柏 松，趙東賢，許珊珊，李 娟，蘇曉薇，劉 艷

(1.淮南聯(lián)合大學(xué)醫(yī)學(xué)院，安徽 淮南 232038；2.安徽淮南衛(wèi)生學(xué)校 附屬醫(yī)院藥劑科，安徽 淮南 232033)

惡性心律失常為臨床上常見(jiàn)的嚴(yán)重心律失常，在短時(shí)間內(nèi)可引起血流動(dòng)力學(xué)改變而致患者出現(xiàn)暈厥等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1].該病起病急、發(fā)病快，是心源性猝死的常見(jiàn)病因，因此防治惡性心律失常已成為臨床一線(xiàn)工作者亟待解決的重要課題[2].研究顯示QT間期離散度對(duì)于惡性心律失常的預(yù)后預(yù)測(cè)有較高的敏感度，QT間期離散度越高患者死亡率越高，因此降低QT間期離散度對(duì)于緩解惡性心律失常具有重要的意義[3].胺碘酮可通過(guò)阻斷鈉、鈣及鉀離子通道而減慢傳導(dǎo)，降低心率以治療惡性心律失常[4]；普萘洛爾為β受體阻滯劑，臨床上多用于勞力型心絞痛、室性心律失常等心血管疾病的治療[5]，臨床上可采用普洛萘爾與胺碘酮聯(lián)合治療惡性心律失常，通過(guò)不同作用機(jī)制達(dá)到更為樂(lè)觀的治療效果.本研究通過(guò)比較普萘洛爾-胺碘酮聯(lián)合治療、單獨(dú)使用胺碘酮兩種治療惡性心律失常方式的療效、炎癥因子與QT間期離散度降低程度以及安全性，初步探討普萘洛爾聯(lián)合胺碘酮對(duì)惡性心律失常治療的作用機(jī)制，以期為進(jìn)一步臨床應(yīng)用與研究提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年6月在我院接受治療的92例惡性心律失?；颊哌M(jìn)行研究.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第8版[6]中惡性心律失常的診斷，并經(jīng)心電圖等檢查證實(shí)；②無(wú)明顯的胺碘酮禁忌癥；③患者或其家屬已獲知情同意；④無(wú)精神病史，可配合醫(yī)護(hù)人員.排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)胺碘酮、普洛萘爾過(guò)敏者；②孕婦及乳母；③肝腎功能異常者；④Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者.通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，各46例.其中對(duì)照組男29例，女17例；年齡31～58歲，平均39.04±8.19歲；BMI指數(shù)21～30 kg/m2，平均25.06±3.17 kg/m2.對(duì)照組男24例，女22例；年齡28～57歲，平均37.93±8.37歲；BMI指數(shù)20～32 kg/m2，平均24.84±3.22 kg/m2.兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).

1.2 方法

患者入院后給予常規(guī)強(qiáng)心、降壓等對(duì)癥治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加以鹽酸胺碘酮片(由賽諾菲安萬(wàn)特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字19993254，規(guī)格：0.2 g/片)口服0.2g/次，每日3次，逐漸減量至0.2g/次，每日1次.觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以鹽酸普萘洛爾片(由常州康普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32021276，規(guī)格：10 mg/片)，口服10 mg/次，每日2次，1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效.

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者臨床療效、炎性因子、QT間期離散度及不良反應(yīng).(1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效：惡性心律癥狀明顯改善，室性早搏次數(shù)下降大于90%；有效：心律失常的發(fā)作時(shí)間及頻率下降，室性早搏次數(shù)下降大于50%，臨床癥狀得到緩解；無(wú)效：室性心律失常發(fā)作頻率未見(jiàn)下降，發(fā)作時(shí)間無(wú)明顯縮短，臨床癥狀未見(jiàn)改善甚至加重.(2)炎性因子：治療前后取空腹外周靜脈血2 mL，以酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)其中腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6及C反應(yīng)蛋白進(jìn)行檢測(cè).(3)QT間期離散度：治療前后采用濟(jì)南富宏生物科技有限公司生產(chǎn)的24 h動(dòng)態(tài)心電圖儀對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，同時(shí)采用日本光電公司生產(chǎn)的ECG-1350P型12導(dǎo)心電圖儀測(cè)定QT間期離散度.(4)不良反應(yīng)：記錄治療期間不良反應(yīng).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

兩組患者的臨床療效結(jié)果如表1所示，觀察組總體療效較好，有效率達(dá)93.48%，顯著高于對(duì)照組的78.26%(P<0.05).觀察組顯示無(wú)效的患者僅3人，占比6.52%，明顯低于對(duì)照組21.74%.

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較

兩組患者治療前后炎癥因子的變化規(guī)律如表2所示，治療前兩組患者的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6及C反應(yīng)蛋白水平均沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組患者的腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6及C反應(yīng)蛋白水平均顯著降低(P<0.05)，觀察組腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白分別降低了212.86 ng/L，48.00 ng/L，15.11 mg/L，明顯高于觀察組的降低程度，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白分別降低了168.81 ng/L，35.23 ng/L，11.52 mg/L.

表2 兩組患者炎癥因子比較

2.3 兩組患者治療前后的QT間期離散度比較

兩組患者治療前后的QT間期離散度如表3所示，治療前，兩組患者的QT間期離散度沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)；治療后兩組患者的QT間期離散度較治療前均顯著降低(P<0.05)，但觀察者患者QT間期離散度降低程度明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組降低了10.87，而觀察組降低了20.75.

表3 兩組患者QT間期離散度比較

2.4 兩組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

對(duì)照組患者共出現(xiàn)3例不良反應(yīng)，其中消化道反應(yīng)1例，皮膚瘙癢2例；觀察組出現(xiàn)4例，皮膚瘙癢2例，消化道反應(yīng)2例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.155，P=0.694).

3 討論

惡性心律失常指短時(shí)間內(nèi)可引起血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心律失常，常見(jiàn)類(lèi)型主要有心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速等，一旦發(fā)生惡性心律失常需盡早識(shí)別并進(jìn)行復(fù)律治療[8].胺碘酮為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物，具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性α、β受體阻滯劑與輕度Ⅰ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的性質(zhì)，具備了大部分抗心律失常的電生理作用，同時(shí)胺碘酮還可增加冠脈流量，降低血壓及外周阻力并松弛冠狀動(dòng)脈血管平滑肌以改善心肌缺血，提高心輸出量，臨床上常用于惡性心律失常的治療[9].

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率(93.48%)顯著高于對(duì)照組(78.26%)(P<0.05)，表明普萘洛爾聯(lián)合胺碘酮可顯著提高惡性心律失?；颊忒熜?過(guò)去普萘洛爾因具有一定的抑制心肌收縮的作用而被認(rèn)為是惡性心律失常的禁忌藥，心臟儲(chǔ)備機(jī)能不全的患者使用該藥物時(shí)應(yīng)尤為慎重[10].但隨著對(duì)惡性心律失常發(fā)生機(jī)制的研究深入發(fā)現(xiàn)，惡性心律失常時(shí)會(huì)導(dǎo)致心排量下降而反射性地引起交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮而使心肌β受體數(shù)目下降，加上惡性心律失常多伴有心功能不全，可引起血管收縮性增強(qiáng)而增加心臟后負(fù)荷，從而加速心肌能耗致心肌細(xì)胞凋亡[11].因此對(duì)惡性心律失常的患者使用普洛萘爾，可降低血漿兒茶酚胺水平并抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮，上調(diào)β受體密度，降低心肌耗氧量，從而達(dá)到治療的作用，而普洛萘爾與胺碘酮聯(lián)合治療惡性心律失?？赏ㄟ^(guò)不同作用機(jī)制而達(dá)到更為樂(lè)觀的治療效果.多項(xiàng)研究證實(shí)，炎癥反應(yīng)在惡性心律失常的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6及C反應(yīng)蛋白均為臨床上常用的炎性因子指標(biāo)，在心肌梗死、心絞痛等多種心血管疾病患者中均發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)有顯著上升的趨勢(shì)[12].本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，采用普洛萘爾與胺碘酮聯(lián)合治療后患者的炎癥因子水平顯著下降(P<0.05).這可能與普萘洛爾是一種β受體阻滯劑有關(guān)，此類(lèi)藥物可有效降低患者的心率、心肌收縮力以及體循環(huán)血壓，減輕因心功能異常而引起的機(jī)體無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，降低炎癥因子水平，進(jìn)而緩解患者惡性心律失常的病情.同時(shí)普萘洛爾還可通過(guò)增加心肌β受體數(shù)目，緩解交感神經(jīng)及腎素-血管神經(jīng)術(shù)系統(tǒng)興奮而進(jìn)一步減少患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生率.QT間期主要用于反映局部心肌復(fù)極情況，若出現(xiàn)心室肌復(fù)極不同步或點(diǎn)活動(dòng)不穩(wěn)則會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)，其發(fā)生的主要原因可能與心肌纖維化及血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān).本研究結(jié)果顯示，采用普洛萘爾與胺碘酮聯(lián)合治療可顯著降低QT間期離散度，這可能與普萘洛爾除了可阻滯β受體外，還可阻斷循環(huán)中兒茶酚的分泌有關(guān)，兒茶酚的分泌會(huì)降低交感神經(jīng)活性，減少心肌耗氧量，改善血供，提高心肌心室顫動(dòng)閾值，從而達(dá)到降低QT間期離散度的作用.加之胺碘酮可提高心肌細(xì)胞電生理穩(wěn)定性而延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期，同時(shí)還可縮小心室肌折返形成，兩種藥物聯(lián)合使用可通過(guò)不同機(jī)制降低QT間期離散度[13].在安全性方面，采用普洛萘爾與胺碘酮聯(lián)合治療后，出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者有4例，表明該法不良反應(yīng)發(fā)生率較低，是一種安全性較高的惡性心律失常治療措施.

綜上所述，普萘洛爾聯(lián)合胺碘酮對(duì)惡性心律失常治療較單獨(dú)使用胺碘酮可明顯增強(qiáng)臨床療效，緩解炎癥反應(yīng)、降低QT間期離散度且安全性較高.