金丹楓， 黃 劍， 馬媛媛， 葛圣金

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

20世紀(jì)90年代至今，美國(guó)在年齡>50歲的公民中推廣腸鏡篩查，使結(jié)直腸癌的發(fā)生率顯著降低(男性從1‰降至0.6‰，女性從0.6‰降至0.27‰)[1-2]，胃腸內(nèi)窺鏡檢查(gastrointestinal endoscopy, GIE)健康篩查已成為強(qiáng)烈推薦的癌癥預(yù)防措施之一。但患者的恐懼不安和不適，阻礙內(nèi)鏡檢查的最大化推廣[3]。在GIE中使用靜脈麻醉(intravenous anesthesia, IVA)能很好地解除患者的不適，提高患者的檢查依從性，增加GIE操作的成功率[4]，提高檢查醫(yī)師和患者的滿意度[5]。

目前國(guó)內(nèi)IVA在GIE檢查中的具體使用情況和相關(guān)影響因素還缺乏大樣本的調(diào)查資料。一項(xiàng)美國(guó)國(guó)內(nèi)開展的研究[6]表明，IVA在內(nèi)鏡檢查中的使用率在不同地區(qū)中變化很大，這很可能與各地區(qū)的醫(yī)保政策因素有關(guān)。國(guó)內(nèi)目前GIE中的IVA為自費(fèi)項(xiàng)目，但根據(jù)醫(yī)保具體類型對(duì)GIE檢查費(fèi)用進(jìn)行不同程度的報(bào)銷。這種支付模式不同于國(guó)外，國(guó)人自費(fèi)選用IVA的相關(guān)因素也可能不同于先前國(guó)外的一些研究報(bào)道。探究在GIE中自愿選用IVA這一醫(yī)療行為的影響因素，也能反映人群的健康意識(shí)。

本研究回顧分析國(guó)內(nèi)GIE中IVA的選用率和相關(guān)因素，以了解目前的實(shí)際情況和人群健康意識(shí)，并幫助改善GIE中使用IVA相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，從而促進(jìn)健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月1日至2017年12月31日在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心行GIE的18歲以上患者的臨床數(shù)據(jù)，共行462 251次GIE。Li等[7]報(bào)道醫(yī)療資源利用率的不公平性，這意味著求醫(yī)行為可能是患者主動(dòng)的，而不是醫(yī)師驅(qū)動(dòng)的。我院開具GIE的醫(yī)師不干預(yù)患者是否選用IVA的決定，故患者在GIE檢查中是否選用IVA具有自主權(quán)。排除標(biāo)準(zhǔn)：職工體檢；重癥監(jiān)護(hù)室或急診室患者；特殊類型檢查常規(guī)需IVA輔助；主要研究數(shù)據(jù)缺失且無法通過查詢電子病歷等其他渠道獲得補(bǔ)全。本研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依據(jù)倫理委員會(huì)條例對(duì)無法聯(lián)系的患者免除知情同意，對(duì)可以電話聯(lián)系的患者收集患者口頭知情同意。

1.2 資料收集與分組 收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和檢查資料。分析GIE檢查中的IVA選用率及患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素和檢查因素與選用IVA的相關(guān)性。將非滬籍患者分成5組，即非滬籍有穩(wěn)定工作人口、非滬籍臨時(shí)在滬人口和高、中、低收入地區(qū)人口(地區(qū)分類依據(jù)見表1)。IVA使用與否涉及的因素眾多，將具有相同可支配資源的人群歸為一組。在研究期間，假設(shè)每一次的GIE都是患者追求健康的一次獨(dú)立嘗試(即對(duì)同一時(shí)間行胃鏡、腸鏡檢查或一年內(nèi)多次行胃鏡或腸鏡或胃腸鏡檢查，分別統(tǒng)計(jì)入消化內(nèi)鏡檢查次數(shù)中)。通過是否麻醉收費(fèi)來確認(rèn)IVA的選用。

表1 中國(guó)年人均可支配收入等級(jí)地區(qū)分類*

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)檢測(cè)患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息以及檢查信息與選用IVA之間是否獨(dú)立。運(yùn)用多因素logistic回歸模型分析患者的流行病學(xué)資料及檢查資料與GIE中IVA選用率的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 行GIE患者的臨床資料 從2012年1月1日至2017年12月31日，共有462 551次GIE納入調(diào)查?；颊叩娜丝诮y(tǒng)計(jì)學(xué)資料和檢查資料見表2。

2.2 IVA各年度選用情況 結(jié)果(圖1)顯示：在2012至2017年，GIE中IVA平均選用率為55.5%。

圖1 2012—2017年各年份GIE中選用IVA的例數(shù)和選用率

2.3 IVA選用與否的相關(guān)因素 結(jié)果(表2)顯示：GIE中IVA的選用與患者的性別、年齡和戶籍及醫(yī)保相關(guān)，GIE中選用IVA與患者檢查類型、住院類型和疾病預(yù)防類型相關(guān)。

表2 患者一般資料、檢查情況以及與IVA選用與否的關(guān)系

3 討 論

胃腸道腫瘤是一種全球性的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[8]，中國(guó)每年都會(huì)有大量人口成為GIE的推薦人群。但這些人群實(shí)際參與率僅為15%[1-2,9]。本研究中2012年至2016年，本內(nèi)鏡中心患者GIE的IVA選用率達(dá)到了歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，并維持在55%以上。但2017年IVA選用率大幅下降，可能與醫(yī)院不再為同一天進(jìn)行的胃腸鏡檢查均開具IVA的新政策有關(guān)。IVA能夠改善患者醫(yī)療體驗(yàn)，從而提高推薦人群進(jìn)行GIE的意愿，促進(jìn)健康衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。美國(guó)單純結(jié)腸鏡檢查的成本從285美元到695美元不等，平均為490美元[10]，使用IVA增加約20%的成本。本研究中單純結(jié)腸鏡檢查的費(fèi)用為353元，IVA的使用將增加630元的額外費(fèi)用，費(fèi)用增加178%。費(fèi)用問題仍可能是患者獲得IVA帶來的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的障礙，并因此降低GIE作為篩查胃腸道腫瘤工具的早期預(yù)防作用。

本研究中，所有的非滬籍患者都比滬籍患者更傾向于在GIE中自費(fèi)選用IVA。根據(jù)Li等[11]的研究，醫(yī)療保險(xiǎn)已成為尋求門診治療的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素。臺(tái)灣一項(xiàng)研究[12]也表明，低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與更少進(jìn)行早期乳腺癌篩查相關(guān)。上海本地患者被認(rèn)為擁有較好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和醫(yī)保資源的優(yōu)勢(shì)，但并沒有表現(xiàn)出更高的IVA選用傾向。根據(jù)Andersen[13]的行為模型，個(gè)人收入水平和醫(yī)療保險(xiǎn)、對(duì)IVA帶來的舒適化GIE的認(rèn)可和需求在選用IVA中起決定作用。到具有內(nèi)鏡特色的本醫(yī)院求醫(yī)，患者追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，可能已經(jīng)做好了為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)的準(zhǔn)備；另一方面，來到上海求醫(yī)的不同地區(qū)患者，可能在當(dāng)?shù)靥幱谳^高社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，因此相對(duì)更愿意為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。

本研究中，健康體檢和腸鏡檢查是GIE中患者自費(fèi)選用IVA較強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)問卷調(diào)查[14]顯示，對(duì)于腸道腫瘤的危害和早期篩查必要性的認(rèn)知程度，是進(jìn)行腸鏡檢查的促進(jìn)因素。健康體檢的患者對(duì)于胃腸道腫瘤早期預(yù)防具有一定的認(rèn)知，可能為了完成檢查而更愿意為IVA付費(fèi)。口服利多卡因膠漿，可減輕胃鏡通過咽喉部所引起的不適，增加患者耐受度[15]。IVA可提高患者的配合度，也并不增加檢查引起腸穿孔和脾臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]，受到檢查醫(yī)師的青睞。因此本研究中，腸鏡檢查中選用IVA的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胃鏡檢查，一方面是患者選用IVA以獲取舒適醫(yī)療體驗(yàn)的意愿較強(qiáng)，另一方面可能還存在檢查醫(yī)師推薦的影響。

本研究中，年輕患者更可能在GIE中自費(fèi)選用IVA，與近期相關(guān)文獻(xiàn)相似[17]。年輕患者大多工作穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)地位良好、受教育程度高，因此在健康管理方面有著更好的表現(xiàn)[18]，更愿意為醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)。>85歲患者合并癥較多，是GIE檢查的高?；颊撸溥x用可能性僅為18～45歲患者的一半(OR=0.50,95%CI 0.46～0.55)。IVA目前并不為醫(yī)保所覆蓋，其增加的費(fèi)用將顯著提高老年人在GIE檢查選用IVA的門檻。老年患者的總體印象常常為經(jīng)濟(jì)來源受限，教育水平低，發(fā)現(xiàn)疾病時(shí)往往自我用藥而不是正規(guī)求醫(yī)[19]。有研究[7]表明，政府采取措施為低收入人群提供經(jīng)濟(jì)支持，能顯著提高其醫(yī)療服務(wù)利用率和醫(yī)療資源使用的公平性。老年患者作為GIE推薦人群，IVA選用率較低，具有較大的提升空間。依據(jù)國(guó)內(nèi)老齡化趨勢(shì)的背景及GIE令人擔(dān)憂的實(shí)際參與率，在老年患者中給予政策上的經(jīng)濟(jì)優(yōu)惠，減輕老年患者選用IVA的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可促進(jìn)老年人群的參與率，從而推動(dòng)國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，2012年至2017年上海三甲醫(yī)院成人GIE中IVA選用率為55.5%。非滬籍患者相對(duì)于滬籍患者更愿意自費(fèi)選用IVA。高齡患者GIE中IVA的低選用率提示在此類患者中存在著較大的改善空間，減輕使用IVA的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能促進(jìn)更多人愿意接受GIE并選用IVA。