張 群， 牛帥帥， 王憲波

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 中西醫(yī)結合中心， 北京 100015

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化門靜脈高壓常見和嚴重危及生命的并發(fā)癥之一[1]。EVB的年發(fā)生率為5%～15%，其中有超過15%的初始出血事件是致命的[2-3]。即使出血得到控制，患者也將面臨反復的再出血風險，承擔較大的痛苦及經濟負擔[4-5]。因此采取合適的初級預防策略以預防首次出血事件的發(fā)生對于減少患者的反復出血風險及降低肝硬化患者的整體病死率都至關重要。當前指南[6]推薦的初級預防措施主要包括非選擇性β受體阻滯劑(nonselective beta blocker，NSBB)或內鏡下靜脈曲張?zhí)自g(endoscopic variceal ligation，EVL)治療，可即便如此患者首次EVB的發(fā)生率和病死率仍然很高[7]。因此迫切需要開發(fā)新的輔助治療措施以豐富初級預防方案、提高預防療效、降低EVB事件的發(fā)生。近年來，腸道菌群與肝臟疾病之間的關系越來越受到重視，肝硬化多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展與腸道菌群失調存在直接關聯(lián)[8-10]，并且研究證實了益生菌在肝硬化并發(fā)癥防治中的重要作用，特別是肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎[11-12]。然而關于益生菌對EVB防治作用的研究較少，本研究通過回顧性分析探討了益生菌在EVB初級預防中的作用，旨在為EVB初級預防策略的選擇提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2008年2月—2017年2月本院住院的肝硬化食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)患者臨床資料。納入標準：(1)年齡>20歲；(2)明確診斷為肝硬化(根據臨床、實驗室、影像學或組織學表現)；(3)內鏡證實存在胃或食管靜脈曲張。排除標準：(1)合并肝臟惡性腫瘤或其他部位占位性病變；(2)合并其他可能導致出血的疾病(如：潰瘍性疾病、胃黏膜性病變、血小板減少性紫癜或其他血液系統(tǒng)疾病)；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)隨訪未滿1年或基線信息不全者。

1.2 隨訪和結局 以胃鏡檢查明確GOV的日期作為基線日期，對研究對象進行隨訪觀察。以1年內EVB的發(fā)生作為主要研究終點。EVB的診斷主要基于內鏡篩查，即內鏡下發(fā)現下列之一的陽性表現：(1)曲張靜脈活動性出血；(2)曲張靜脈表面有“白色乳頭”狀隆起；(3)曲張靜脈上覆蓋血凝塊；(4)伴有曲張靜脈但是沒有其他潛在出血來源[13]。

1.3 治療和分組 所有入組患者均按照指南[14]推薦的初級預防策略進行管理，即輕度食管靜脈曲張(Child-Pugh B、C級或紅色征陽性)，推薦使用NSBB預防首次靜脈曲張出血，出血風險不大時，不推薦使用NSBB；中、重度食管靜脈曲張、出血風險較大者(Child-Pugh B、C級或紅色征陽性)，推薦使用NSBB或EVL預防首次出血，首選NSBB，對NSBB有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL；推薦NSBB用于胃靜脈曲張的初級預防。在此基礎上益生菌隊列的患者還額外接受了不同程度的益生菌輔助治療以調節(jié)肝硬化或肝硬化失代償患者的腸道菌群失調[15]。本研究中涉及的益生菌制劑主要包括：地衣芽孢桿菌活菌膠囊(S10950019)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(S10950032)和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(S20060010)。根據試驗目的，將在隨訪期內接受益生菌治療的患者納入益生菌隊列；按照1∶1的比例，根據Child-Pugh分級、靜脈曲張分度、紅色征情況進行傾向評分，為益生菌隊列患者匹配同等數量的未接受益生菌治療的患者，并納入非益生菌隊列。

1.4 數據采集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者基線時的人口學信息(年齡和性別)；其他肝硬化并發(fā)癥(腹水、細菌感染和肝性腦病)情況；實驗室檢查結果，包括血常規(guī)、血生化、血凝等；內鏡檢查結果，包括靜脈曲張位置、靜脈曲張分度、紅色征；以及超聲檢查結果，包括脾臟厚度、門靜脈寬度。并計算基線時Child-Pugh評分以評估患者的肝功能狀態(tài)。

1.5 倫理學審查 本研究方案經由首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京地倫科字[2018]第(017)-01號。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共納入692例肝硬化GOV患者，其中益生菌組346例，非益生菌組346例。所有患者的中位年齡為52.0(44.0～60.0)歲，其中男477例(68.9%)，女215例(31.1%)；HBV(66.8%)感染為肝硬化GOV的主要病因；腹水(58.7%)是肝硬化GOV患者最常見的合并并發(fā)癥，其次是細菌感染(20.4%)，而僅有4.3%的患者伴有不同程度的肝性腦?。皇彻苁庆o脈曲張最常發(fā)生部位，其中有382例(55.2%)僅發(fā)生在食管，285例(41.2%)同時發(fā)生在食管和胃；本研究中靜脈曲張大多數為輕度(46.8%)，其次為重度(27.2%)和中度(26.0%)；有228例(32.9%)患者同時伴隨有紅色征。兩組在Child-Pugh分級、靜脈曲張分度、紅色征等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。此外，在1年的隨訪期內兩個隊列在接受NSBB或EVL治療方面無明顯差異(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 EVB影響因素Cox回歸分析 Cox單因素回歸分析顯示性別、病因、腹水、靜脈曲張位置、靜脈曲張分度、紅色征、GGT、Alb、RBC、NLR、HGB、HCT、脾臟厚度和益生菌治療是GOV患者1年內出血的影響因素(P值均<0.05)。Cox多因素回歸分析協(xié)調了上述影響因素以后，結果顯示，益生菌治療仍然是EVB發(fā)生的獨立保護因素[校正危險比(aHR)=0.510，95%CI：0.299～0.870，P=0.013](表2)。

表2 EVB影響因素Cox回歸分析

2.3 益生菌對EVB出血率的影響 共有61例患者在1年的隨訪期內發(fā)生了EVB事件，其中益生菌組23例，非益生菌組38例。Kaplan-Meier分析顯示，益生菌組1年內EVB的累積發(fā)生率明顯低于非益生菌組(6.6% vs 11.0%，χ2=4.045，P=0.042)，出血風險降低40.0%(圖1)。

圖1 兩組1年EVB累積發(fā)生率Kaplan-Meier分析曲線

2.4 益生菌對EVB發(fā)生時間的影響 本研究單獨對1年內發(fā)生出血事件的66例患者進行了分析，益生菌組有23例，非益生菌組38例。對兩組患者出血事件發(fā)生距基線的時間間隔進行比較，結果顯示，盡管所有患者都發(fā)生了出血，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義[137.0(85.0～258.0)d vs 123.0(72.5～206.5)d,Z=-1.101,P=0.271](圖2)。

圖2 兩組患者出血時間間隔小提琴圖

3 討論

EVB作為肝硬化門靜脈高壓常見及嚴重的并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、止血困難、高復發(fā)率和高病死率等特點，因此對于肝硬化特別是合并GOV的患者來說，預防首次出血事件的發(fā)生是改善肝硬化預后的關鍵。當前指南推薦用于EVB初級預防的藥物主要是NSBB，然而考慮到NSBB的禁忌證及患者的耐受性，NSBB的使用受到限制。因此探索新的有效藥物對于EVB的初級預防具有重要的意義。近年來益生菌被證實對防治多種肝硬化并發(fā)癥有效，然而關于益生菌在EVB預防中的作用研究較少。本研究通過回顧性的隊列研究探討了益生菌在EVB初級預防中的作用，結果顯示益生菌可有效降低EVB的累積發(fā)生率，并且有延緩出血事件發(fā)生時間的趨勢。

雖然益生菌對EVB的作用機制尚不完全清楚，但它們已被公認有助于調節(jié)炎癥反應、增強腸道屏障和改善腸道菌群構成[16]。而肝硬化患者由于門靜脈高壓導致腸道水腫，破壞上皮的完整性進而造成更多的細菌移位，從而激活炎癥反應，因此益生菌或許通過改善腸道屏障、恢復失衡的腸道菌群結構進而對肝硬化門靜脈高壓發(fā)揮作用。此外，本研究中主要涉及的益生菌菌株為雙歧桿菌和乳酸桿菌，雙歧桿菌被證實可以通過防止腸道通透性的增加和促進更健康的微生態(tài)環(huán)境來保護宿主[17-18]，而乳酸桿菌則能夠增強機體的免疫防護機制[19-21]。更進一步的，de Santis等[22]在一項病例報道中發(fā)現口服益生菌可以降低肝硬化和食管靜脈曲張患者的門靜脈壓力，隨后益生菌這種降低門靜脈壓力的作用在兩項獨立研究中得到證實[23-24]，并肯定了益生菌在EVB初級預防中的作用。然而關于益生菌對初級預防最關鍵結局——“EVB發(fā)生率”影響的直觀研究比較少。

本研究通過回顧性的收集較大樣本的肝硬化GOV患者，以1年內靜脈曲張出血的發(fā)生作為主要研究終點，分析益生菌隊列和非益生菌隊列EVB發(fā)生率的差異，更加直觀的證實了益生菌對EVB的保護作用。盡管本研究是一項回顧性研究，但傾向評分匹配方法的使用使該研究模擬了前瞻性的隨機對照研究，并以既往研究中證實的對EVB有影響的關鍵因素[25](Child-Pugh分級、靜脈曲張分度、紅色征)作為協(xié)變量進行隊列匹配，最大限度的排除了其他混雜因素對益生菌療效評價的影響，提高了研究結果的可信度。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，不可避免的存在一些選擇偏倚，盡管研究中采用了傾向評分及Cox多因素回歸分析，但仍然需要更嚴格的前瞻性隨機對照試驗對益生菌的臨床療效進行更進一步的驗證；(2)本研究沒有設計陽性對照組，主要是因為本研究的目的是探討益生菌是否能在EVB的初級預防中發(fā)揮作用，而不是與其他藥物進行比較，甚至是作為其他藥物的替代藥物；(3)由于本研究為回顧性研究，并不是所有的患者都接受了標準的治療，然而匹配后兩個隊列在初級預防策略的實施方面并沒有明顯的統(tǒng)計學差異。盡管存在這些局限性，本研究首次證實了益生菌在降低EVB發(fā)生率方面的作用，為EVB初級預防策略的選擇提供了新的思路，也為后續(xù)開展更加深入的臨床及機制研究奠定了基礎。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：王憲波負責課題設計；張群、牛帥帥參與數據收集，數據分析；張群負責論文撰寫及修改；王憲波負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。