單龍，毛燕,孫曉彤，羅亞莉，黃遐，盧玉鳳

子宮破裂指妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開，是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，容易出現(xiàn)如失血性休克、產(chǎn)褥感染、膀胱輸尿管等腹腔臟器損傷，甚至導(dǎo)致子宮切除和圍產(chǎn)期死亡[2]?！岸ⅰ闭叩姆砰_，以及我國前些年剖宮產(chǎn)率的猛增[3],造成子宮破裂的高危因素瘢痕子宮越來越多，發(fā)生先兆子宮破裂以及子宮破裂的概率也相應(yīng)升高。不典型子宮破裂往往沒有或缺少上述典型的病史、癥狀或體征，從而導(dǎo)致臨床醫(yī)生容易誤診、漏診而延誤了母胎的最佳搶救時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果。本文回顧性分析我院4年間的5例非瘢痕不典型完全性子宮破裂病例，以探討如何早期警惕、及早發(fā)現(xiàn)和處理不典型子宮破裂。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年4月至2018年4月甘肅省人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的不典型子宮破裂患者的臨床資料。5例患者的年齡24～34歲，平均28.8歲，其基本病史詳見下頁表1。

1.2 研究方法

回顧性分析5例患者的產(chǎn)科情況、高危因素、臨床表現(xiàn)、診斷處理以及新生兒情況。典型子宮破裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》：根據(jù)病史、癥狀、體征，容易診斷，如前次剖宮產(chǎn)史、宮縮過強(qiáng)、子宮下段壓痛、明顯的胎心異常、血尿、胎先露上升、宮頸口縮小等。缺少或無上述典型子宮破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)的視為不典型子宮破裂。

1.3 治療方法

5例患者最終均通過剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中均進(jìn)行了子宮修補(bǔ)。

1.4 隨訪

5例患者隨訪時(shí)間為16～60個(gè)月，產(chǎn)后42 d門診隨訪1次，進(jìn)行常規(guī)婦科檢查及婦科B超，之后定期進(jìn)行電話隨訪，主要關(guān)注患者的月經(jīng)、是否再孕等。

2 結(jié)果

2.1 孕婦病史、合并癥及并發(fā)癥

5例患者中例1以妊娠合并左側(cè)附件巨大囊腫(10 cm)由下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入；例2曾有人工流產(chǎn)術(shù)后粘連史及宮腔鏡右側(cè)宮角電切分離史，主因不規(guī)則陣痛入院；例3因不規(guī)則腹痛伴嘔吐1+h入院，孕期有輕度痛經(jīng)史及急性胃腸炎史；例4為體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)并已行雙側(cè)輸卵管切除，婚前有數(shù)次刮宮史，因陰道間斷流液伴不規(guī)則陣痛急診入院；例5為多產(chǎn)婦，有盆腔炎病史及刮宮史。詳見下頁表2。

2.2 分娩和產(chǎn)后情況

2.2.1 分娩方式 5例患者中胎膜早破(premature rupture of membranes,PROM)2例(例4、例5)。分娩方式最終均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。例1因可疑卵巢囊腫破裂擇期行剖腹探查，術(shù)中見單角子宮破裂遂行剖宮產(chǎn)；例2因胎監(jiān)反復(fù)異常、變異差且出現(xiàn)急腹癥癥狀急診剖宮產(chǎn)；例3因胎死宮內(nèi)，腹腔積液70 mm，以腹腔內(nèi)出血？子宮破裂？急診剖宮產(chǎn)；例4因PROM、胎監(jiān)異常行急診剖宮產(chǎn)；例5因PPROM，縮宮素引產(chǎn)中出現(xiàn)胎兒窘迫急診剖宮產(chǎn)。詳見下頁表2。

2.2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中及新生兒情況 詳見下頁表2。

2.2.3 產(chǎn)后治療情況及預(yù)后 5例患者術(shù)后均給予抗感染、促宮縮、糾正貧血、支持等治療，3例(例1、例2、例4)如期出院，2例(例3、例5)轉(zhuǎn)ICU，且發(fā)生感染發(fā)熱，延遲出院。1例(例5)出院后7 d延遲產(chǎn)后出血伴休克再次入院，急診行子宮次全切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU抗感染、輸血、糾正凝血、支持、預(yù)防多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等處理，子宮次全切除術(shù)后4 d于ICU再次陰道出血500 mL，遂陰道填塞下行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后體溫血象高，給予抗感染、支持、糾正貧血等治療9 d后出院。5例患者中有4例在術(shù)中或術(shù)后給予了輸血(例2、例3、例4、例5)，輸血最多2 100 mL，最少400 mL。詳見下頁表3。

2.2.4 術(shù)后隨訪 5例患者中除例5因子宮切除未正常行經(jīng)外，其余4例患者在2～8月后恢復(fù)月經(jīng)，除例3有痛經(jīng)及經(jīng)量減少外，其余3例月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量與孕前無明顯變化，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 5例不典型完全性子宮破裂患者基本病史

表2 5例不典型完全性子宮破裂患者孕期和分娩期情況

表3 5例不典型完全性子宮破裂的術(shù)后治療及預(yù)后

3 討論

3.1 與子宮破裂相關(guān)的因素

在我國，子宮破裂的主要因素仍以瘢痕子宮為首位，其次為難產(chǎn)、引產(chǎn)藥物使用不當(dāng)、產(chǎn)科操作不當(dāng)以及子宮畸形、高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)、身高等[4]。本文中涉及的5例不典型病例均發(fā)生完全子宮破裂，但均非臨床常見的瘢痕子宮，亦不存在常見的子宮破裂高危因素及不當(dāng)操作，亦缺乏典型子宮破裂的臨床癥狀及體征。主要與子宮畸形、子宮腺肌病、隱瞞病史、詢問病史不力、臨床誤診、盆腔重度炎癥等有關(guān)。

3.1.1 子宮畸形與子宮破裂 研究表明子宮畸形仍是造成子宮破裂不可忽視的因素[5],尤其是在欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及未進(jìn)行定期產(chǎn)檢的孕婦身上。由于其導(dǎo)致的子宮破裂缺乏典型的如病理性縮復(fù)環(huán)、血尿、下段壓痛、急速的胎心下降等臨床癥狀，常以腹部不適為初始癥狀，所以臨床常常造成誤診、漏診而延誤診療，甚至造成不可挽回的后果[6]。文獻(xiàn)中子宮畸形破裂多以病例報(bào)道為主，尤其是殘角子宮妊娠破裂[7-9]，而單角子宮妊娠破裂更是鮮見。本研究中例1以“陣發(fā)性右下腹痛1+周，加重1日”轉(zhuǎn)入，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及我院B超均作出盆腔巨大腫物，考慮卵巢來源的診斷，而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)單角子宮以及將卵巢囊腫和羊膜囊進(jìn)行鑒別，從而發(fā)生子宮破裂。其破裂的主要原因?yàn)樽訉m收縮的對稱性消失、極性偏移致使無宮角部破裂，且使羊膜囊凸向子宮外，彩超檢查提示為卵巢囊腫，此型子宮破裂發(fā)病隱匿，癥狀不典型，極易誤診[10]。有研究認(rèn)為，如果超聲不能發(fā)現(xiàn)子宮裂口，可以利用CT輔助，因?yàn)镃T能更清楚顯示子宮壁的情況，也可以顯示子宮、胎兒、胎盤的關(guān)系，但其在軟組織分辨率方面不如MRI[11]。故當(dāng)孕婦子宮畸形并伴有非特異癥狀尤其是腹部癥狀時(shí)，一定要密切觀察病情，加強(qiáng)警惕，及時(shí)作出診斷。

3.1.2 宮腔操作史與子宮破裂 Vandenberghe等[5]研究報(bào)道，有子宮手術(shù)史的孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是無子宮手術(shù)史孕婦的12.5倍，包括輸卵管切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、人工胎盤摘除術(shù)、宮腔鏡電切術(shù)以及刮宮術(shù)。Damiani等[12]報(bào)道1例初產(chǎn)婦在孕23周時(shí)發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，可能與其刮宮術(shù)及子宮縱隔切除史有關(guān)。本文中例2既往有人工流產(chǎn)刮宮史以及術(shù)后粘連再次行宮腔鏡下粘連電切分解術(shù)，再次妊娠明顯增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但由于其自身與配偶的不正當(dāng)關(guān)系使其向醫(yī)方隱瞞了上述相關(guān)病史，并且在病情逐步進(jìn)展危及母胎的情況下，配偶及家屬均不配合治療拒絕簽字躲避醫(yī)方，從而亦延誤了搶救時(shí)機(jī)，造成了早產(chǎn)兒重度窒息，產(chǎn)婦子宮破裂出血較多的嚴(yán)重后果。臨床中嚴(yán)格細(xì)致的病史詢問以及謹(jǐn)慎入微的鑒別診斷至關(guān)重要，尤其是婚育史及手術(shù)外傷史。而本研究中例4為試管嬰兒，因其有雙側(cè)輸卵管切除術(shù)史以及多次刮宮史，明顯增加了子宮破裂的概率，病例并未出現(xiàn)典型的或特異的子宮破裂癥狀和體征，主要表現(xiàn)在胎監(jiān)的變異差上，故而提醒臨床醫(yī)師在合并有子宮破裂的高危因素伴非特異的緊急胎監(jiān)異常時(shí)要提高警惕，細(xì)致鑒別，加快判斷，迅速處理，從而贏得搶救時(shí)機(jī)。

3.1.3 子宮肌異常與子宮破裂 子宮腺肌病肌壁增厚缺乏彈性以及反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生形成，更加重了子宮肌層的組織脆性和減少了彈性[13]。妊娠期隨著子宮的增大，子宮肌所承受的容受性及伸展壓力也隨之增加，尤其是在孕晚期頻發(fā)生理性宮縮的35周左右或出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀時(shí)，宮底部的宮縮強(qiáng)度是最高的，從而誘發(fā)和加速了子宮破裂的可能。本研究中病例3發(fā)生子宮完全性自發(fā)破裂多考慮與此相關(guān)。由于此病例既無瘢痕子宮病史，亦無典型子宮破裂的癥狀，而是以惡心嘔吐伴上腹部不適入院，同時(shí)患者有急性胃腸炎病史，接診醫(yī)師誤診以妊娠合并急性胃腸炎及先兆早產(chǎn)診治，在癥狀無改善和病情進(jìn)行性進(jìn)展的情況下，未進(jìn)行胎兒電子監(jiān)護(hù)及B超等檢查，誤診誤治嚴(yán)重延誤了胎兒的搶救時(shí)機(jī)。何茂旭等[14]及陳瑩瑩等[15]報(bào)道1例妊娠晚期不典型子宮破裂，誤診原因與此類似。

3.1.4 盆腔結(jié)締組織炎與子宮破裂 妊娠期間常伴有增生并充血甚至水腫，脆性增加，再加之不當(dāng)刮宮使肌層變薄，故容易發(fā)生子宮破裂。本研究中例5無瘢痕及梗阻性難產(chǎn)及不當(dāng)引產(chǎn)藥物使用史，既往有私立醫(yī)院人工流產(chǎn)及清宮術(shù)，術(shù)后還伴有感染，因突發(fā)性胎心及胎監(jiān)異常手術(shù)，術(shù)中見子宮后壁宮頸及宮體相連處組織充血、水腫、糟脆，有3 cm左右的破口，與盆腔結(jié)締組織炎的臨床表現(xiàn)相符。雖進(jìn)行了縫合修補(bǔ)，但術(shù)后10 d仍發(fā)生了感染和傷口裂開、失血性休克，最終行子宮切除術(shù)。與人工流產(chǎn)術(shù)及多次刮宮致子宮盆腔結(jié)締組織炎從而導(dǎo)致子宮破裂的機(jī)制相符。

3.2 不典型子宮破裂的相關(guān)癥狀及診斷

典型子宮破裂可通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷，胎動引起逐漸加重的劇烈腹痛可能是子宮破裂的早期跡象。典型的臨床特征包括產(chǎn)前劇烈腹痛、陰道流血、母體低血容量性休克及大出血等[16]。而癥狀不典型者，由于其破口小、出血少而慢、甚至破口嵌頓胎盤或胎肢致病情進(jìn)展相對緩慢，可無癥狀或僅輕微疼痛甚至惡心、嘔吐，因此常被誤診為先兆早產(chǎn)或內(nèi)外科疾病等。本研究中例1、例2、例3均屬于上述情況。而例5中主要表現(xiàn)為早破水引產(chǎn)中出現(xiàn)突然的胎心胎監(jiān)異常，例2和例4同時(shí)還表現(xiàn)為胎監(jiān)的進(jìn)行性反應(yīng)欠佳及變異差。

3.3 不典型完全子宮破裂的治療

子宮破裂的處理取決于破裂的部位、破裂口的狀況以及子宮旁組織受累程度，后續(xù)妊娠的需求，還應(yīng)結(jié)合患者及家屬的意愿[17]。本研究中4例由于破口小、創(chuàng)面新鮮未感染、宮旁組織無受累故均接受了再修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。例5由于其本身存在炎癥，周圍組織也水腫充血明顯，糟脆，雖經(jīng)積極搶救早產(chǎn)兒評分尚可，家屬要求保留子宮，進(jìn)行了子宮破口修補(bǔ)，但術(shù)后10 d仍再次發(fā)生感染而裂開致失血性休克二次開腹切除子宮。術(shù)后仍間斷出血及感染，并行子宮動脈栓塞術(shù)，經(jīng)積極的抗感染和支持糾正貧血后，最終痊愈出院。故對此類傷口有感染及有累及周圍組織的破裂口，產(chǎn)婦無再生育要求的建議子宮切除為主。

3.4 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

子宮破裂是最嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一，一旦高度懷疑或基本確診無論胎兒是否存活均要盡快剖宮產(chǎn)終止妊娠。若未能及時(shí)診治或由于誤診漏診而救治方法不當(dāng)，常會因出血、感染、休克等原因?qū)е履笅胨劳?。其病死率與發(fā)病時(shí)間成正比。從5例不典型病例診治中我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：① 對于妊娠合并盆腔腫物的孕婦，除了提高B超醫(yī)師的鑒別診斷能力外，產(chǎn)科醫(yī)生更應(yīng)該詳問病史、細(xì)致判斷和鑒別，當(dāng)考慮可能存在子宮破裂時(shí)，可利用CT輔助以更清楚顯示子宮壁情況，以及子宮、胎兒、胎盤的關(guān)系。② 臨床中嚴(yán)格細(xì)致謹(jǐn)慎的病史詢問以及鑒別診斷至關(guān)重要，尤其是婚育史及手術(shù)外傷史。在溝通中若出現(xiàn)配偶躲閃不睬以及決定躊躇不前等情形時(shí)，需再次核實(shí)與孕婦的真實(shí)關(guān)系，以免延誤搶救。③ 不典型子宮破裂由于其病史、癥狀、體征及檢查的不典型性，容易造成臨床醫(yī)生誤診誤治，而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，故對于有婦科子宮內(nèi)膜異位癥病史以及早期癥狀提示有子宮破裂可能的孕婦，一定要從?？平嵌燃哟蟊O(jiān)護(hù)和鑒別，避免誤診誤治，積極處理優(yōu)于消極觀察等待。④ 對于有宮腔操作史包括人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、輸卵管切除術(shù)等的孕婦，子宮破裂體征又不典型時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)性或漸進(jìn)性胎心胎監(jiān)異常時(shí)，要結(jié)合胎心胎監(jiān)胎動及孕產(chǎn)婦的生命體征綜合評估診斷，避免漏診、誤診，并積極進(jìn)行處理。