葉明華 華東師范大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)科學(xué)前沿理論及應(yīng)用教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

邵曉軍 中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司

一、老齡化、慢性病管理與歐洲整合式醫(yī)療產(chǎn)生的背景

人口老齡化已成為一種全球性現(xiàn)象，歐洲是老齡化形勢(shì)最為嚴(yán)峻的地區(qū)。老齡化產(chǎn)生兩個(gè)直接影響，其一是長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了養(yǎng)老金給付壓力；其二是老年群體的慢性病發(fā)生率較高，尤其是患有多種慢性?。∕CC）的老年人往往面臨高額醫(yī)療費(fèi)用支出，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)增加沉重負(fù)擔(dān)。目前，歐洲大約有5000萬(wàn)人患有多種慢性病，有1000萬(wàn)人受帕金森氏癥和阿爾茨海默氏癥的影響，預(yù)計(jì)至2030 年，患病人數(shù)還將翻番。近年來(lái)，歐洲各國(guó)對(duì)多種慢性病患者的整合式醫(yī)療服務(wù)需求急劇上升。所謂的整合式醫(yī)療服務(wù)，是指醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中興起的以患者為中心的新型醫(yī)療服務(wù)模式，旨在將醫(yī)療服務(wù)從預(yù)防、診斷、治療到康復(fù)的全環(huán)節(jié)服務(wù)鏈整合在一個(gè)組織之中，一方面可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面可以降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。整合式醫(yī)療服務(wù)致力于提供以患者為中心的、組織有序的主動(dòng)型多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)，采用新型醫(yī)療技術(shù)方案協(xié)助患者實(shí)現(xiàn)自我健康管理，并最終促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通與服務(wù)整合。

在歐洲整合式醫(yī)療實(shí)踐中，較為經(jīng)典的是SELFIE（SELFIE 是 指sustainable integrated chronic care models for multi-morbidity：delivery，financing and performance，為使縮寫(xiě)詞有一定含義，其縮寫(xiě)并非取自首字母）計(jì)劃，該計(jì)劃覆蓋歐洲八個(gè)國(guó)家，分別是荷蘭、奧地利、克羅地亞、德國(guó)、匈牙利、挪威、西班牙和英國(guó)。SELFIE 計(jì)劃旨在為身患多種慢性病的患者提供可持續(xù)性的整合式醫(yī)療服務(wù)，尤其是醫(yī)療模式研究、醫(yī)療服務(wù)傳遞、醫(yī)療籌資和醫(yī)療體系運(yùn)行管理等，該計(jì)劃可為多種慢性病患者提供以患者為中心的全鏈條醫(yī)療服務(wù)。整合式醫(yī)療服務(wù)以合理的籌資結(jié)構(gòu)和嚴(yán)密的運(yùn)行計(jì)劃為依托，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療健康和社會(huì)關(guān)懷領(lǐng)域的合作實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置。具體來(lái)說(shuō)，SELFIE計(jì)劃為多種慢性病患者設(shè)計(jì)有前景的、個(gè)性化的整合式醫(yī)療服務(wù)方案；為整合式醫(yī)療建立可持續(xù)的籌資方式；為醫(yī)療保險(xiǎn)的給付方案與醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的節(jié)約之間建立激勵(lì)約束機(jī)制；通過(guò)科學(xué)的、復(fù)雜的標(biāo)準(zhǔn)化決策分析，給出整合式醫(yī)療方案對(duì)于各類(lèi)慢性病患者治療效果的實(shí)證證據(jù)；根據(jù)歐洲各國(guó)不同的護(hù)理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)背景，制定可推廣的執(zhí)行方案和變革策略。歐洲各國(guó)根據(jù)自身人口與經(jīng)濟(jì)特征，實(shí)施了不同的整合式醫(yī)療服務(wù)，其中運(yùn)作較為成功、可持續(xù)發(fā)展程度較高、備受世界衛(wèi)生組織和醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)推崇的當(dāng)屬德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療。

二、德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療的運(yùn)行目標(biāo)與參與主體

德國(guó)與歐洲其他國(guó)家一樣，深受人口老齡化與慢性病困擾。截至2018年底，德國(guó)共有65 歲以上人口1779 萬(wàn)人，占德國(guó)人口總數(shù)21.46%。在歐盟各國(guó)中，2018 年65 歲以上老年人口占比平均為19.4%，德國(guó)在歐盟各國(guó)中屬于老齡化較為嚴(yán)重的國(guó)家。德國(guó)老齡人口大部分患有不同種類(lèi)的慢性病。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在16至64歲的德國(guó)人中，有30%的人患有多種慢性病。在50 歲以上的德國(guó)人中，有42%的人患有多種慢性病。由于多種慢性病涉及不同醫(yī)學(xué)科室，需要不同的治療及護(hù)理服務(wù)，這使得德國(guó)割裂的、分散化的醫(yī)療服務(wù)捉襟見(jiàn)肘，已無(wú)力應(yīng)對(duì)多種慢性病的挑戰(zhàn)。鑒于多種慢性病對(duì)整合式醫(yī)療的巨大需求，德國(guó)于2005年在其西南部的黑森林地區(qū)（由于整合式醫(yī)療的健康金澤格爾項(xiàng)目創(chuàng)立于德國(guó)西南部的黑森林地區(qū)，故此相關(guān)的德語(yǔ)文獻(xiàn)中也有將健康金澤格爾項(xiàng)目別稱(chēng)為德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療）巴登—符騰堡州創(chuàng)立整合式醫(yī)療嘗試，由于黑森林整合式醫(yī)療最初發(fā)源于金澤格爾地區(qū)的Gesundes Kinzigtal 項(xiàng)目（Gesundes Kinzigtal為德語(yǔ)，譯為：健康金澤格爾），故此也稱(chēng)為德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療GK項(xiàng)目。

（一）黑森林整合式醫(yī)療的運(yùn)行目標(biāo)

1.整合式醫(yī)療整體目標(biāo)

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療主要圍繞“三重目標(biāo)”進(jìn)行設(shè)計(jì)：一是提升德國(guó)西南部黑森林地區(qū)居民的健康狀況；二是改善慢性病患者的醫(yī)療與護(hù)理體驗(yàn)；三是降低德國(guó)黑森林地區(qū)的人均醫(yī)療衛(wèi)生成本?？傮w而言，整合式醫(yī)療最終目標(biāo)是通過(guò)建立患者個(gè)體專(zhuān)屬的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及保險(xiǎn)基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，來(lái)強(qiáng)化醫(yī)療、保險(xiǎn)與患者之間的健康資源配置，提升醫(yī)療決策的科學(xué)性，激勵(lì)患者的自我健康管理。

雖然黑森林整合式醫(yī)療最初是為德國(guó)老年人多種慢性病管理的需要考慮，但是在黑森林整合式醫(yī)療運(yùn)作過(guò)程中健康管理公司發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者的治療固然重要，但是對(duì)疾病防患于未然也很重要，故此不論健康居民還是患者均可參加黑森林整合式醫(yī)療。起初階段，整合式醫(yī)療的主要任務(wù)是針對(duì)慢性病患者的治療與護(hù)理提供當(dāng)?shù)乜傻玫母鱾€(gè)層級(jí)的醫(yī)療資源，包含家庭醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)、后期康復(fù)機(jī)構(gòu)、健身組織等涉及健康服務(wù)的各項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)資源的整合。隨著黑森林整合式醫(yī)療的發(fā)展與演進(jìn)，目前其總體目標(biāo)是把更多的資源投入到疾病預(yù)防中，對(duì)醫(yī)療護(hù)理進(jìn)行精細(xì)化管理，以使黑森林地區(qū)居民的健康水平得以維持在一個(gè)較高的水準(zhǔn)上，最終提高慢性病患者的生活質(zhì)量，避免不必要的醫(yī)療衛(wèi)生支出，從而降低黑森林地區(qū)乃至整個(gè)德國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.整合式醫(yī)療分目標(biāo)

（1）實(shí)行多藥治療法干預(yù)措施，以提升處方藥的治療效果。對(duì)參加黑森林整合式醫(yī)療的醫(yī)生而言，一年中可多次被贊助參加“格隆制藥研討會(huì)”，該項(xiàng)研討會(huì)旨在探討如何優(yōu)化老年病人和多發(fā)性慢性病患者的藥物治療方案。黑森林整合式醫(yī)療定期邀請(qǐng)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診藥劑師參與藥物治療效果討論，并對(duì)每位家庭醫(yī)生所開(kāi)具的慢性病治療藥方治療效果進(jìn)行定期考核，家庭醫(yī)生會(huì)定期收到關(guān)于其所開(kāi)具的慢性病處方藥的評(píng)分表，以便提升黑森林整合式醫(yī)療體系中家庭醫(yī)生處方藥物的治療成效。參與考核處方藥的藥劑師通常為老年病學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家。在黑森林整合式醫(yī)療中，參與考核的藥劑師主要來(lái)自德國(guó)曼海姆大學(xué)。為了提高處方藥的治療效果，減少藥物可能的副作用，參與黑森林整合式醫(yī)療的醫(yī)生可把患者的病歷報(bào)告及其處方發(fā)給指定的藥劑師，藥劑師根據(jù)患者的病歷報(bào)告及其處方藥物的藥理基礎(chǔ)對(duì)處方提出修改和調(diào)整的建議。

?圖1 德國(guó)與中國(guó)65歲及以上人口的比較（2000-2018年）

?表1 德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療的整體運(yùn)行概況

（2）建立患者數(shù)字報(bào)告系統(tǒng)，消除醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)。除了對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的處方藥物進(jìn)行定期考核和提供優(yōu)化建議以外，參與黑森林整合式醫(yī)療的家庭醫(yī)生還會(huì)定期收到整合式醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)發(fā)送的治療與藥物數(shù)字報(bào)告。醫(yī)生可以通過(guò)該地區(qū)藥物數(shù)字報(bào)告將自己所開(kāi)具的處方藥物與其他醫(yī)生所開(kāi)的相同疾病的處方藥物進(jìn)行對(duì)比，有助于醫(yī)生對(duì)同行業(yè)診治水平進(jìn)行實(shí)時(shí)跟進(jìn)。在治療與藥物數(shù)字報(bào)告基礎(chǔ)上，黑森林整合式醫(yī)療還會(huì)定期組織醫(yī)生就患者的病歷管理和處方藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研討和交換意見(jiàn)，以期通過(guò)醫(yī)生之間的經(jīng)驗(yàn)借鑒與分享提升對(duì)慢性病患者的治療效果。為了消除醫(yī)生與患者之間、不同科室醫(yī)生之間的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題，在黑森林整合式醫(yī)療中，所有參與整合式醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療護(hù)理人員都可以查閱關(guān)于患者疾病治療的相關(guān)數(shù)字報(bào)告。

（3）提高患者自我健康管理能力，降低康復(fù)成本。近年來(lái)，黑森林整合式醫(yī)療開(kāi)始推出面向患者的自我康復(fù)管理與訓(xùn)練舉措，具體由醫(yī)生和多種慢性病患者共同制定個(gè)性化的康復(fù)與訓(xùn)練解決方案，其最終目標(biāo)是提高慢性病患者的自我健康管理能力，使患者的日常活動(dòng)和居家生活更加科學(xué)，而不是只關(guān)注患者的疾病治療。在黑森林整合式醫(yī)療組織的自我管理訓(xùn)練模塊中，為多種慢性病患者提供6 門(mén)基礎(chǔ)康復(fù)與訓(xùn)練課程，使患者得以在課程教學(xué)中接受關(guān)于用藥、自理、康復(fù)等一系列訓(xùn)練。這些課程由醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和康復(fù)訓(xùn)練專(zhuān)家合作開(kāi)展。通過(guò)對(duì)實(shí)施效果的追蹤發(fā)現(xiàn)，患者自我康復(fù)管理與訓(xùn)練有助于降低不必要的護(hù)理成本，提升患者的居家自理能力，并使患者由被動(dòng)的治療轉(zhuǎn)向主動(dòng)的自我健康管理。

（二）黑森林整合式醫(yī)療的各方參與主體

1.整合式醫(yī)療的發(fā)起設(shè)立主體

黑森林整合式醫(yī)療主要由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生網(wǎng)絡(luò)組織、德國(guó)健康管理公司和兩只區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)基金共同發(fā)起設(shè)立。成立于1993 年的金澤格爾當(dāng)?shù)蒯t(yī)生網(wǎng)絡(luò)組織，有約40 名全科、專(zhuān)科及心理醫(yī)生。健康管理公司（Opti Medis）成立于2003年，主要專(zhuān)注于德國(guó)健康咨詢(xún)與管理服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理服務(wù)。黑森林整合式醫(yī)療最初是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金AOK 出資400 萬(wàn)歐元作為啟動(dòng)資金，通過(guò)與醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)組織設(shè)立合資公司的途徑共同運(yùn)行的整合式醫(yī)療項(xiàng)目。

2.整合式醫(yī)療當(dāng)事人主體

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療主要有三方當(dāng)事人主體，分別是參與整合式醫(yī)療的居民、提供醫(yī)療服務(wù)的管理公司與授信醫(yī)生、醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

（1）享受整合式醫(yī)療服務(wù)的居民主體。黑森林整合式醫(yī)療面向金澤格爾地區(qū)的所有居民，不論年齡與患病狀況，所有居民均可參加。在無(wú)門(mén)檻和自愿參與原則下，目前黑森林整合式醫(yī)療覆蓋了金澤格爾地區(qū)52%的人口，約3.5萬(wàn)人。

（2）整合式醫(yī)療服務(wù)管理公司與授信醫(yī)生。在黑森林整合式醫(yī)療體系中，由專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療服務(wù)管理公司負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)參與整合式醫(yī)療體系的所有健康服務(wù)提供商，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效分配。參與整合式醫(yī)療的醫(yī)生被稱(chēng)為“授信醫(yī)生”，患者可以自主選擇愿意掛靠的授信醫(yī)生，授信醫(yī)生負(fù)責(zé)維護(hù)患者健康、醫(yī)療護(hù)理和協(xié)調(diào)。與德國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療不同，在黑森林整合式醫(yī)療中患者和醫(yī)護(hù)人員通過(guò)共同決策制定治療與護(hù)理方案。此外，整合式醫(yī)療還為特殊疾病患者提供額外服務(wù)，例如對(duì)于心力衰竭患者和抑郁癥患者，黑森林整合式醫(yī)療定期通過(guò)電話指導(dǎo)患者自我護(hù)理與保健。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于整合式醫(yī)療不僅涉及患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的賠付。故此，在黑森林整合式醫(yī)療中還有兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金AOK和LKK參與，AOK和LKK 是德國(guó)西南部巴登—符騰堡州面向中低收入群體的兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金。由于AOK 和LKK 這兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金加入整合式醫(yī)療項(xiàng)目，使得這兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金承保的被保險(xiǎn)人也自動(dòng)加入整合式醫(yī)療。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的加入可以為整合式醫(yī)療提供資本支持，從而保障其籌資結(jié)構(gòu)具有可持續(xù)性。從醫(yī)療保險(xiǎn)基金的視角看，加入黑森林整合式醫(yī)療可以獲得科學(xué)的、充分的醫(yī)療服務(wù)，從而有利于降低被保險(xiǎn)人的患病率、縮減其醫(yī)療保險(xiǎn)基金的賠付支出，最終提高這兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金的競(jìng)爭(zhēng)力。通過(guò)醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)組織、健康管理公司和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的三方合作，黑森林整合式醫(yī)療搭起了醫(yī)療服務(wù)供給方和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方的橋梁。整合式醫(yī)療的合作范式已拓展到德國(guó)巴登—符騰堡州的其他地區(qū)，最終連結(jié)成黑森林整合式醫(yī)療體系。

?圖2 德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療各方參與主體

3.整合式醫(yī)療的外部服務(wù)供給主體

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高患者的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療設(shè)施的可得性與便利性，黑森林整合式醫(yī)療與金澤格爾地區(qū)的100多家醫(yī)療服務(wù)提供商和保健設(shè)備提供商簽訂了合同，最終金澤格爾地區(qū)有52%的醫(yī)療與保健提供者參加了黑森林整合式醫(yī)療計(jì)劃。除了常見(jiàn)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)外，社區(qū)團(tuán)體和健康相關(guān)協(xié)會(huì)也參與其中，如體育俱樂(lè)部、健身房、醫(yī)學(xué)教育中心、保健自助團(tuán)體及2013 年成立的金澤格爾健康學(xué)會(huì)。該健康學(xué)會(huì)是一個(gè)培訓(xùn)和教育機(jī)構(gòu)，其健康培訓(xùn)課程主要面向醫(yī)療衛(wèi)生工作者及有興趣獲取健康知識(shí)的當(dāng)?shù)鼐用?。因?yàn)楦纳飘?dāng)?shù)鼐用裾w健康狀況是黑森林整合式醫(yī)療的目標(biāo)，所以除了對(duì)參與居民提供整合式醫(yī)療服務(wù)外，黑森林整合式醫(yī)療還積極為學(xué)校、工作場(chǎng)所及失業(yè)人員提供相關(guān)醫(yī)療輔助活動(dòng)。

三、德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療建立以患者為中心的運(yùn)行準(zhǔn)則，將健康管理主動(dòng)權(quán)交給患者，由醫(yī)患雙方共同制定治療方案；在醫(yī)療端，由專(zhuān)業(yè)健康管理公司維護(hù)整合式醫(yī)療整體運(yùn)作，建立授信醫(yī)生制度，不斷完善信息化的電子健康檔案和藥物處方的基準(zhǔn)信息制度；通過(guò)患者端、醫(yī)護(hù)端、管理端和外部服務(wù)端的有效融合，實(shí)現(xiàn)參與居民的健康水平提升與醫(yī)療費(fèi)用控制。

（一）德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療的可得性與運(yùn)行準(zhǔn)則

1.以面向居民的無(wú)門(mén)檻參與制度提升整合式醫(yī)療的可得性

?圖3 德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療中醫(yī)生與患者互動(dòng)模式

在德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療中，金澤格爾地區(qū)的所有居民，無(wú)論是否患病均可參加整合式醫(yī)療，申請(qǐng)參加的居民會(huì)獲得一系列的綜合性體檢服務(wù)。黑森林整合式醫(yī)療健康管理公司將根據(jù)申請(qǐng)者體檢結(jié)果，對(duì)其健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估?；隗w檢結(jié)果和健康評(píng)估結(jié)果，健康管理公司將與申請(qǐng)居民進(jìn)行溝通，以便了解其健康需求，基于主觀健康需求與客觀體檢結(jié)果，由申請(qǐng)者和健康管理公司共同制定個(gè)人治療與護(hù)理計(jì)劃。

2.以患者為中心的整合式醫(yī)療運(yùn)行準(zhǔn)則

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療建立伊始就明確了以患者為中心的運(yùn)行準(zhǔn)則，這主要是由德國(guó)人口的老齡化及老齡化所產(chǎn)生的多種慢性病治療與護(hù)理需要所決定的。

德國(guó)整合式醫(yī)療以患者為中心主要體現(xiàn)在：第一，醫(yī)護(hù)計(jì)劃是根據(jù)患者特征制定的個(gè)性化方案，同時(shí)醫(yī)護(hù)計(jì)劃制定時(shí)不再采用由醫(yī)生單獨(dú)制定計(jì)劃的傳統(tǒng)模式，而是由患者與其注冊(cè)醫(yī)生共同制定的方式，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通，以便根據(jù)環(huán)境變化及患者健康水平變化靈活調(diào)整患者的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，時(shí)時(shí)考慮和反映患者的健康訴求。第二，將健康管理的主動(dòng)權(quán)交給患者，主要是通過(guò)鼓勵(lì)注冊(cè)醫(yī)生采用慢性病醫(yī)護(hù)模型對(duì)患者進(jìn)行追蹤治療，將治療方案和信息與患者共享，提升患者對(duì)疾病的自我管理水平，為患者提供自我護(hù)理、慢性病護(hù)理及疾病康復(fù)的培訓(xùn)。第三，全面保障患者利益，在黑森林整合式醫(yī)療中設(shè)立了申訴通道，由申訴專(zhuān)員聽(tīng)取患者意見(jiàn)，保障患者利益，同時(shí)黑森林整合式醫(yī)療每?jī)赡陼?huì)通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式對(duì)參與該計(jì)劃的患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，對(duì)患者反映的不滿(mǎn)意部分進(jìn)行討論與改進(jìn)，并根據(jù)患者需要對(duì)整個(gè)黑森林整合式醫(yī)療進(jìn)行不斷優(yōu)化。第四，除患者自身的醫(yī)護(hù)計(jì)劃外，黑森林整合式醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也會(huì)就整個(gè)項(xiàng)目的運(yùn)作聽(tīng)取患者意見(jiàn)，患者可以參與黑森林整合式醫(yī)療的目標(biāo)制定及其具體方案的擬定和修改。圖3顯示了黑森林整合式醫(yī)療以患者為中心、醫(yī)患雙方高度互動(dòng)的運(yùn)行模式。

（二）德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療實(shí)行條塊相結(jié)合的服務(wù)協(xié)同供給

1.健康管理公司：對(duì)整合式醫(yī)療進(jìn)行組織與管理

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療的發(fā)起與組織者由兩部分構(gòu)成：第一是擁有健康管理公司66.3%股權(quán)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)生網(wǎng)絡(luò)組織（MQNK），第二是擁有剩余33.7%股權(quán)的獨(dú)立健康管理組織（OptiMedis AG）。由以上兩大發(fā)起人共同組建的健康管理公司主要承擔(dān)金澤格爾地區(qū)的健康服務(wù)資源集成商的角色，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)該區(qū)域健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的所有當(dāng)事人和關(guān)系人。

金澤格爾地區(qū)的黑森林整合式醫(yī)療組織與疾病基金、全科醫(yī)生、療養(yǎng)院、社區(qū)團(tuán)體、健康學(xué)會(huì)、物理治療師、醫(yī)院及藥房等當(dāng)?shù)亟】迪嚓P(guān)方簽訂了合作協(xié)議。這些健康服務(wù)提供商中，不僅有常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，還包括38 個(gè)與健康相關(guān)的社區(qū)團(tuán)體，例如為當(dāng)?shù)貧埣踩颂峁┓?wù)的健身團(tuán)體與殘疾人協(xié)會(huì)等。為使黑森林整合式醫(yī)療真正落到實(shí)處，健康管理公司的重要工作是對(duì)參與項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供商進(jìn)行資源整合，主要是通過(guò)醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和醫(yī)護(hù)資源共享，實(shí)現(xiàn)治療、護(hù)理、康復(fù)與健身一體化的醫(yī)療資源利用率的提升。

2.醫(yī)護(hù)人員：建立整合式醫(yī)療的授信醫(yī)生制度與醫(yī)護(hù)水平提升通道

在德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療中，授信醫(yī)生是健康服務(wù)的主要提供方。黑森林整合式醫(yī)療的參與人可以在健康管理公司提供的醫(yī)護(hù)名單中自主選擇授信醫(yī)生，通過(guò)注冊(cè)使其成為參與人的家庭醫(yī)生，由其對(duì)整合式醫(yī)療參與人后續(xù)的健康服務(wù)負(fù)責(zé)。在體檢和健康評(píng)估基礎(chǔ)上，主要由參與人和注冊(cè)醫(yī)生共同制定治療目標(biāo)并具體實(shí)施治療計(jì)劃，注冊(cè)制使得授信醫(yī)生與參與人之間形成了密切聯(lián)系，便于雙方定期對(duì)醫(yī)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行共同修訂。目前，黑森林整合式醫(yī)療正在考慮引進(jìn)新的醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)角色，這一新的醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)角色被定位為“協(xié)調(diào)員”，將協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)流程并盡可能支持全科醫(yī)生或授信醫(yī)生的工作。由于健康醫(yī)護(hù)知識(shí)的更新，同時(shí)考慮參與人員或者患者健康狀況的變化，黑森林整合式醫(yī)療尤為重視對(duì)參與該計(jì)劃的醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和技能提升，參與整合式醫(yī)療的醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員需要在“健康金澤格爾學(xué)院的培訓(xùn)和教育機(jī)構(gòu)”持續(xù)接受醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，這一方面有助于他們了解醫(yī)藥行業(yè)的最新進(jìn)展，另一方面有利于提升他們的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.醫(yī)保基金：參與整合式醫(yī)療的籌資與盈余分配

德國(guó)人口老齡化及由老齡化帶來(lái)的慢性病支出是其醫(yī)療衛(wèi)生支出居高不下的主因。德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出近年來(lái)基本維持在3800 億美元，占GDP 比例維持在11%，不論是醫(yī)療衛(wèi)生支出絕對(duì)值還是占比均遠(yuǎn)超我國(guó)，德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著巨大的控費(fèi)壓力。在黑森林整合式醫(yī)療中，由健康管理公司負(fù)責(zé)對(duì)參與計(jì)劃的各方當(dāng)事人和關(guān)系人進(jìn)行健康醫(yī)護(hù)服務(wù)的整體預(yù)算編制，預(yù)算主要針對(duì)參與整合式醫(yī)療的AOK 和LKK 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投保人。鑒于整合式醫(yī)療在醫(yī)療費(fèi)用削減方面取得的顯著成效，目前黑森林整合式醫(yī)療還負(fù)責(zé)對(duì)金澤格爾地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)算編制。

黑森林整合式醫(yī)療的盈利模式較為特殊，它以醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)余作為其收入與盈利來(lái)源。無(wú)論是與德國(guó)醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)化成本相比，還是與整合式醫(yī)療實(shí)施前金澤格爾地區(qū)的既往醫(yī)療成本相比，整合式醫(yī)療的實(shí)施所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用都將成為黑森林整合式醫(yī)療的收入來(lái)源。由于參與方眾多，需要制定合理的盈余分享計(jì)劃。目前黑森林整合式醫(yī)療的盈余由AOK 和LKK 這兩只醫(yī)療保險(xiǎn)基金和健康管理公司共享。健康管理公司再向醫(yī)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分享部分結(jié)余。其他醫(yī)療與健康服務(wù)提供商無(wú)法直接共享整合式醫(yī)療的盈利，但是參與整合式醫(yī)療的醫(yī)療與健康服務(wù)提供商，主要是醫(yī)生、治療師、康復(fù)機(jī)構(gòu)等，可以通過(guò)他們?yōu)榛颊呋蚱渌麉⑴c人提供的治療、康復(fù)、培訓(xùn)、設(shè)施使用等服務(wù)而獲得額外的收入，由整合式醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)以定期結(jié)算或者年度結(jié)算的方式對(duì)其進(jìn)行支付。

4.健康信息系統(tǒng)：降低整合式醫(yī)療中的信息不對(duì)稱(chēng)

黑森林整合式醫(yī)療在每一次重新修訂的工作方案中都將以電子病歷為核心的健康信息資源整合作為其深入改革的重要內(nèi)容。黑森林整合式醫(yī)療自2006 年開(kāi)始建立患者綜合電子病歷，而后將分散化的電子病歷升級(jí)為中心化管理的電子病歷，其后又將電子病歷與各類(lèi)健康信息端口進(jìn)行對(duì)接，至2018 年已全面建立黑森林整合式醫(yī)療參與人的健康信息系統(tǒng)。所有參與整合式醫(yī)療的醫(yī)生和其他醫(yī)療服務(wù)提供者，例如門(mén)診護(hù)理服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，都可以訪問(wèn)患者的電子健康記錄檔案和駕駛艙報(bào)告。健康記錄檔案采用標(biāo)準(zhǔn)化的健康信息文件形式，記錄了醫(yī)療制度、參與者的過(guò)敏和不耐癥信息、參與者的醫(yī)療診斷和檢查發(fā)現(xiàn)等。黑森林整合式醫(yī)療通過(guò)構(gòu)建系統(tǒng)化的電子健康記錄檔案可以實(shí)現(xiàn)健康信息的交換，提升患者健康信息的透明度，最終提升醫(yī)護(hù)質(zhì)量，避免不必要的診療費(fèi)用支出，還可以降低誤診率。此外，參與整合式醫(yī)療的醫(yī)生通常還可以使用駕駛艙報(bào)告，其中包含有關(guān)治療與藥品成本和醫(yī)護(hù)績(jī)效的相關(guān)信息，將其自身的治療與其他全科醫(yī)生的處方藥物進(jìn)行比對(duì)，獲取某些病癥治療的基準(zhǔn)信息。不論是建立整合式醫(yī)療參與人員的全信息電子健康檔案，還是使用處方藥物的基準(zhǔn)信息進(jìn)行治療效果比較，這些都是德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的創(chuàng)新之舉。

?表2 德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療在預(yù)防、醫(yī)護(hù)及健康管理方面的漸進(jìn)式改革

四、德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療對(duì)我國(guó)的經(jīng)驗(yàn)借鑒

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療是德國(guó)最早實(shí)施的整合式醫(yī)療服務(wù)嘗試，也是目前歐洲各國(guó)整合式醫(yī)療實(shí)踐最為成功的項(xiàng)目之一。筆者通過(guò)對(duì)德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療自設(shè)立以來(lái)的發(fā)展歷程進(jìn)行梳理，對(duì)運(yùn)作目標(biāo)與運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行解析，對(duì)各方主體角色進(jìn)行探討，獲得如下經(jīng)驗(yàn)：

（一）健全的醫(yī)保制度與科學(xué)的醫(yī)療資金分配方式是整合式醫(yī)療得以實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)

從外部制度來(lái)看，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過(guò)將籌集的保費(fèi)和稅收補(bǔ)貼集中于中央分配池，再根據(jù)參保人群的年齡、性別、疾病和健康狀況等相關(guān)因素建立疾病風(fēng)險(xiǎn)分層病組，通過(guò)大數(shù)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)疾病未來(lái)費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)定價(jià)，制定基金分配的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整方案。這種科學(xué)精準(zhǔn)的醫(yī)療資金分配方式為整合式醫(yī)療的運(yùn)作提供了制度與資金保障。從內(nèi)部制度建設(shè)來(lái)看，黑森林地區(qū)在外部社會(huì)醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上還建立了與整合式醫(yī)療相適應(yīng)的慢性病風(fēng)險(xiǎn)基金，在資金層面支持商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展慢性病管理，預(yù)防慢性病重大并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)現(xiàn)大病預(yù)防與管理的“分洪”機(jī)制。同時(shí)，黑森林整合式醫(yī)療建立了注冊(cè)醫(yī)生制度、患者參與制度、參與人申訴制度、調(diào)查與反饋制度等一系列具體運(yùn)作方案，保障了整合式醫(yī)療在各方資源協(xié)同中的摩擦成本可降至最低。

（二）以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)資源整合是關(guān)鍵

德國(guó)黑森林整合式醫(yī)療的核心是患者利益。結(jié)合德國(guó)老齡化背景，黑森林整合式醫(yī)療首先篩選出對(duì)居民健康影響大、但干預(yù)效果良好的常見(jiàn)慢性病，啟動(dòng)了針對(duì)慢性心力衰竭、糖尿病、骨質(zhì)疏松、乳腺癌、抑郁癥等二十多個(gè)常見(jiàn)的多發(fā)性慢性病健康管理項(xiàng)目。為了更好地服務(wù)患者，解決碎片化和分散化的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的醫(yī)療成本高企、醫(yī)療服務(wù)斷層問(wèn)題，黑森林整合式醫(yī)療將各個(gè)層級(jí)、各個(gè)學(xué)科的醫(yī)療護(hù)理工作者聯(lián)合起來(lái)，建立圍繞患者服務(wù)的一體化醫(yī)護(hù)平臺(tái)，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益，激發(fā)患者健康管理的主動(dòng)性；通過(guò)多部門(mén)協(xié)同合作，構(gòu)建健康促進(jìn)的支撐體系。

（三）將患者健康福利與管理組織的經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合是整合式醫(yī)療得以持續(xù)發(fā)展的核心

第一，在患者健康福利方面，黑森林整合式醫(yī)療堅(jiān)持科學(xué)全面的內(nèi)、外部評(píng)估制度。每年兩次的患者調(diào)查顯示，在整合式醫(yī)療中醫(yī)療服務(wù)效率和護(hù)理服務(wù)經(jīng)驗(yàn)相較于傳統(tǒng)醫(yī)療有顯著改善。從整合式醫(yī)療設(shè)立至今，與黑森林地區(qū)其他傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理相比，整合式醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生了更為積極的健康結(jié)果：十年間，整合式醫(yī)療覆蓋地區(qū)人群的預(yù)期壽命延長(zhǎng)了1.4 歲，治療滿(mǎn)意度接近100%，當(dāng)?shù)鼐用褡≡郝式档?0%、診療成本降低20%，而死亡率降低10%。第二，在管理組織的經(jīng)濟(jì)效益方面，黑森林整合式醫(yī)療通過(guò)設(shè)立第三方健康管理服務(wù)組織與醫(yī)保基金共同承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】碉L(fēng)險(xiǎn)和健康收益。通過(guò)黑森林整合式醫(yī)療節(jié)約下來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用，可以作為給醫(yī)療服務(wù)提供方提供預(yù)防和健康促進(jìn)的額外績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)以上激勵(lì)約束機(jī)制，整合式醫(yī)療可以使金澤格爾地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用支出每年節(jié)約550 萬(wàn)歐元；參加整合式醫(yī)療的醫(yī)療保險(xiǎn)成員，每人每年可以節(jié)約200 歐元的醫(yī)療費(fèi)用支出，有效保障了患者健康福利與管理組織經(jīng)濟(jì)效益的雙重目標(biāo)。

（四）先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)是驅(qū)動(dòng)整合式醫(yī)療效率提升的技術(shù)條件

從黑森林整合式醫(yī)療實(shí)施伊始，在每個(gè)階段的計(jì)劃修訂中，都將構(gòu)建以患者為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)作為最重要的戰(zhàn)略?xún)?nèi)容之一。初始階段，整合式醫(yī)療主要專(zhuān)注于患者綜合電子病歷建設(shè)，使其盡可能包含更多的患者健康相關(guān)信息。中期，整合式醫(yī)療主要圍繞著患者綜合電子病歷的中心化建設(shè)，即構(gòu)建各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以便捷地、安全地訪問(wèn)并獲取的電子病歷中心系統(tǒng)。后期，一方面是對(duì)中心化綜合電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，提高其可獲得性；另一方面圍繞健康資源整合的目標(biāo)，不斷嘗試將電子病歷系統(tǒng)與社會(huì)保障系統(tǒng)進(jìn)行信息對(duì)接。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)先進(jìn)的醫(yī)療信息系統(tǒng)訪問(wèn)，可以知曉患者疾病與用藥狀況，消除醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)，減少不必要的問(wèn)診與檢驗(yàn)，提高醫(yī)療診療效率，降低醫(yī)療成本。