能保障病灶區(qū)域放射治療劑量，還能避免損傷周圍正常組織［9］。然而，據(jù)報道采用放射治療后患者5年生存率約為10.0%［10］。因此，臨床常聯(lián)合化療以提高放療療效，但不良反應(yīng)明顯增加，如何進(jìn)一步增效減毒是目前食管癌臨床研究重點。

沙利度胺是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可抑制中性粒細(xì)胞趨化性，產(chǎn)生抗炎作用。吳尚［11］研究顯示，在三維適形放療治療的同時聯(lián)合沙利度胺治療食管癌，能有效避免損傷正常組織，提高腫瘤局部控制率，減少不良反應(yīng)發(fā)生，且其臨床總緩解率可達(dá)68.00%。在此基礎(chǔ)上，本研究發(fā)現(xiàn)，采用沙利度胺輔助調(diào)強放化療治療食管癌，RR可達(dá)69.57%，能有效增強治療效果。其機制可能為沙利度胺能增強機體的抗腫瘤能力，減輕食管癌病灶內(nèi)及其周圍水腫及炎癥，改善病灶血供，緩解腫瘤細(xì)胞乏氧狀況［12］，從而增強腫瘤細(xì)胞對調(diào)強放療及化療藥物的敏感性，減少腫瘤殘存，最終提高食管癌放化療療效。進(jìn)一步研究可知，沙利度胺輔助調(diào)強放化療治療食管癌，化療血液毒性、放射性食管炎發(fā)生率降低，推測與沙利度胺能增強細(xì)胞對輻射及化療敏感性存在一定關(guān)聯(lián)。

研究認(rèn)為，食管癌發(fā)生發(fā)展、浸潤轉(zhuǎn)移是由腫瘤促進(jìn)因子、抑制因子共同調(diào)控、綜合作用所致［13］。MIP-3α是一種T細(xì)胞與未成熟樹突狀細(xì)胞強有力的趨化物，能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長，增強腫瘤侵襲作用［14］。CEA、CA125均為常見腫瘤標(biāo)志物，其水平升高是影響食管癌患者預(yù)后的獨立危險因素之一，聯(lián)合檢測可有效預(yù)測死亡情況［15］。本研究結(jié)果顯示，沙利度胺輔助調(diào)強放化療能有效下調(diào)腫瘤標(biāo)志物水平。分析其機制為沙利度胺能抑制血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞因子等血管生成刺激劑釋放，從而阻止新血管生成；與調(diào)強放化療聯(lián)合，可增強放化療敏感性，發(fā)揮良好協(xié)同效應(yīng)；有助于誘導(dǎo)腫瘤血管結(jié)構(gòu)發(fā)生“正?；备淖?，促使腫瘤血管扭曲，進(jìn)而增強放化療療效，降低血清CEA、CA125、MIP-3α水平。

研究發(fā)現(xiàn)，miRNA在腫瘤發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)移過程及放化療敏感性中均發(fā)揮重要作用。其中，miR-21通過調(diào)控原肌球蛋白基因1、磷酸酶基因等下游靶基因，對細(xì)胞周期、DNA損傷修復(fù)、細(xì)胞凋亡產(chǎn)生一定影響，繼而參與食管癌細(xì)胞侵襲、血管浸潤及轉(zhuǎn)移等過程；同時，其還能刺激染色體10缺失的磷酸酶與張力蛋白同源物基因，抑制磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，阻斷DNA雙鏈斷裂修復(fù)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，強化腫瘤細(xì)胞放射敏感性。李冰馨等［16］研究表明，高水平血清miR-21是食管癌5年總生存率、無病生存率的獨立危險因素。miR-451表達(dá)通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞移動抑制因子，下調(diào)Bcl-2、蛋白激酶B（Akt）和磷酸化Akt蛋白表達(dá)，可抑制腫瘤細(xì)胞生長、浸潤；另一方面其還能增加食管癌細(xì)胞的放療敏感性。楊艷［17］研究發(fā)現(xiàn)，miR-451在食管癌患者血清中表達(dá)上調(diào)，對食管癌診斷具有一定價值，可為臨床評估食管鱗癌放療療效提供數(shù)據(jù)支持。本研究表明，沙利度胺輔助調(diào)強放化療對調(diào)控食管癌患者血清miR-451、miR-21表達(dá)水平具有一定作用，可能與聯(lián)合后能抑制腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移能力有一定關(guān)聯(lián)。我們推測，下調(diào)miR-451、miR-21表達(dá)可能是提高食管癌臨床療效的重要靶點，但具體機制尚未闡明。

綜上所述，沙利度胺輔助調(diào)強放化療治療中晚期食管癌，可提高臨床療效，有效降低腫瘤標(biāo)志物水平，且降低化療血液毒性、放射性食管炎發(fā)生，可能與其下調(diào)miR-451、miR-21表達(dá)有關(guān)，具體機制有待今后進(jìn)一步研究。