譚叢 趙芃芃 秦梅

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)是一種常見的視網(wǎng)膜血管阻塞性疾病，視力損害最常見的原因是黃斑水腫(ME)。目前，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)或地塞米松玻璃體植入劑用于治療BRVO-ME已成為一線治療方案。BRVO大多單眼發(fā)病，也可雙眼先后發(fā)病。有研究發(fā)現(xiàn)，在視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)發(fā)生時(shí)，由于視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙可造成患眼神經(jīng)元的損傷[1],同時(shí)對(duì)側(cè)眼電生理和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL) 也出現(xiàn)了不同程度的損傷[2-3]。Kim等[2]研究發(fā)現(xiàn)，RVO患者的RNFL厚度改變區(qū)域與青光眼患者一致，提示RVO的發(fā)病機(jī)制可能與青光眼的解剖結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。有研究表明青光眼患者的視盤周圍放射狀毛細(xì)血管密度(radial peripapillary capillary vessel density,RPCVD)在定量分析時(shí)明顯下降[4]。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)已成為一種新的、無創(chuàng)的視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜微血管結(jié)構(gòu)可視化的新工具，可以定量評(píng)估視盤、視盤周圍和黃斑區(qū)的血流灌注[5]。故本研究選擇了視盤區(qū)作為研究對(duì)象，應(yīng)用OCTA對(duì)一組單眼BRVO-ME患者抗VEGF治療前后雙眼RPCVD及視盤旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fibre layer，PPRNFL)厚度進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究是一項(xiàng)前瞻性研究，選擇2019年8月至2020年7月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科確診并規(guī)范完成3次抗VEGF治療的30例單眼BRVO-ME患者為BRVO組，BRVO患眼的對(duì)側(cè)健眼30眼設(shè)為對(duì)側(cè)健眼組。同期從醫(yī)院職工及患者家屬中選取年齡和性別與BRVO患者相匹配的無眼部疾病的30名健康者(30眼左眼)作為對(duì)照組。本研究開始前已獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有程序都按照《赫爾辛基宣言》進(jìn)行。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)熒光素眼底血管造影(FFA)、OCTA及前置鏡等相關(guān)檢查后診斷為單眼患病的BRVO患者；(2)BRVO為1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的,而非陳舊性病例；(3)為首次接受眼部治療，既往無眼內(nèi)注藥及激光治療病史。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患眼及對(duì)側(cè)健眼存在其他眼科疾病，如青光眼、高度近視(≥-6.0 DS)、葡萄膜炎、眼外傷史，其他視網(wǎng)膜疾病，如高血壓性視網(wǎng)膜病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等；(2)屈光間質(zhì)混濁影響檢測(cè)質(zhì)量，掃描質(zhì)量<6/10；(3)在眼內(nèi)注藥治療期間，出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如高眼壓、眼內(nèi)炎等。

對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼最佳矯正視力(BCVA)≥ 1.0且無高度近視(≥-6.0 DS)；(2)眼底成像掃描質(zhì)量>6/10；(3)既往無眼部疾病史、外傷史以及手術(shù)史。

1.3 方法所有患者治療前均行FFA檢查，符合入選標(biāo)準(zhǔn)，患者治療前后及健康者雙眼采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查BCVA，OCTA測(cè)量PRCVD、PPRNFL厚度，非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，裂隙燈顯微鏡檢查眼部基本情況，治療方案從診斷BRVO-ME開始注射抗VEGF藥物，規(guī)律完成3次注射。 所有測(cè)量均在抗VEGF治療之前和3次治療后2周進(jìn)行。

使用OCTA對(duì)3組受檢眼檢查，所有OCTA檢查均由經(jīng)驗(yàn)豐富且操作熟練的技師完成。OCTA(Optovue RTVue XR Avanti,Optovue Inc.美國(guó))使用分裂譜幅相關(guān)血管成影算法檢測(cè)紅細(xì)胞運(yùn)動(dòng)。使用軟件版本XR-15300-05中的Angio Disc 4.5 mm×4.5 mm模式，該模式提供了視盤清晰圖像及不同分層區(qū)血管的圖像(見圖1A-1C)和相對(duì)應(yīng)的OCT模式成像(見圖1D-1E)，同時(shí)定量分析了RPCVD的信息[只分析來自視盤周圍放射狀毛細(xì)血管(radial peripapillary capillary，RPC)層毛細(xì)血管的信息]，RPCVD定義為測(cè)量區(qū)域內(nèi)單位面積灌注血管的總長(zhǎng)度。以視盤為中心4.5 mm×4.5 mm的視盤周圍掃描圖像，并分成三個(gè)節(jié)段：全圖像(4.5 mm×4.5 mm全部圖像，包括視盤內(nèi)及視盤周圍)、視盤內(nèi)和視盤周圍(以視盤為邊界向外延伸750 μm橢圓環(huán)范圍)的RPC(見圖1F)。以相同區(qū)域劃分方法測(cè)量PPRNFL厚度(見圖1G)。對(duì)所有OCTA掃描的圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，質(zhì)量差的圖像被定義為掃描質(zhì)量指數(shù)<6或圖像存在運(yùn)動(dòng)殘差、分割誤差，這些圖像被排除在分析之外。OCTA圖像質(zhì)量較差的特征是目標(biāo)區(qū)域的血管圖像和偽線加倍。

圖1 視盤掃描圖像及參數(shù) A：視盤區(qū)域的紅外圖像；B：OCTA掃描視盤區(qū)外叢狀層以上圖像；C：OCTA掃描視盤區(qū)內(nèi)界膜與RNFL之間圖像；D:OCT掃描視盤區(qū)外叢狀層以上圖像；E：OCT掃描視盤區(qū)內(nèi)界膜與RNFL之間圖像；F：視盤區(qū)的血管密度圖，圖中數(shù)據(jù)代表視盤旁不同區(qū)域的RPCVD；G：PPRNFL厚度圖，圖中數(shù)據(jù)代表視盤旁不同區(qū)域的PPRNFL厚度(單位：μm)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Kolmogorov-Smirnov試驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)是否適合正態(tài)分布。治療前BRVO組、對(duì)側(cè)健眼組、對(duì)照組的RPCVD和PPRNFL厚度比較采用單因素方差分析；治療前和治療后BRVO組的RPCVD和PPRNFL厚度的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料30例單側(cè)BRVO組患者和對(duì)照組的年齡和性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.549、0.800)，兩組糖尿病或高血壓患者人數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.425、0.694)，BRVO組患者雙眼、BRVO組與對(duì)照組以及對(duì)側(cè)健眼組和對(duì)照組之間眼壓差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1=0.494、P2=0.226、P3=0.680)(見表1)。

表1 BRVO組患者及對(duì)照組基本資料比較

2.2 治療前3組RPCVD和PPRNFL厚度比較與對(duì)側(cè)健眼組相比，BRVO組全圖像、視盤內(nèi)及視盤周圍的RPCVD均較少(均為P<0.05)；BRVO組、對(duì)側(cè)健眼組與對(duì)照組相比，全圖像、視盤內(nèi)及視盤周圍的RPCVD均較少(均為P<0.05 )(見表2)。BRVO組與對(duì)側(cè)健眼組、對(duì)照組相比，PPRNFL厚度均增厚(均為P<0.05)；對(duì)側(cè)健眼組與對(duì)照組相比，PPRNFL厚度較薄，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 治療前BRVO組、對(duì)側(cè)健眼組及對(duì)照組的PRCVD、PPRNFL厚度比較

2.3 BRVO組治療前后RPCVD和PPRNFL厚度的變化BRVO組治療后全圖像、視盤內(nèi)及視盤周圍的RPCVD較治療前均增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(見表3)。BRVO組治療后的PPRNFL厚度與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.060)，但出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

表3 BRVO組治療前后的PRCVD、PPRNFL厚度比較

3 討論

視盤的供血依賴于睫狀后動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈，這兩種動(dòng)脈在視盤淺層神經(jīng)纖維層的供血中也起作用。RPC是一種直的、定向的淺表血管，相互平行，呈拱形，以滋養(yǎng)視盤周圍的RNFL[6-8]。在青光眼患者中[9]，RPC減少被認(rèn)為是評(píng)估血管功能障礙的有用指標(biāo)。但目前關(guān)于RVO的視盤周圍血管(包括周圍大血管和RPC)變化的報(bào)道較少。

Wang等[10]測(cè)量BRVO視盤旁血管的血流速度發(fā)現(xiàn)，受阻塞半球的血流速度較慢。Shin等[11]發(fā)現(xiàn)，單側(cè)BRVO患者的對(duì)側(cè)健眼視盤周圍血管密度和灌注密度較低，說明即使在未受影響的對(duì)側(cè)眼，RVO也可能導(dǎo)致其視盤血管結(jié)構(gòu)異常。然而，Wang等[10]的研究只測(cè)量了視盤周圍的大血管，而Shin等[11]的研究同時(shí)測(cè)量了大血管和RPC。本研究發(fā)現(xiàn)，BRVO組的RPCVD顯著降低，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)健眼組中RPCVD降低。這與Chen等[12]的研究結(jié)果基本一致。BRVO患者的RPCVD下降，可能因缺氧和炎癥的影響下，直接對(duì)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使其閉合。血液黏滯性增高導(dǎo)致毛細(xì)血管血流速度低于OCTA捕獲圖像的閾值，也可能造成血流密度測(cè)量值降低[13]。炎癥期間的白細(xì)胞停滯，可導(dǎo)致毛細(xì)血管腔的物理阻塞，使血流密度降低[14]。視網(wǎng)膜的水腫增加視網(wǎng)膜組織的壓力，并可能通過機(jī)械性壓迫毛細(xì)血管，從而進(jìn)一步減少血管灌注。當(dāng)BRVO患者表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀之前，炎癥就已經(jīng)作用于血管上[14]，這可能是本研究中對(duì)側(cè)健眼組RPCVD下降的原因之一。在近期研究中發(fā)現(xiàn)，單眼發(fā)病BRVO患者的對(duì)側(cè)健眼黃斑區(qū)血流及視盤周圍脈絡(luò)膜厚度均有不同程度的改變[15-16]，本研究提示，在BRVO發(fā)生時(shí)，阻塞的血管不止影響黃斑區(qū)，影響的范圍可能更大，也提示我們?cè)赗VO的研究中，應(yīng)慎重選取對(duì)側(cè)健眼作為對(duì)照組。

本研究中，BRVO組患眼治療前視盤周圍PPRNFL厚度比對(duì)側(cè)健眼組和對(duì)照組更厚，我們認(rèn)為這種增厚是由于BRVO早期治療的患者視盤的腫脹和視網(wǎng)膜的水腫造成的。對(duì)側(cè)健眼組的PPRNFL厚度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與之前Shin等[11]的研究結(jié)果不一致，這可能因?yàn)槭褂玫膬x器不同，測(cè)量的模式和面積也不同，這些因素都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。有研究顯示，RPCVD與PPRNFL厚度存在相關(guān)關(guān)系[7]，但目前有關(guān)RVO中RPCVD與PPRNFL厚度相關(guān)性的分析報(bào)道尚少。

抗VEGF治療對(duì)視網(wǎng)膜灌注的影響尚未有明確的解釋，有研究表明，抗VEGF治療可減小視網(wǎng)膜無灌注區(qū)的大小，改善視網(wǎng)膜血流，尤其是深部毛細(xì)血管層[17-18]。有學(xué)者提出，經(jīng)玻璃體內(nèi)注射抗VEGF或地塞米松治療的BRVO-ME患者的黃斑平均血管密度略有下降[19-20]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)BRVO組注藥后視盤內(nèi)及視盤周圍血管密度較注藥前明顯增加。這與相關(guān)研究結(jié)果基本相同[21]，可能因視網(wǎng)膜的灌注增加或者解除視網(wǎng)膜水腫的機(jī)械壓迫后，缺血閉塞的毛細(xì)血管再通。眼內(nèi)炎癥反應(yīng)穩(wěn)定后，毛細(xì)血管中血液流速增加，重新被OCTA圖像捕捉可能也是原因之一。

本研究中，BRVO組治療后PPRNFL厚度雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的減少，但有下降的趨勢(shì)。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)1年的研究表示，在發(fā)病6個(gè)月及12個(gè)月后出現(xiàn)RNFL厚度減少[22]。VEGF是維持健康視網(wǎng)膜神經(jīng)元不可缺失的生理因素[23]，抗VEGF治療可能會(huì)影響VEGF的神經(jīng)保護(hù)作用，VEGF的降低被認(rèn)為在神經(jīng)退行性疾病中起作用。許多研究評(píng)估了玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗后的RNFL厚度，其中一些研究報(bào)道了RNFL厚度的減少，而其他研究則沒有發(fā)現(xiàn)明顯變化[24-25]?？紤]到玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗只能減少一種VEGF亞型，其他VEGF亞型仍可能保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)元。所以我們認(rèn)為這種短期的厚度減少是由于視網(wǎng)膜水腫減輕造成厚度的下降。

本研究除樣本量小和隨訪時(shí)間短外，尚存在以下不足之處：(1)本研究?jī)H涉及視盤區(qū)4.5 mm×4.5 mm大小區(qū)域，不能反映更大范圍視盤血流灌注情況；(2)在3次抗VEGF治療后，仍有部分患者黃斑水腫沒有消退或者復(fù)發(fā)，這些可能會(huì)影響數(shù)據(jù)的比較；(3)本研究使用的抗VEGF藥物均是雷珠單抗，缺少其他抗VEGF藥物或地塞米松植入劑治療的橫向?qū)Ρ取?/p>

綜上，OCTA可定量分析BRVO患者視盤區(qū)微血管及PPRNFL厚度，BRVO患者患眼及對(duì)側(cè)健眼視盤微血管密度下降，患眼PPRNFL水腫增厚。經(jīng)抗VEGF治療后，患眼的視盤微血管密度增高，PPRNFL厚度減少。但因本研究隨訪時(shí)間短，未觀察到PPRNFL厚度更明顯的改變，缺少視盤區(qū)微血管密度與PPRNFL厚度相關(guān)性分析。通過OCTA發(fā)現(xiàn)微血管變化是未來的研究方向，在RVO-ME中，視盤區(qū)微血管可能是一個(gè)新的研究方向。