范炯同，蘇 醒，秦殿菊

（承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是終末期腎病最常用的治療方法。目前，我國MHD患者已超過51萬[1]，且以每年9.7%的速率增加[2]。衰弱是由多種原因引起的，以力量和耐力減弱、生理功能下降為特點(diǎn)，使個體依賴和死亡的易感性增加的一種臨床綜合征[3]。長期血液透析使患者心理防御能力減弱，容易產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，進(jìn)而引起衰弱[4,5]，衰弱的患病率為14.3%～82%，遠(yuǎn)高于非透析患者[6]。作為個體最普遍的精神和物質(zhì)支持與幫助系統(tǒng)，良好的社會支持能提高個體對負(fù)性生活事件的適應(yīng)性，緩解不良情緒，延緩衰弱的發(fā)生[7,8

]。目前關(guān)于社會支持、焦慮抑郁、衰弱的研究多集中于兩個變量之間的聯(lián)系，三者之間的關(guān)系尚未闡明。因此，本研究探討三者間的關(guān)系，以期通過優(yōu)化社會支持，減少焦慮和抑郁情緒，延緩MHD患者衰弱的發(fā)生。

1 研究對象

采用便利取樣法，選取2020年4～5月某市兩家血液透析中心的MHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②規(guī)律性血液透析≥3個月；③意識清晰，語言溝通無障礙；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史或人格障礙者；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定的患者。以量表?xiàng)l目數(shù)的10倍估算樣本量[9]，本研究量表?xiàng)l目最多的為14個，考慮10%的無效問卷，樣本量為154例。

2 研究方法

應(yīng)用一般情況調(diào)查表、FRAIL量表、社會支持評定量表和醫(yī)院焦慮抑郁量表對研究對象進(jìn)行調(diào)查分析。

2.1 一般情況調(diào)查表

在閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、透析齡、透析頻次等內(nèi)容。

2.2 FRAIL量表（fatigue、resistance、ambulation、illness、loss of weight, FRAIL）

用于篩查個體衰弱狀況[10]，量表包括疲勞、耐力、步行能力、疾病數(shù)量和體重減輕5個指標(biāo)，總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高說明衰弱程度越嚴(yán)重，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。漢化后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826[11]。

2.3 社會支持評定量表（social support rating scale, SSRS）

量表[12]包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度共10個條目，總分為12～66分，分?jǐn)?shù)越高說明社會支持越多，總分≤22分為低水平，23～44分為中等水平，＞44分為高水平。總量表及各維度的Cronbach′s α系數(shù)在0.825～0.896之間[13]。

2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HADS）

量表[14]包括焦慮和抑郁兩個分量表，共14個條目，測定焦慮和抑郁水平的條目各7個，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高存在焦慮或抑郁的可能性越大，得分＞9分時表示存在焦慮或抑郁。漢化后總量表及分量表Cronbach′s α系數(shù)在0.806～0.879之間[15,16]。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)、四分位數(shù)間距，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；采用Person相關(guān)分析三者之間的相關(guān)性；采用中介效應(yīng)檢驗(yàn)方法[17,18]檢驗(yàn)焦慮和抑郁在社會支持和衰弱之間的中介作用。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 研究對象的基本情況

本研究共發(fā)放問卷154份，回收有效問卷143份，回收有效率為92.9%。其中男性89例（62.2%），女性54例（37.8%）；年齡26～78歲（55.69±13.74歲）；小學(xué)及以下學(xué)歷84例（58.7%），初中40例（28.0%），高中/中專13例（9.1%），大學(xué)及以上6例（4.2%）；無衰弱者34例（23.8%），衰弱前期64例（44.8%），衰弱者45例（31.5%）。

3.2 衰弱、焦慮抑郁及社會支持水平的相關(guān)性分析

MHD患者社會支持總分及各維度與衰弱呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.292～-0.177，P＜0.05）、社會支持總分、主觀支持和支持利用度均與焦慮、抑郁呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.337～-0.164，P＜0.05）；客觀支持與焦慮、抑郁相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義；衰弱與焦慮、抑郁均呈顯著正相關(guān)（r=0.383，P＜0.01）（r=0.413，P＜0.01）。見表1

表1 MHD患者衰弱、社會支持與焦慮抑郁的相關(guān)性(r值）

3.3 焦慮抑郁在社會支持和衰弱間的中介效應(yīng)分析

中介作用的前提是自變量、因變量和中介變量之間相關(guān)。其中，客觀支持與焦慮和抑郁相關(guān)不顯著，故不對這一維度做中介效應(yīng)檢驗(yàn)。其他中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：

主觀支持、支持利用度對衰弱（β=-0.116，t=-2.971，P＜0.01）和焦慮（β=-0.234，t=-2.746，P＜0.01）具有顯著的預(yù)測作用。當(dāng)自變量為主觀支持時，焦慮的納入使其對衰弱的預(yù)測作用下降，但仍然顯著（β=-0.079，t=-2.088，P＜0.05），間接效應(yīng)與直接效應(yīng)的比例的絕對值|ab/c|=47.10%；當(dāng)自變量為支持利用度時，焦慮的納入使其對衰弱的預(yù)測作用下降，但仍然顯著（β=-0.164，t=-2.225，P＜0.05），間接效應(yīng)與直接效應(yīng)的比例的絕對值|ab/c|=33.69%，見表2。說明焦慮在社會支持和衰弱之間起部分中介作用。

表2 焦慮在MHD患者社會支持和衰弱之間中介效應(yīng)檢驗(yàn)

主觀支持、支持利用度對衰弱（β=-0.116，t=-2.971，P＜0.01）和抑郁（β=-0.331，t=-3.860，P＜0.01）具有顯著的預(yù)測作用。當(dāng)自變量為主觀支持時，抑郁的納入使其對衰弱的預(yù)測作用下降，并不顯著（β=-0.061，t=-1.585，P＞0.05）；當(dāng)自變量為支持利用度時，抑郁的納入使其對衰弱的預(yù)測作用下降，并不顯著（β=-0.124，t=-1.662，P＞0.05），見表3。說明抑郁在社會支持和衰弱之間起完全中介作用。

表3 抑郁在MHD患者社會支持和衰弱之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

4 討論

4.1 MHD患者衰弱現(xiàn)狀

衰弱是一種臨床綜合征，涉及身體多個系統(tǒng)的改變，個體對壓力源的抵抗力降低，較小的壓力就可能導(dǎo)致機(jī)體功能受損，及時有效的干預(yù)措施可以減慢甚至逆轉(zhuǎn)其進(jìn)程[19]。本研究中，MHD患者衰弱患病率為31.5%，衰弱前期為44.8%，與羅建儀等[20]的研究一致?；颊咚ト鯛顩r不容樂觀，盡早對患者進(jìn)行衰弱的篩查，及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，以延緩衰弱的進(jìn)程是非常必要的。

4.2 社會支持、焦慮抑郁與衰弱的關(guān)系

本研究顯示，社會支持與衰弱呈負(fù)相關(guān)，這與葉麗欽等[21]的研究一致。通過社會各方面給予物質(zhì)和精神上的支持，能緩解個人壓力，降低負(fù)性生活事件的發(fā)生。焦慮抑郁與衰弱呈正相關(guān)，疾病帶來較大的身心和經(jīng)濟(jì)壓力，使患者產(chǎn)生焦慮抑郁，對治療信心不足、繼而影響生理功能，導(dǎo)致衰弱。社會支持與焦慮抑郁呈負(fù)相關(guān)，與胡亞妮等、王惠等[22,23]的研究一致，良好的社會支持能夠改善患者對不良事件的應(yīng)對，提高患者處理環(huán)境變化的能力，從而降低焦慮抑郁的發(fā)生。

4.3 焦慮抑郁在社會支持和衰弱之間的中介效應(yīng)分析

本研究表明，社會支持不足不僅直接影響患者衰弱的發(fā)生，還通過引起焦慮抑郁間接地影響衰弱的發(fā)生。已有研究顯示，良好的社會支持可使自身焦慮抑郁情緒得到有效緩解，降低衰弱的程度[24]。MHD患者的社會支持主要包括核心家庭、其他直系家庭和更廣泛的社會網(wǎng)絡(luò)。其中，主觀支持和支持利用度對患者情緒的影響更為密切。隨著疾病的進(jìn)展，大部分患者處于不在職狀態(tài)，與社會嚴(yán)重脫節(jié)；作為患者主要照顧者的家庭成員，會出現(xiàn)身心疲乏，產(chǎn)生不良情緒。因此，患者的社會支持水平較低，容易引起焦慮抑郁情緒。焦慮抑郁會影響MHD患者的治療積極性和依從性，還會通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)引起患者胃腸動力障礙，影響患者的營養(yǎng)水平，導(dǎo)致患者活動能力和肌肉力量下降，容易發(fā)生衰弱[25]。因此，應(yīng)呼吁社會各界關(guān)注MHD人群，鼓勵家庭成員理解和包容MHD患者，提高社會支持水平，減輕患者的焦慮抑郁，進(jìn)而延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的發(fā)生。

5 結(jié)論

焦慮抑郁在社會支持和衰弱之間起中介作用，增強(qiáng)患者的社會支持水平和減少焦慮抑郁的產(chǎn)生是延緩衰弱發(fā)生的有效途徑。本研究僅選取某兩家醫(yī)院的MHD患者，范圍較局限，對樣本的代表性有一定影響。