宋 微， 李媛媛

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院婦科，北京 100091； 2.航空總醫(yī)院超聲科，北京 100012）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是臨床常見病及多發(fā)病，其病理生理特征主要是呼出氣流持續(xù)受限，主要的病理改變?yōu)槁詺獾姥装Y反應(yīng)[1]。而COPD 急性加重是指在疾病過(guò)程中癥狀短期內(nèi)急劇加重，這是影響COPD 患者健康的主要疾病狀態(tài)，并且是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎的發(fā)病與呼吸道病毒（流感病毒、鼻病毒等）、細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等）和支原體感染有關(guān)[3]。

COPD 的輔助檢查包括肺功能、血?dú)夥治鰴z查及X 線攝影，近年來(lái)隨著超聲設(shè)備分辨率的大幅提高，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者[4-8]對(duì)肺炎、間質(zhì)性肺疾病、氣胸等進(jìn)行了研究報(bào)道，研究結(jié)果均表明肺超聲B 線的測(cè)算可以應(yīng)用于臨床呼吸困難患者的鑒別診斷，而關(guān)于慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎患者病情評(píng)估的研究鮮有報(bào)道。本文選取慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并入院的患者73 例作為研究對(duì)象，旨在探討床旁肺超聲B 線計(jì)數(shù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重患者病情的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2016 年11 月至2018 年11 月航空總醫(yī)院確診為慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎并住院的患者73 例，其中男51 例，女22例，年齡范圍55～93 歲，其中單純急性加重伴肺炎者32 例，合并肺心病者19 例，合并心力衰竭者22 例。

1.2 肺超聲及超聲心動(dòng)圖檢查

使用Philip CX50 凸陣探頭（探頭發(fā)射頻率2～5MHz）和心臟探頭（探頭發(fā)射頻率2.5 ～3.5 MHz），雙平面Simpson 法測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。肺部超聲B 線計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)采用2012 年肺超聲指南[9]：以胸骨旁線、腋前線和腋后線三條縱線將每側(cè)肺野分為前胸及側(cè)胸部，再以第四肋間水平線將其分為上下兩部分，前胸上下部和側(cè)胸上下部依次標(biāo)記為第1、2、3、4 分區(qū)，放置探頭于肋間隙水平，每個(gè)分區(qū)分別記錄B 線數(shù)量（0～10 條），并匯總（0～80 條）?；颊呷朐簳r(shí)皆進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲆杂?jì)算氧合指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行分析，對(duì)肺部超聲B 線計(jì)數(shù)和氧合指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)分別進(jìn)行雙變量Pearson 相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

當(dāng)慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎時(shí)，通常會(huì)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)肺水腫，富含氣體的肺泡包繞的胸膜下小葉間隔發(fā)生水腫或增厚，就會(huì)在起自胸膜線的部位產(chǎn)生液氣混合造成的彗星尾樣高回聲偽像，即B 線，見圖1。

對(duì)肺部超聲B 線計(jì)數(shù)與氧合指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)分別進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析顯示，肺部超聲B 線計(jì)數(shù)與氧合指數(shù)及左室射血分?jǐn)?shù)均具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.962，P=＜0.001；r=-0.938，P＜0.001）。

圖1 肺超聲B 線（↑：高回聲彗星尾影）

3 討論

COPD 主要累及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管。在病理改變發(fā)生過(guò)程中，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)中央氣道（包括氣管、支氣管及內(nèi)徑＞4 mm 的細(xì)支氣管）表層上皮，導(dǎo)致黏液分泌腺增大和杯狀細(xì)胞增多進(jìn)而使黏液分泌增加。在外周氣道（內(nèi)徑＜2 mm 的小支氣管和細(xì)支氣管）內(nèi)，慢性炎癥導(dǎo)致的氣道壁損傷和修復(fù)過(guò)程反復(fù)發(fā)生，修復(fù)過(guò)程中發(fā)生氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu)、膠原含量增加及瘢痕組織形成，從而造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞，進(jìn)而引發(fā)肺水腫、肺實(shí)變甚至胸腔積液，為超聲顯示胸腔、胸膜及肺結(jié)構(gòu)改變提供了病理學(xué)基礎(chǔ)[10]。

相關(guān)研究[11]顯示，雖然在對(duì)不同肺疾病患者胸廓表面進(jìn)行掃查所顯示出的不同聲像圖不一定能夠直接反映病灶改變，但均與其病變相關(guān)。由于COPD 急性加重患者自身?xiàng)l件往往較差，X線、CT 等影像學(xué)檢查不易實(shí)施，因此床旁超聲檢查的應(yīng)用潛能被不斷挖掘[12]。Lichtenstein 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)肺表面與胸膜腔之間的氣-液比，可以判斷病變產(chǎn)生的特定超聲征象。當(dāng)肺間質(zhì)水腫時(shí)，胸膜下的小葉間隔被肺泡氣體包繞，并且增加了小葉間隔的厚度。而當(dāng)聲束往返于探頭與肺組織之間時(shí)，便形成一種垂直于胸膜線的長(zhǎng)的液-氣偽像，即B 線，其判斷標(biāo)準(zhǔn)為起自胸膜線并可隨肺滑動(dòng)而運(yùn)動(dòng)的高回聲彗星尾影。少量B 線偶爾出現(xiàn)在正常人的膈上肺野，當(dāng)發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)肺水腫時(shí)B 線遍布于肺表面[14]。本研究通過(guò)對(duì)超聲圖像中出現(xiàn)的B 線進(jìn)行計(jì)數(shù)，同臨床血?dú)夥治龅贸龅难鹾现笖?shù)進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析研究發(fā)現(xiàn)，B 線計(jì)數(shù)高者氧合指數(shù)較低，兩者呈負(fù)相關(guān)。

COPD 病變會(huì)引起肺血管床數(shù)量減少，其導(dǎo)致的缺氧又會(huì)引起肺動(dòng)脈痙攣和血管重塑，進(jìn)一步導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大的出現(xiàn)，最終導(dǎo)致右心功能不全，而長(zhǎng)期后負(fù)荷增加，又進(jìn)一步引起左心功能不全，患者表現(xiàn)為全心衰竭。心力衰竭再次加重肺水腫，造成惡性循環(huán)[15]。通過(guò)對(duì)肺超聲B 線計(jì)數(shù)同左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，本研究也得出了B 線計(jì)數(shù)高者左室射血分?jǐn)?shù)較低的結(jié)果。

綜上所述，由于肺超聲在臨床中應(yīng)用的依據(jù)主要是通過(guò)間接的聲像圖表現(xiàn)及液-氣偽像，因此，目前對(duì)于門診患者并不作為首選的檢查方法[16]。但是在患者住院期間，肺超聲評(píng)估卻是一種可靠的監(jiān)測(cè)肺水腫的工具，尤其是當(dāng)條件不允許進(jìn)行其他影像學(xué)檢查時(shí)，肺超聲可能是僅有的能夠反映病情的輔助工具。因?yàn)樗哂斜鎰e血流動(dòng)力學(xué)充血狀態(tài)的能力，加之肺超聲的簡(jiǎn)便易行性，非常適合在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)對(duì)COPD 急性加重合并肺炎患者進(jìn)行病情評(píng)估和治療效果測(cè)評(píng)等操作，可作為相關(guān)疾病患者臨床檢查的擴(kuò)展。