劉俊楓， 李 剛， 王 文， 殷國(guó)民， 程振娜， 賈 偉

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，銀川 750001； 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，銀川 750004；

3.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，臨沂 276000）

1 病歷資料

1.1 主要病史

患者女性，77 歲，主因“摔傷至右下肢疼痛伴活動(dòng)障礙9 d，發(fā)熱伴稀便5 d”于2019 年8 月18 日入院?；颊? d 前突發(fā)暈倒后摔傷致右下肢疼痛，伴右下肢活動(dòng)障礙，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查右股骨正側(cè)位片示：右股骨頸骨折。5 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，伴腹痛及排便次數(shù)增多，為糊樣稀便，便中無帶血及帶膿。全腹CT 示：乙狀結(jié)腸腸壁廣泛增厚、水腫，炎性病變可能性大。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“左氧氟沙星”抗感染、補(bǔ)液等治療后體溫逐漸恢復(fù)正常，但仍間斷解有稀便。以“腸道感染與右股骨頸骨折（Garden1 型）”收住我院急診科。

1.2 專科查體

T：37.7℃，BP：132/63 mmHg。腹部平軟，下腹部壓痛陽(yáng)性，余腹無壓痛及反跳痛，余未見明顯異常。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.44×10-9/L，中性粒細(xì)胞百分比68.9%，血紅蛋白106.0 g·L-1。生化常規(guī)示血鉀4.50 mmol·L-1，血鈉137.4 mmol·L-1，白蛋白31.2 g·L-1。糞便常規(guī)示稀便，糞便紅細(xì)胞0～3個(gè)/高倍視野，糞便膿細(xì)胞稀布，隱血試驗(yàn)OB（+）。

1.4 診療過程

急診科依次單用頭孢哌酮他唑巴坦、阿米卡星、頭孢地尼片抗感染，予調(diào)節(jié)腸道菌群、抑酸、補(bǔ)液等治療，建議行腸鏡檢查，患者拒絕。9 月5日轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷骨科予脫水消腫、患肢功能鍛煉；9月17 日腸鏡下見片狀淺潰瘍（圖1）。9 月25 日全麻下行骨折手術(shù)，術(shù)后臥床，出現(xiàn)腹瀉不適；10月5 日出現(xiàn)腹痛、高熱，最高達(dá)39 ℃，消化內(nèi)科會(huì)診考慮腹腔感染，予頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，腹痛腹脹加重，體溫血象進(jìn)行性升高。10 月6 日轉(zhuǎn)入ICU，單用亞胺培南抗感染，積極對(duì)癥治療，生命體征平穩(wěn)。10 月9 日轉(zhuǎn)回創(chuàng)傷骨科予腸外營(yíng)養(yǎng)、繼續(xù)亞胺培南抗感染，腹瀉不能緩解。10月14 日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科，使用亞胺培南第10 天，遂換為哌拉西林舒巴坦治療。10 月15 日完善艱難梭菌（clostridium difficile，CD）檢查，初步鑒定為CD。10 月16 日腸鏡下見廣泛附著黃白色簇落樣分泌物，局部黏膜糜爛，考慮偽膜性腸炎（圖2），請(qǐng)藥劑科會(huì)診，遂更換為萬古霉素125 mg QID 口服，聯(lián)合甲硝唑片500 mg TID 口服抗感染等治療。10 月25 日體溫、血象、炎性指標(biāo)及便常規(guī)恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

圖1 9 月17 日腸鏡圖

2 病原菌分析

2019 年10 月15 日接收糞便標(biāo)本，95%乙醇預(yù)處理后接種于CD 選擇性培養(yǎng)基（頭孢西丁-環(huán)絲氨酸-果糖瓊脂，CCFA）；厭氧條件下、37℃培養(yǎng)48～72 h 后觀察菌落，革蘭染色鏡檢初步鑒定。采用分子生物學(xué)方法進(jìn)一步鑒定，提取菌株DNA，對(duì)16Sr RNA 序列進(jìn)行擴(kuò)增，產(chǎn)物由上海生工測(cè)序，最終鑒定為CD（圖3）。參照Persson等[1]的方案對(duì)CD 菌株的毒素基因（tcdA 和tcdB）、二元毒素基因（cdtA、cdtB）以及CD 鑒定基因［Tpi 和谷氨酸脫氫酶（GDH）基因］進(jìn)行PCR 擴(kuò)增檢測(cè)。再將產(chǎn)物點(diǎn)樣于1.0%的瓊脂糖凝膠，100 V 電泳30 min，將膠塊置于凝膠成像系統(tǒng)下曝光，觀察有無特異性擴(kuò)增的條帶（圖4）。結(jié)果顯示本病例中糞便培養(yǎng)CD 菌株，毒素基因tcdA、tcdB 為陽(yáng)性，確認(rèn)無二元毒素基因cdtA、cdtB。

圖4 CD 毒素基因電泳圖

3 討論

CD 是一種存在人體腸道中的厭氧梭狀芽孢桿菌，為條件致病菌，最早由Hall 在1953 年從嬰兒的糞便中分離得到[2]。當(dāng)存在宿主（高齡、基礎(chǔ)性疾病、長(zhǎng)期住院等）和醫(yī)源性（抗菌藥物治療、胃腸道手術(shù)、胃飼、抑酸藥的使用等）這兩方面危險(xiǎn)因素時(shí)[3]，在腸道內(nèi)定植的CD 產(chǎn)毒株釋放毒素，引發(fā)艱難梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI），嚴(yán)重者導(dǎo)致以發(fā)熱、腹瀉為表現(xiàn)的偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）。抗菌藥物治療是造成CDI 重要的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)較高的為克林霉素類、第三代/第四代頭孢菌素類、氟喹諾酮類，而大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類風(fēng)險(xiǎn)較低[4]。CD 產(chǎn)毒株能產(chǎn)生A、B 兩種毒素[5]，A 毒素為腸毒素，可導(dǎo)致腸壁出血壞死，液體蓄積；B 毒素為細(xì)胞毒素，可直接損傷腸壁細(xì)胞，嚴(yán)重的可以造成偽膜性腸炎。在一些CD 產(chǎn)毒株中還檢測(cè)到了二元毒素（binary toxin），它有更強(qiáng)的致病性，可以導(dǎo)致更高的死亡率[6]。

該病患系老年女性，因骨折外傷入院，骨折數(shù)天后開始反復(fù)間斷出現(xiàn)腹瀉癥狀，血常規(guī)、生化等檢驗(yàn)指標(biāo)示血紅蛋白、白蛋白較低，提示患者輕度貧血，營(yíng)養(yǎng)體質(zhì)較差，同時(shí)有外傷、反復(fù)使用三代頭孢、氨基糖苷類抗生素、使用PPI 制劑等多項(xiàng)CDI 危險(xiǎn)因素，尤其是外科全麻術(shù)后，致使患者出現(xiàn)腹瀉加重，體溫高達(dá)39℃，伴有腹痛等中重度結(jié)腸炎癥狀，結(jié)合CD 毒素基因回顧分析，該患者感染的CD 能產(chǎn)生A、B 兩種毒素，破壞腸壁細(xì)胞。當(dāng)患者病情危重，轉(zhuǎn)入ICU，而研究表明ICU 患者由于病情比較危重、基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多，部分患者需聯(lián)合應(yīng)用抗生素以及有可能長(zhǎng)期住院，更有可能增加CDI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至暴發(fā)流行，這對(duì)ICU 患者來說可能是致命的[7]。該病患尤其在使用超廣譜抗生素亞胺培南治療10 d后，對(duì)比抗生素使用前，腸鏡出現(xiàn)結(jié)腸大量白色偽膜，腸黏膜糜爛的典型PMC 特征變化，故考慮為長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物所致，可能藥物為頭孢哌酮和亞胺培南。根據(jù)指南推薦[8]，該患者屬于CD 重度感染，使用甲硝唑片500 mg TID 聯(lián)合萬古霉素125 mg QID 口服治療10 d 后復(fù)查糞便常規(guī)無明顯異常。

目前CDI 的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法較多，尚無一個(gè)敏感性和特異性均較高的方法或策略組合[9]，可以使用CD 鑒定培養(yǎng)基對(duì)患者的糞便直接進(jìn)行厭氧培養(yǎng)、細(xì)胞毒性中和實(shí)驗(yàn)、GDH 抗原+酶免疫測(cè)定（EIAs）毒素A/B 聯(lián)合檢測(cè)[10]，但這些檢測(cè)方法大多耗時(shí)過長(zhǎng)，不利于指導(dǎo)臨床診治。本病例通過對(duì)CD 16S rRNA 測(cè)序鑒定的方法及PCR 法檢測(cè)CD 特異性管家基因Tpi 聯(lián)合編碼CD 細(xì)胞壁上GDH 基因檢測(cè)CD 菌株，以及是否具有A、B 毒素基因和對(duì)二元毒素基因的確認(rèn)，這使得對(duì)CD 菌株檢出更為迅速，并對(duì)其毒力進(jìn)行評(píng)判，這對(duì)指導(dǎo)臨床治療十分重要。但此案例僅是單個(gè)病例的總結(jié)，需要后續(xù)對(duì)更多的CD 培養(yǎng)陽(yáng)性糞便標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究?？傊R床上當(dāng)存在長(zhǎng)期使用抗生素等CDI 危險(xiǎn)因素，又出現(xiàn)間斷腹瀉遷延不愈時(shí)，應(yīng)積極完善CD 相關(guān)檢驗(yàn)、檢查，查找病原菌，而核酸水平快速PCR方法檢測(cè)病原菌是一種理想的方法，并及時(shí)地應(yīng)用萬古霉素及甲硝唑等針對(duì)性抗菌藥物。