陳小彬， 袁加琪， 王志鑫,2， 樊海寧,2， 許召君， 梅學鵬，王海久,2， 馬佳敏， 周 瀛,2， 侯立朝,2

1 青海大學附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病重點實驗室， 西寧 810001

包蟲病是指由棘球絳蟲的幼蟲寄生于人體引起的一類以人為中間宿主的人獸共患寄生蟲病，主要分為囊型包蟲病和泡型包蟲病兩大類，多房棘球蚴約70%發(fā)生于肝臟，20%發(fā)生于肺部，而泡球蚴97%以上發(fā)生于肝臟[1-3]。肝泡型包蟲病雖較肝囊性包蟲病發(fā)病率稍低，但因其類似于腫瘤樣的生長方式(如易侵襲臨近器官，通過血管、淋巴管和膽道等途徑發(fā)生遠處轉移)，故致病性極強，致殘率和致死率高[4]。肝包蟲病以外科治療為主，輔以阿苯達唑等藥物綜合治療。但因包蟲病的發(fā)展較為緩慢且早期癥狀不明顯，大多數(shù)患者錯過最佳治療階段，從而導致手術效果不佳且預后差。因此，探索有效預測肝泡型包蟲病患者預后的評價指標并且制訂個體化治療方案至關重要。

近年來，相關研究[5-7]均已證實炎癥反應在肝包蟲病發(fā)生發(fā)展的各個階段發(fā)揮著重要作用，其中涉及輔助性T淋巴細胞(Th)1、Th2、Th17與調節(jié)性T淋巴細胞相關的促炎和抗炎因子的改變，考慮細胞功能失衡所導致。炎癥反應和免疫反應在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用，其中包括的循環(huán)免疫細胞和炎癥細胞主要有中性粒細胞、淋巴細胞和血小板[8]。最近一種新的以血小板、淋巴細胞和外周血中性粒細胞為基礎的系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune inflammatory，SII)已被證實在評估食管癌、乳腺癌、肝癌、胰腺癌等預后中具有重要價值[9-12]。然而，到目前為止，SII在肝包蟲病中的預后價值尚待探索。本研究主要目的是評估SII在肝泡型包蟲病術后患者預后中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年1月—2018年12月于青海大學附屬醫(yī)院肝膽胰外科手術治療的肝泡型包蟲病患者的臨床資料。治療方式包括肝包蟲病根治術、姑息性治療。納入標準：(1)經(jīng)腹部B超及腹部CT診斷為肝泡型包蟲病；(2)術前無針對性應用阿苯達唑類抗蟲藥治療；(3)術前未合并急慢性炎癥，血常規(guī)檢查結果正常；(4)術前肝功能Child-Pugh分級為A或B級。排除標準：(1)術后病理診斷不是肝泡型包蟲?。?2)病歷資料缺失或失訪；(3)合并肝硬化、肝腫瘤；(4)拒絕手術治療。

1.2 研究方法 收集患者入院首次采血結果，計算SII，SII=外周血小板(109/L)×中性粒細胞(109/L)/淋巴細胞計數(shù)(109/L)。根據(jù)患者SII最佳臨界值分為低SII和高SII兩組，分析SII與患者臨床病理因素之間的關系。

1.3 隨訪 對所有術后患者進行定期隨訪，隨訪周期為每3～6個月隨訪1次，采用門診、短信、電話和微信等方式進行隨訪。隨訪內容包括患者目前一般情況、有肝包蟲復發(fā)及復發(fā)的時間、術后有無輔助性治療及治療方案、死亡患者的死亡時間及原因。隨訪截止時間為2020年5月31日或患者死亡?？偵鏁r間定義為術后第1天至死亡或隨訪截止時間。

1.4 倫理學審查 本研究方案經(jīng)由青海大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批,批號：PSL2018006。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman相關分析。應用受試者工作特征曲線(ROC曲線)確定SII的最佳臨界值，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，對兩組患者的總生存時間進行分析，并用log-rank比較兩組生存率差異；采用單因素和多因素Cox回歸模型分析SII與肝泡型包蟲病患者預后的關系，并計算HR及對應的95%CI。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共242例患者符合納入標準，其中女146例(60.3%)，男96例(39.7%)，年齡11～67歲，平均(36.6±11.7)歲。242例患者均診斷為肝泡型包蟲病，術后順利出院。242例患者中接受肝包蟲根治術治療187例(77.3%)，接受姑息性治療55例(22.7%)。截至2020年5月31日，242例患者全部獲得隨訪，中位隨訪時間45個月，其中死亡70例(28.9%)，172例(71.1%)患者尚存活。

2.2 術前SII最佳臨界值的確定 Spearmen相關分析發(fā)現(xiàn)，SII與肝泡型包蟲病患者術后病死率呈正相關(r=0.267，P<0.001)。繪制SII的ROC曲線，ROC曲線下面積為0.794(95%CI：0.687～0.811)，約登指數(shù)為0.451，對應的最佳臨界值為758.92，其評估術后患者生存情況的敏感度為68.7%，特異度為76.4%(圖1)。根據(jù)該臨界值將242例患者分為兩組，其中低SII組(SII≤758.92)126例，高SII組(SII>758.92)116例。

圖1 術前SII預測肝包蟲病患者總生存期的ROC曲線

2.3 SII與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關系 SII與手術方式、術中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級、并發(fā)癥、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有關(P值均<0.05)；而與年齡、性別、病灶數(shù)、中性粒細胞及白細胞計數(shù)無關(P值均>0.05)(表1)。

表1 SII與肝泡型包蟲病患者臨床病理因素的關系

2.4 SII與肝泡型包蟲病患者總生存期的關系 低SII組累積生存率>50%，平均生存時間為55.584個月(95%CI：53.550～57.617)；高SII組累積生存率<50%，平均生存時間為39.384個月(95%CI：35.070～43.698)，中位生存時間為43個月(95%CI：34.694～51.306)。低SII組1、3、5年生存率分別為98.20%、88.47%，66.10%；高SII組1、3、5年生存率分別為90.80%、53.05%、27.40%，低SII組患者生存率優(yōu)于高SII組，兩組總體生存率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=46.979，P<0.05)(圖2)。

圖2 兩組肝泡型包蟲病患者術后總體生存曲線

2.5 影響患者生存的單因素和多因素Cox回歸分析

單因素分析結果顯示，手術方式、術中出血量、包蟲分期、SII、Child-Pugh分級、并發(fā)癥、ALP、PT均是肝泡型包蟲病患者預后的影響因素(P值均<0.05)(表2)。

將單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素Cox回歸模型，結果顯示，手術方式、術中出血量、SII、Child-Pugh分級均是影響肝泡型包蟲病患者預后的獨立危險因素(P值均<0.05)(表2)。

表2 影響肝泡型包蟲病患者生存的單因素及多因素Cox回歸分析

3 討論

近年來，越來越多的研究表明，炎癥在疾病進展中扮演重要的角色，同時也參與宿主的免疫功能調節(jié)，一些生物標志物如C反應蛋白、α1-酸性糖蛋白、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值等與癌癥患者預后密切相關，對監(jiān)測癌癥患者預后具有潛在的臨床意義[13-14]。其中SII是一種基于淋巴細胞、血小板和中性粒細胞的綜合指標，反映機體炎癥反應的指數(shù)，該炎癥指標較其他指數(shù)更全面地反映宿主免疫狀態(tài)和炎癥狀態(tài)之間的平衡，已被證明對于腫瘤患者是一種有價值的預后指標[15-16]。最近的研究[10-12,17]表明，高水平的SII與肝細胞癌、胃癌、乳腺癌和胰腺癌等惡性腫瘤的不良預后有關。

本研究首次報道了SII在肝泡型包蟲病患者中的臨床和預后價值。通過ROC曲線確定SII的最佳臨界值，并將其分為高SII和低SII組。結果顯示，SII與手術方式、術中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級、并發(fā)癥、ALT、AST、TBil、Alb、ALP、PT、血小板均有關(P值均<0.05)。

本研究通過單因素分析證實，除SII外，手術方式、術中出血量、包蟲分期、Child-Pugh分級、并發(fā)癥、ALP及PT均是肝泡型包蟲病患者預后的影響因素；進一步多因素分析顯示，手術方式、術中出血量、Child-Pugh分級、SII是影響泡型包蟲病患者預后的獨立危險因素，具有重要的臨床意義。

本研究結果表明SII與肝泡型包蟲病患者總體生存時間具有相關性，高水平SII的肝泡型包蟲病患者生存期明顯縮短，5年生存率顯著低于低SII組(27.40% vs 66.10%，P<0.05)。較高水平的SII多代表著較高的中性粒細胞和血小板以及較低的淋巴細胞水平，從根本上，意味著肝泡型包蟲病患者的免疫反應減弱、炎癥反應增強，從而導致預后不良。因此，更好地闡釋中性粒細胞、血小板和淋巴細胞在寄生蟲感染宿主過程中的作用有助于解釋SII與肝泡型包蟲病患者預后的關系。中性粒細胞作為機體防御感染的重要細胞成份，在寄生蟲感染中也起著重要的保護作用，主要通過抗體依賴細胞介導的細胞毒性作用及吞噬殺傷作用殺傷入侵的寄生蟲[18]。血小板通過其表面膜上低親和力的特異性IgE受體與IgE相互作用，這種IgE依賴的血小板活性可導致寄生蟲殺傷[19]，在肝包蟲病患者肝組織中，NF-κB和TGFβ/Smad通路被血小板源性TGFβ1激活，從而誘導上皮間充質轉化并協(xié)同促進轉移。TGFβ1通過一系列途徑下調NK細胞活性受體NKG2D的表達，最終導致NK細胞對原頭蚴的殺傷減弱，而形成對宿主的免疫逃避。因此，血小板在蟲體的轉移和存活中起主要作用[20]。早期患者感染包蟲時，淋巴細胞可以誘導相關細胞因子的分泌以及參與機體免疫系統(tǒng)殺傷棘球蚴絳蟲，并抑制蟲體的生長和遠處轉移，隨后肝包蟲可通過分泌抗原及利用表面分子，誘導肝臟特異性CD4+和CD8+效應T淋巴細胞表面的PD-1表達升高，并通過PD-1/PD-L1通路使T淋巴細胞數(shù)目減少，抑制增殖能力及細胞因子的分泌(如IL-2、IFNγ、IL-10)，從而導致肝泡蚴的免疫逃逸，使其得以在機體內長期生存[21]，淋巴細胞計數(shù)的下降導致宿主免疫力減弱，反映了宿主免疫系統(tǒng)的抑制狀態(tài)。這些均可能是高水平SII肝泡型包蟲病患者預后不良的主要原因。

本研究存在一定的局限性，一方面為小樣本回顧性研究；另一方面，中性粒細胞、血小板以及淋巴細胞影響肝泡型包蟲病的相關機制尚不明確，術前高水平的SII是否意味著促進或者抑制外周中性粒細胞、淋巴細胞和血小板相關機制尚不清楚。因此，未來仍需進行更大規(guī)模的前瞻性研究，以確認該結果。

綜上，本研究結果表明，SII因具備簡單、便于計算、可重復性、通用性、無創(chuàng)性、廉價等特點，有望成為肝泡型包蟲病患者預后的評估指標。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻聲明：陳小彬負責課題設計、資料分析及撰寫論文；袁加琪負責收集數(shù)據(jù)及修改論文；王志鑫、樊海寧、許召君、梅學鵬、王海久、馬佳敏、周瀛、侯立朝負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。