張冬蕾，魏華兵，周力璜，錢曉哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院胸外科，上海201112

食管癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人群以中老年患者居多。近年來，臨床不斷探索提高食管癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的方法，如單純手術(shù)根治性切除、新輔助放化療后再手術(shù)等［1］。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，食管癌手術(shù)術(shù)式發(fā)生了新的變革。由傳統(tǒng)的開胸開腹手術(shù)到胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)，再發(fā)展到胸腹腔鏡聯(lián)合下行食管癌切除術(shù)［2］，真正實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)。為了讓更多的患者獲益，丹麥Kehlet 教授率先提出了快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）這一理念及方案［3］，且該方案在多例手術(shù)患者中取得了一定的療效。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院胸外科運(yùn)用FTS 技術(shù)治療老年食管癌患者，亦取得了不錯(cuò)的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

納入2016 年5 月—2019 年5 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院胸外科行微創(chuàng)手術(shù)治療的老年食管癌患者資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過胃鏡病理確診為中下段食管癌；胸部增強(qiáng)CT 提示，腫瘤外侵不顯著，縱隔無多發(fā)腫大淋巴結(jié)，手術(shù)可切除。②正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）提示腫瘤無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③術(shù)前評(píng)估無胸腹部手術(shù)史及新輔助放化療史。④經(jīng)檢查無明顯心肺及其他臟器功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸部增強(qiáng)CT 提示腫瘤明顯外侵，縱隔淋巴結(jié)融合腫大，無法切除。②PET-CT 提示腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③既往有胸腹部手術(shù)史，或術(shù)前行新輔助治療。④存在心肺等重要臟器功能不全，無法耐受手術(shù)。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 FTS 組手術(shù)當(dāng)日上午6：00 予以5%葡萄糖注射液500 mL+10%氯化鉀注射液10 mL（靜脈滴注），術(shù)前4 h 口服10%葡萄糖水300 mL（糖尿病患者均添加胰島素），常規(guī)不留置胃管、不清潔灌腸。對(duì)照組則按常規(guī)術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，術(shù)前不補(bǔ)液，手術(shù)前夜清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)日早晨留置胃管。2組患者在手術(shù)前夜均口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑行腸道準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)術(shù)式 手術(shù)中2 組患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，取左側(cè)側(cè)俯臥位，單腔氣管插管，右側(cè)人工氣胸［二氧化碳?jí)毫? mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量15 L/min］，四孔法建立胸腔鏡操作孔，胸部排氣管與胸腔引流水封瓶連接，術(shù)中游離胸部食管+淋巴結(jié)清掃。腹部用五孔法建立腹腔鏡操作孔，術(shù)中常規(guī)游離胃及管狀胃制作+淋巴結(jié)清掃+空腸造瘺術(shù)。頸部取胸鎖乳突肌前緣小切口，游離頸段食管+胃-食管手工分層吻合。其中FTS 組在術(shù)中加行超聲引導(dǎo)下羅哌卡因右側(cè)肋間椎旁阻滯，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，心率控制范圍80～100 次/min，平均動(dòng)脈壓約80 mmHg，血氧飽和度95%以上，溫毯控制體溫為36 ℃左右，避免發(fā)生低體溫，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，及時(shí)糾正酸中毒，補(bǔ)液按＜30 mL/kg，酌情增減。對(duì)照組手術(shù)方式與FTS 組相同，術(shù)中生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不常規(guī)保溫，補(bǔ)液不控量。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) FTS 組術(shù)后采用半臥位，患者意識(shí)清醒后早期進(jìn)行膀胱功能鍛煉，術(shù)后第1日拔除尿管，定期漱口（每6 h 1 次），床上抬臀運(yùn)動(dòng)早中晚各50 次，5%葡萄糖250 mL 經(jīng)加熱至37 ℃注入空腸造瘺管（50 mL/h），靜脈高營養(yǎng)治療。術(shù)后第2日鼓勵(lì)下床活動(dòng)，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)；當(dāng)胸腔引流量＜300 mL/d，顏色清亮，低劑量CT 平掃復(fù)查胸腔內(nèi)無包裹性積液積氣即可拔除胸引流管。術(shù)后第7日口服對(duì)半稀釋后的泛影葡胺造影劑行消化道造影，胸部CT 提示無吻合口瘺后則予以流質(zhì)飲食。對(duì)照組按傳統(tǒng)模式處理：術(shù)后平臥位，尿管留置＞3 d，按患者所需漱口、適當(dāng)活動(dòng)，腸外營養(yǎng)為主，腸道排氣后予以腸內(nèi)營養(yǎng)，胸腔引流量＜100 mL/d拔除胸管，術(shù)后可進(jìn)食流質(zhì)后拔除胃管。術(shù)后2組患者均行鎮(zhèn)痛泵48 h鎮(zhèn)痛處理，常規(guī)留置尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、胸管及尿管留置時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后3 d 內(nèi)疼痛程度等指標(biāo)。術(shù)后疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)采用常用的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）法，分為輕、中、重、極重度4級(jí)：0＜VAS≤3為輕度，3＜VAS≤5為中度，5＜VAS≤8為重度，8＜VAS 為極重度。2 組患者吻合口均位于頸部，予以手工分層吻合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；定性資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料

納入FTS 組和對(duì)照組各19 例。其中FTS 組，年齡范圍61～70 歲，平均年齡（65.2±3.2）歲；中段食管癌13例，下段食管癌6例，病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌。對(duì)照組年齡范圍62～74 歲，平均年齡（67.8±4.1）歲；中段食管癌15 例，下段食管癌4 例，其中18 例病理類型為鱗狀細(xì)胞癌，1 例為腺癌?；颊咭话阗Y料見表1。所有患者的食管癌臨床分期均在Ⅲ期以上。

2.2 2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率見表2?；颊呔闯霈F(xiàn)圍術(shù)期死亡、嚴(yán)重吻合口瘺、肺栓塞、臟器功能不全、圍術(shù)期卒中等并發(fā)癥。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 術(shù)后指標(biāo)比較 2組患者術(shù)后指標(biāo)——胸管、尿管留置時(shí)間，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間比較見表3。

2.2.3 疼痛程度比較 FTS 組術(shù)后3 d 內(nèi)疼痛程度明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表1 2組食管癌患者的一般情況比較Tab 1 Comparison of general conditions between the two groups of esophageal cancer patients

表2 2組食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］Tab 2 Comparison of postoperative complications between the two groups of esophageal cancer patients［n（%）］

表3 2組食管癌患者術(shù)后指標(biāo)比較Tab 3 Comparison of postoperative indexes between the two groups of patients with esophageal cancer

表4 2組食管癌患者術(shù)后疼痛程度比較［score，n（%）］Tab 4 Comparison of postoperative pain degree between the two groups of patients with esophageal cancer［score，n（%）］

3 討論

當(dāng)今社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年食管癌患者的發(fā)病率逐年升高［4-5］?；颊叩纳砘A(chǔ)、心肺功能、手術(shù)耐受性隨年齡增加而逐漸下降，外加合并基礎(chǔ)疾病，給臨床治療帶來一定的難度。

對(duì)于病灶可切除的老年食管癌患者，外科手術(shù)仍然是首選的治療方式［6］。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除術(shù)在臨床上的應(yīng)用已逐步成熟并取得了一定的療效［7］。臨床研究［8-10］證實(shí)，在食管癌手術(shù)中該術(shù)式與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而FTS這一理念的提出旨在使患者能更快、更有效地從臨床治療中獲益［11］。FTS 是指在圍術(shù)期運(yùn)用已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明的一系列優(yōu)化處理方法，由多學(xué)科合作，減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的［12-13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS聯(lián)合胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療老年食管癌患者具有一定優(yōu)勢(shì)。有研究表明，手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)，術(shù)前補(bǔ)液容量充足更有利于患者生命體征趨于穩(wěn)定。本研究FTS 組的患者手術(shù)前靜脈、口服補(bǔ)液相結(jié)合，在葡萄糖液體中加入氯化鉀補(bǔ)充機(jī)體電解質(zhì)的同時(shí)，增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受性，與既往研究［14-15］結(jié)果一致。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，以胸腹腔鏡聯(lián)合為代表的食管癌切除術(shù)［16-17］，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者心肺功能的影響更小，更有利于術(shù)后下床活動(dòng)。在術(shù)中合理選擇靜吸復(fù)合麻醉+超聲引導(dǎo)下羅哌卡因右側(cè)肋間椎旁阻滯，不僅減少對(duì)患者生理功能的影響，而且術(shù)后胸部疼痛程度與對(duì)照組相比明顯減輕，利于咳嗽、咳痰，可有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。本研究首次提出了術(shù)中有效控制平均動(dòng)脈壓。平均動(dòng)脈壓的調(diào)控穩(wěn)定，可滿足重要臟器的血流灌注，有助于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及術(shù)后補(bǔ)液治療。關(guān)注術(shù)中患者的體溫，維持其酸堿平衡，可避免凝血功能障礙。根據(jù)患者體質(zhì)量，控制術(shù)中補(bǔ)液量及速度，能有效預(yù)防心肺功能不全的發(fā)生。術(shù)后早期拔除胸引流管及尿管，可減少導(dǎo)管束縛，降低疼痛，幫助患者早期活動(dòng)，并避免導(dǎo)管源性感染（尿路感染為主）。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，胸腔引流量越少，拔管越安全。臨床研究［18］提示，在胸腔引流管保持通暢的前提下，未見明顯肺漏氣，引流量＜300 mL/d，顏色清亮，復(fù)查胸部低劑量CT 平掃顯示無包裹性積液積氣，肺復(fù)張良好，拔除胸引流管是安全可行的。本研究FTS 組患者均采用此方法，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。患者尿路感染的概率與留置尿管的時(shí)間呈正相關(guān)，留置時(shí)間越長則感染風(fēng)險(xiǎn)越大，故原則上只要膀胱恢復(fù)功能就應(yīng)盡早拔除尿管。本研究中，術(shù)后第1 日便開始給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)供給，后期逐漸增量，配合適當(dāng)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)早日排氣排便，促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)有效控制了術(shù)后靜脈補(bǔ)液量，避免心臟容量負(fù)荷過重。

FTS在老年食管癌微創(chuàng)手術(shù)圍術(shù)期的合理運(yùn)用，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，利于盡早拔除胸引流管及尿管，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)一步縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。2組患者在并發(fā)癥發(fā)生率方面并無明顯差異，說明FTS 在老年食管癌微創(chuàng)切除術(shù)中應(yīng)用安全有效。本研究的不足為研究納入的病例數(shù)較少，今后將擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行進(jìn)一步的多中心臨床研究。