張 瑩，葛 琴，楊皓珺

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200065

頭頸部腫瘤包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。其中舌根部癌、扁桃體癌和鼻咽癌對放射療法相對敏感。腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，如何做好放療期間的皮膚護理，保證放療區(qū)域的皮膚完整，確保放療計劃順利的進行，是目前臨床醫(yī)護工作面臨的重要課題［1-2］。本文從頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷現(xiàn)狀、放射性皮膚損傷的分級及護理干預(yù)措施三個方面介紹了頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷護理研究進展。

1 頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷現(xiàn)狀

頭頸部惡性腫瘤是全球范圍內(nèi)第6種最常見的腫瘤，全球每年新增病例64萬例，35萬例死亡。根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新增頭頸癌患者達(dá)到了14.2萬，死亡人數(shù)將近7.5萬，并呈穩(wěn)定上漲趨勢。放射治療雖然可以殺死腫瘤細(xì)胞、抑制疾病發(fā)展、延長生存期，但易引發(fā)放射性皮膚反應(yīng)，常常影響著患者的生活質(zhì)量。放射性皮膚損傷（Radiation-induced skin injury）是指身體皮膚或局部受到一定劑量的某種射線照射后所產(chǎn)生的一系列生物效應(yīng)，包括人體皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼和器官的損傷，是腫瘤患者放射治療常見且較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)90%，也是一類易被忽視的急慢性創(chuàng)面，輕者皮膚疼痛、紅斑、脫皮，重者可出現(xiàn)水泡、出血，甚至是經(jīng)久不愈的潰瘍，可引起局部或全身感染，如不及時給予護理干預(yù)，會直接影響放療的進程。

2 放射性皮膚損傷的分級

根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標(biāo)準(zhǔn)，目前放射性皮膚損傷按照損傷程度分為5 級。0 級：皮膚基本無變化；Ⅰ級：皮膚輕度紅斑，出現(xiàn)干性脫皮，毛發(fā)易脫落，汗出量減少；Ⅱ級：皮膚有觸痛感，出現(xiàn)明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級：出現(xiàn)除皮膚皺褶處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、組織壞死。級別的高低與患者放射性皮膚損傷的程度呈正相關(guān)，級別越高越難治愈［3］。

3 護理干預(yù)措施

3.1 心理護理

患者對于身患腫瘤畏懼以及放射治療本身存在著的不良反應(yīng)，如疲乏、惡心、嘔吐等，皮膚損傷難以愈合而導(dǎo)致影響患者整體美觀，局部疼痛等情況都會加重原有焦慮、抑郁甚至絕望等負(fù)面心理，引起生活質(zhì)量進一步下降，降低患者對積極治療的心態(tài)和依從性，影響整體治療效果［4］。護士不僅要從言語上給予患者鼓勵，做好疾病及放療相關(guān)知識的健康教育，消除患者焦慮，鼓勵患者表達(dá)心理需求，及時給予滿足。同時也要做好家屬的安撫、解釋工作，鼓勵家屬多陪伴患者以幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解治療中帶來的不良心理，消除患者對疾病和治療的恐懼感和緊張感，從而以積極的心理狀態(tài)面對疾病和治療。

3.2 放療期間皮膚損傷干預(yù)措施

3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護理

（1）放療前：患者應(yīng)選擇寬松、柔軟全棉衣物，保持照射區(qū)清潔、干燥，注意保留照射區(qū)標(biāo)記。臨床上也會預(yù)防性地使用外用藥膏等防治放射性皮膚損傷［5-6］。

（2）放療期間：對于照射部分的皮膚，囑患者用軟毛巾沾溫水輕沾洗，禁止暴曬和熱水浸浴，禁止使用肥皂水擦洗，防止冷熱刺激。

（3）放療后：對于放療后皮膚有破損且有較多滲出液的患者，要充分暴露其皮損處的皮膚，保持干燥，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染［7］。

3.2.2 評定為Ⅱ～Ⅳ級的急性放射性皮膚損傷的創(chuàng)面處理

（1）換藥前需進行患者局部和全身情況的評估，排除其他疾病對于傷口影響，如糖尿病。

（2）每天換藥1次，換藥時先使用生理鹽水紗布創(chuàng)面，濕敷10 min，以軟化焦痂、減輕疼痛。傷口局部使用生理鹽水棉球擦洗，結(jié)合清創(chuàng)，以清除傷口表面的結(jié)痂及壞死的組織，直至暴露傷口基底。但要避免快速暴力清創(chuàng)導(dǎo)致大量出血［8］。

（3）選擇合適的敷料，有研究顯示，濕性環(huán)境下創(chuàng)面愈合速度比干性環(huán)境快近1 倍，濕性愈合敷料能維持傷口微環(huán)境的低氧狀態(tài)，加速血管形成，促使纖維細(xì)胞生長。并且濕性環(huán)境還可避免創(chuàng)面滲液的過度蒸發(fā)而形成干痂，避免換藥時干痂粘連傷口造成二次損傷，從而減輕患者疼痛［9］。徹底清潔創(chuàng)面后，在傷口表面均勻涂抹一層1 mm 水凝膠敷料，范圍需超過皮損邊沿2 cm，再根據(jù)傷口大小選擇外層超薄泡沫敷料，使傷口形成相對封閉的環(huán)境，有效隔離外界細(xì)菌，防止創(chuàng)面感染。

3.2.3 疼痛的護理

疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO 推薦的主訴疼痛程度分級法（VRS）將疼痛分為4級。0級：無疼痛；1級：輕度疼痛，可以耐受，生活正常，睡眠無干擾；2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服用鎮(zhèn)痛藥物；3級：嚴(yán)重疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位，需用鎮(zhèn)痛劑［10］。

疼痛的干預(yù)措施及時聽取患者主訴，評估患者疼痛程度并根據(jù)患者疼痛程度給予相應(yīng)治療。疼痛較輕的患者教會患者使用放松技術(shù)，如看電視和聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，疼痛較重的患者需要根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物［11］。按照醫(yī)囑正確使用止痛藥，注意患者使用止痛藥后的效果及不良反應(yīng)，及時采取必要的治療及護理措施。治療期間應(yīng)加強巡視，主動詢問患者的疼痛程度，加強護患關(guān)系，得到患者及家屬的理解和配合，并及時調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。在日常護理過程中，也需要時刻注意避免加重患者的疼痛，如清潔創(chuàng)面和換藥時動作應(yīng)該輕柔，避免在換藥中出現(xiàn)牽拉等情況。

3.2.4 口腔護理

護士每天做好患者口腔黏膜的評估工作，觀察患者咽部有無紅腫、潰瘍以及張口困難程度，口腔護理3～4次/d。（1）研究顯示，使用0.9%氯化鈉溶液20 mL+注射用重組人白介素-11 1.5 mg 氧氣霧化吸入，可增加口腔黏膜組織含氧量，濕潤口腔［12］；（2）根據(jù)醫(yī)囑給予利多卡因5 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL 混合含漱止痛，30 mL/次，每天3～4 次；（3）針對口腔內(nèi)膿性分泌物，可用棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液徹底清除；（4）可使用5%碳酸氫鈉1：1 稀釋液30 mL 含漱15 min，預(yù)防真菌感染；（5）研究顯示［13］，外噴康合素（外用重組人表皮生長因子），可以加快口腔內(nèi)潰瘍的愈合。

3.2.5 營養(yǎng)支持

放射治療后損傷患者口咽部黏膜及食管黏膜，會影響其正常進食，從而可導(dǎo)致營養(yǎng)不良［14］。調(diào)查顯示，約36%的頭頸部腫瘤患者在接受放療前已有營養(yǎng)不良的癥狀，且隨著放射治療的進行，營養(yǎng)不良發(fā)生率逐步增高［15］。這與血紅蛋白水平降低時，導(dǎo)致提供皮膚生理的氧氣、養(yǎng)分不足，影響組織的修復(fù)及愈合有關(guān)［16］。腫瘤患者若在接受放療治療中發(fā)生營養(yǎng)不良，會直接影響到皮膚損傷的修復(fù)，降低放療耐受性和生活質(zhì)量，從而延長治療時間，提高患者費用。

使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS 2002 量表）評估患者營養(yǎng)狀況，按照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會制定的（2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會重癥營養(yǎng)治療指南（摘譯）標(biāo)準(zhǔn)［17］，在患者接受放射治療過程中，每周需記錄其體質(zhì)量，并根據(jù)條件給予腸外營養(yǎng)支持，條件為：（1）若放療前BMI<18.5 kg/m2，或前3個月、1～2個月時，BMI 降低>15%、>5%；（2）放療中BMI降低；（3）經(jīng)口攝人食物量降低程度>60%，此外，發(fā)生吞咽困難和Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎者，拒絕接受鼻飼管者，則給予腸外營養(yǎng)干預(yù)。

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：放療期間應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食?？谇粷儑?yán)重者或張口受限制的患者，可給予能全力每日多次口服或鼻飼。（2）腸外營養(yǎng)干預(yù)：可給予11%脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液靜滴，根據(jù)患者體質(zhì)量和營養(yǎng)狀況確定營養(yǎng)用量，輕度代謝應(yīng)激或一般營養(yǎng)狀況者，氮需量一般為0.10～0.15 g/kg，中重度代謝應(yīng)激和營養(yǎng)狀況者，氮需量為0.15～0.30 g/kg，脂肪與葡萄糖推薦量為根據(jù)體質(zhì)量每日為1.0～2.0 g/kg、2.0～6.0 g/kg，靜脈滴注［18］。

4 小結(jié)

放射治療雖然可以殺死腫瘤細(xì)胞、抑制疾病發(fā)展、延長生存期，但放射治療同時可引起不同級別的放射性皮膚損傷，均會給患者帶來不適及困擾，繼而影響患者的日常生活。I 級、Ⅱ級放射性皮膚損傷雖不影響患者正常放射療法進程，但放射部位所出現(xiàn)的干性脫皮、紅斑、水腫、疼痛隨著放射療法的進行，皮膚損傷會有加重的可能性；Ⅲ級、Ⅳ級放射性皮膚損傷會引發(fā)局部或全身的感染，影響放療進程。目前尚沒有沒有單一的干預(yù)措施可以直接降低放射性皮炎的發(fā)生率，因此，護理人員必須從多方面進行護理干預(yù)，采用對癥處理方法來減少或降低放射性皮炎的發(fā)生，保證放射治療照射區(qū)域皮膚的完整性，促使放射治療能夠順利進行就顯得尤其重要［19］。