葛姣姣， 馬 可， 王 帥， 汪 灝*

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心，北京 100048 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032

食管癌切除、消化道重建術(shù)是當(dāng)前食管癌外科治療中最常用的術(shù)式。術(shù)中通常采用管狀胃替代食管進(jìn)行高位食管-胃吻合以完成消化道的重建。目前，臨床上常規(guī)采用的是直徑5～6 cm的寬管狀胃[1]。近年來有報(bào)道[2]推薦采用直徑3 cm左右的細(xì)管狀胃，認(rèn)為其在減少外科并發(fā)癥、降低吻合口瘺發(fā)生率等圍手術(shù)期外科效果方面可能有更好的效果，然而此觀點(diǎn)仍有爭議。

在惡性腫瘤治療中患者的生活質(zhì)量正日益受到重視，許多學(xué)者認(rèn)為生活質(zhì)量應(yīng)作為生存率外評價(jià)腫瘤治療效果的第二項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上公認(rèn)的評價(jià)食管癌患者生活質(zhì)量最好的方法是歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research on Treatment of Cancer, EORTC)開發(fā)的生活質(zhì)量量表，由核心量表QLQ-C30和食管癌補(bǔ)充量表QLQ-OES18組成。國外的臨床試驗(yàn)[3]表明，2個量表的結(jié)合使用可較準(zhǔn)確地反映患者術(shù)后的生活質(zhì)量狀況。目前關(guān)于這2種不同寬度的管狀胃對患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響研究較少，因此，本文對此進(jìn)行大樣本的回顧性比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科收治的行胸腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)的臨床早期患者520例?；颊咝g(shù)前均行胃鏡檢查，根據(jù)病理結(jié)果被明確診斷為食管癌，并經(jīng)過各項(xiàng)規(guī)范性檢查(胸腹部增強(qiáng)CT、頸部超聲、食管腔內(nèi)超聲檢查等)明確術(shù)前臨床分期為早期(Ⅰ期、Ⅱ期)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前臨床分期為cT1-3N0M0；(2)年齡18～70歲；(3)無頸部、胸部、腹部手術(shù)史；(4)麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級評估為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸段和腹段食管癌患者；(2)心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能異?；颊?；(3)合并胃部疾病(如胃潰瘍、胃擴(kuò)張、胃部腫瘤、幽門梗阻等)患者；(4)中轉(zhuǎn)開胸患者。

1.2 外科手術(shù)與圍手術(shù)期管理 患者均行胸腔鏡下的三切口(右胸、腹、頸)食管次全切除術(shù)、消化道重建術(shù)(食管-胃頸部吻合)?；颊呔捎萌砺樽?、硬膜外復(fù)合麻醉、單腔氣管插管雙肺通氣。手術(shù)步驟：(1)胸腔鏡下胸部食管的游離及淋巴結(jié)清掃；(2)開腹行胃的游離和腹腔淋巴結(jié)清掃；(3)頸部切口、管狀胃制作及胃食管頸部吻合[4]。術(shù)后常規(guī)給予各項(xiàng)監(jiān)護(hù)和治療措施，術(shù)后第7天左右口服泛影葡胺造影，證實(shí)吻合口愈合良好及胃排空正常后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食2 d無異常情況后準(zhǔn)予出院。具體手術(shù)過程和圍手術(shù)期管理方案與本課題組的先前報(bào)道[5]一致。

1.3 術(shù)中不同寬度管狀胃的制作 常規(guī)寬管狀胃組(圖1A)采用的是Akiyama等[6]的方法，管狀胃寬度約為5 cm，共切去賁門及小彎側(cè)約1/3的胃組織；細(xì)管狀胃組(圖1B)采用的是Giacomo等[2]報(bào)道的方法，管狀胃寬度為3 cm，共切去賁門及小彎側(cè)約2/3的胃組織。

紅色為剪裁線.圖1 寬管狀胃和細(xì)管狀胃的制作A：寬管狀胃；B：細(xì)管狀胃。

1.4 消化道管理方案 圍手術(shù)期均常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)抑酸、不常規(guī)給予胃動力藥物，出院后則根據(jù)患者的反酸和胃動力情況酌情給予相關(guān)藥物。2組患者均在術(shù)后1個月從流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食逐漸過渡到正常飲食。

1.5 生活質(zhì)量評分 所有患者在術(shù)前和術(shù)后隨訪期間(術(shù)后3、6、9和12個月)均已使用EORTC評分量表(核心量表QLQ C-30和食管癌特異量表QLQ OES-18)進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)。住院期間及術(shù)后門診復(fù)查時，按照評分量表中的問題與評分等級由醫(yī)生詢問、患者回答后逐條書面記錄。其中功能評分越高代表生活質(zhì)量越好，而癥狀評分越高則代表生活質(zhì)量越差。之后根據(jù)EORTC評分手冊進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 患者臨床資料的比較 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終檢索出651例患者，其中345例采用了寬管狀胃，306例采用了細(xì)管狀胃。根據(jù)患者的臨床特征[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并疾病指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)風(fēng)險(xiǎn)分級、腫瘤部位、術(shù)后病理分期]進(jìn)行傾向配比，采用最近鄰算法，設(shè)置卡鉗值0.02，按1∶1配比，最終篩選出260對病例進(jìn)行進(jìn)一步分析。

結(jié)果(表1)顯示：經(jīng)過傾向配比之后，2組患者在年齡、性別、BMI、合并疾病指數(shù)、ASA風(fēng)險(xiǎn)分級、腫瘤部位、術(shù)后病理分期等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者臨床資料的比較

2.2 圍手術(shù)期外科效果的比較 結(jié)果(表2)顯示：患者均順利完成手術(shù)，2組患者的總手術(shù)時間、腹部手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴結(jié)個數(shù)、術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍手術(shù)期無死亡病例。2組的總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(27.5%vs37.5%，P=0.340)，其中細(xì)管狀胃組的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯低于寬管狀胃組(7.7%vs13.1%，P=0.044)。在手術(shù)耗材費(fèi)用方面，細(xì)管狀胃組高于寬管狀胃組[(0.79±0.04)萬元vs(0.58±0.05)萬元，P=0.000]。

表2 2組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較 結(jié)果(表3)顯示：細(xì)管狀胃組分別有1例和2例患者在術(shù)后9個月和12個月失訪；寬管狀胃組分別有2例和4例患者在術(shù)后9個月和12個月失訪。2組患者術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在術(shù)后立即有不同程度的惡化，但均隨時間延長而逐漸改善。生活質(zhì)量的改善大部分來自時間效應(yīng)，但在分組-時間交互效應(yīng)方面，細(xì)管狀胃組術(shù)后在整體狀況評分、呼吸不適、反流癥狀、咳嗽等4項(xiàng)指標(biāo)方面明顯優(yōu)于寬管狀胃組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果(圖2、圖3)顯示上述4個指標(biāo)評分隨時間變化的趨勢，而其他時間點(diǎn)時2組的各指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪期間，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)細(xì)管狀胃組發(fā)生管狀胃擴(kuò)張的比例顯著低于寬管狀胃組(29.2%vs62.3%，P=0.000)。

表3 2組患者術(shù)前和術(shù)后生活質(zhì)量比較

續(xù)表

圖2 2組患者癥狀評分比較分別為呼吸不適、咳嗽、胃食管反流的癥狀評分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重; D: 整體狀況評分，得分越高代表狀況越好。

圖3 典型病例術(shù)后影像資料A:細(xì)管狀胃(術(shù)后), 基本不擴(kuò)張圖; B: 寬管狀胃(術(shù)后),明顯擴(kuò)張，且胃腔內(nèi)有較多內(nèi)容物潴留。

3 討 論

近年來，管狀胃寬度研究成為食管癌外科治療領(lǐng)域中的探討熱點(diǎn)之一。細(xì)管狀胃和常規(guī)的寬管狀胃孰優(yōu)孰劣，目前仍存在較大爭議。既往的比較研究報(bào)道主要集中在圍手術(shù)期外科效果方面。較多報(bào)道[2-6]指出，因細(xì)管狀胃具有長度優(yōu)勢，可降低吻合口張力，因此有利于減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，尤其是降低吻合口漏的發(fā)生率，但也有報(bào)道[7-8]顯示兩者之間并無差異。

同時，關(guān)于管狀胃的寬度對患者術(shù)后長期生活質(zhì)量的影響目前尚未得到足夠重視。迄今為止，尚無較高循證醫(yī)學(xué)水平的隨機(jī)對照研究或大樣本的病例對照研究。本課題組對此進(jìn)行單中心的回顧性分析研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)管狀胃比傳統(tǒng)寬管狀胃在術(shù)后1年內(nèi)的呼吸功能減弱(呼吸不適、咳嗽)和反流癥狀方面具有優(yōu)勢, 這與Nakahara等[9]發(fā)表的一項(xiàng)納入158例患者的單中心回顧性研究的結(jié)果相似。對于呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率的下降，本研究推測其原因可能是：(1)管狀胃的擴(kuò)張對肺組織的壓迫。胃相比食管具有較大的彈性，因此術(shù)后的管狀胃往往存在一定程度的擴(kuò)張和胃內(nèi)容物的潴留，而膨脹后的管狀胃會對相鄰的肺產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而發(fā)生肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，同時也誘發(fā)咳嗽、呼吸不適等癥狀[10]。因此，細(xì)管狀胃術(shù)后的擴(kuò)張程度小，可明顯減少對肺組織的壓迫，從而減少呼吸不適和咳嗽等癥狀。(2)胃內(nèi)容物的反流誤吸。食管癌切除術(shù)中需要切除賁門，因此術(shù)后賁門抗反流的功能喪失，胃內(nèi)容物的反流非常普遍。因此，若采用較寬的管狀胃，則容易發(fā)生內(nèi)容物的潴留，進(jìn)而非常容易發(fā)生反流誤吸，進(jìn)而誘發(fā)吸入性肺炎。而采用細(xì)管狀胃，一方面由于胃內(nèi)容量的較少，不容易發(fā)生內(nèi)容物的潴留；另一方面，更少的胃組織可減少胃酸分泌，從而減少胃酸反流[11]。

既往文獻(xiàn)報(bào)道[12]稱細(xì)管狀胃可能會導(dǎo)致吻合口狹窄發(fā)生率升高及進(jìn)食難度的增加。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)管狀胃組的吻合口狹窄發(fā)生率與寬管狀胃組相比，并無明顯增加(10.4%vs8.1%，P=0.363)，這與Varshney等[13]、Ahmed等[14]的報(bào)道相似。此外，Zhu等[15]的一項(xiàng)納入201例食管癌手術(shù)患者的回顧性研究顯示，多因素logistic回歸分析之后顯示，寬管狀胃是導(dǎo)致吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明采用寬管狀胃手術(shù)反而容易發(fā)生吻合口狹窄。與此同時，在進(jìn)食困難的生活質(zhì)量評分方面，2組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究認(rèn)為，在患者飲食功能方面，細(xì)管狀胃優(yōu)于寬管狀胃[16]。

除手術(shù)方式對生存質(zhì)量的影響，術(shù)后時間效應(yīng)也起著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者在術(shù)后短期內(nèi)生活質(zhì)量各個指標(biāo)均明顯惡化，但均隨著時間的延長而逐漸恢復(fù)，并且大多數(shù)在術(shù)后6至12個月時逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平。當(dāng)然，合理的優(yōu)化的手術(shù)方式對于加快患者生活質(zhì)量的恢復(fù)也起著協(xié)同效應(yīng)。

本研究亦存在一定的局限性：由于是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，因此病例的選擇存在偏倚(非隨機(jī))。所以本研究的初步結(jié)果雖發(fā)現(xiàn)細(xì)管狀胃與常規(guī)寬度的管狀胃在圍手術(shù)期外科效果方面相似，且在患者術(shù)后生活質(zhì)量方面具有一定優(yōu)勢，但是尚不能得出肯定性的結(jié)論。本科室即將開展一項(xiàng)對比寬細(xì)管狀胃的近期和長期臨床效果的前瞻性隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)(NCT01696682)，以期獲得具有較高循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的結(jié)果。